閉合性腹部外傷合并小腸破裂診治體會

鄒健軍 彭俊隆

廣東省揭西縣人民醫(yī)院，廣東 揭西 515400

閉合性腹部損傷合并小腸破裂是由于腹部受到直接或間接暴力后引起的小腸損傷，是腹部創(chuàng)傷常見急癥之一。在閉合性腹部損傷中，小腸損傷比較常見，約占5%～15%［1］。臨床上閉合性腹部外傷的診斷不難，但容易誤診、漏診以致錯過了最佳治療時機(jī)，可造成不良后果。本研究回顧性分析了2007年3月至2011年5月我院收治的閉合性腹部外傷合并小腸破裂124例患者的臨床資料，總結(jié)體會，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月至2011年5月我院收治的閉合性腹部外傷合并小腸破裂患者124例，男性73例，女性51例。年齡8～63歲，平均37.5±5.2歲。致傷原因:交通事故傷43例 (34.7%)，墜落傷19例 (15.3%)，摔傷15例 (12.1%)，斗毆傷31例 (25.0%)，撞擊傷16例(12.9%)。傷后6h內(nèi)入院67例，6～24h入院39例，24h后入院18例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組124例中，訴有不同程度的腹痛124例，伴惡心、嘔吐120例，中毒性休克12例，失血性休克15例，有典型腹膜刺激征25例。體溫≥37.5℃37例。腹部超聲檢查52例，腹盆腔積液31例，陽性率59.6%。腹部X線檢查115例，檢查出膈下游離氣體62例，陽性率53.9%。腹腔穿刺92例，共穿刺98例次，陽性78例，陽性率84.7%。

1.3 治療方法 本組124例患者均行手術(shù)治療，對單純小腸破裂患者，行縫合修補(bǔ)術(shù)。對腸管嚴(yán)重?fù)p傷或伴有腸系膜挫傷患者，行腸部分切除吻合術(shù)，或者行腸修補(bǔ)術(shù)加腸部分切除吻合術(shù)。術(shù)中需要根據(jù)臟器損傷情況行相應(yīng)的處理。甲硝唑沖洗腹腔及切口，放置引流管，關(guān)腹。常規(guī)抗生素抗感染治療。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂部位:空腸63例，回腸59例，十二指腸2例。其中1處破裂74例，2處破裂43例，3處破裂8例。85例行單純修補(bǔ)術(shù)，23例性腸部分切除吻合術(shù)，16例性行腸修補(bǔ)術(shù)加腸部分切除吻合術(shù)。本組病例中死亡3例，原因?yàn)槭а孕菘酥露嗥鞴俟δ苷系K。術(shù)后發(fā)生切口感染7例，出血3例，相應(yīng)處理后治愈。

3 討論

3.1 診斷 閉合性腹部外傷致小腸破裂的臨床表現(xiàn)與受傷的性質(zhì)、傷后患者全身反應(yīng)有著密切關(guān)系。有些患者或因破裂腸管裂口小、腸粘膜外翻堵塞創(chuàng)口、大網(wǎng)膜覆蓋等原因可早期無明顯癥狀，腹膜刺激征亦不典型，而當(dāng)合并其他部位損傷如顱腦損傷或四肢骨折出現(xiàn)昏迷、意識不清時，腹部癥狀更易忽視，出現(xiàn)漏診。早期確診對閉合性腹部外傷致小腸破裂的預(yù)后至關(guān)重要，在臨床實(shí)踐中筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)可有助診斷:(1)入院詳細(xì)詢問患者或家屬外傷史，包括受傷性質(zhì)，作用部位，傷后患者當(dāng)時反應(yīng)及癥狀;(2)對患者進(jìn)行全面仔細(xì)的檢查，切勿遺漏腹部受傷痕跡、肝濁音界的變化、腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音異常變化等重要體征;(3)當(dāng)無法確診時可行診斷性腹腔穿刺，簡單、準(zhǔn)確、快捷，陽性率達(dá)90%以上［2］，本研究中穿刺陽性率為84.7%，與報(bào)道基本吻合，在臨床中并不能完全根據(jù)一次穿刺結(jié)果下診斷，有時需多次多部位穿刺;(4)當(dāng)出現(xiàn)氣腹、腹腔積液時，X線可有效輔助診斷［3］。對受傷后腹痛持續(xù)加重而B超檢查原因不明的盆腔積液需要警惕小腸破裂。

3.2 治療方法 小腸破裂引起患者病危征象的原因主要是大量失血或感染引起休克，一經(jīng)確診，及早手術(shù)治療，治療原則以簡單有效為主［4］。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，建立靜脈通道，及時補(bǔ)充有效血容量，維持患者體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡，常規(guī)抗生素抗感染治療。手術(shù)治療需要根據(jù)腸管受損程度選擇合適的修補(bǔ)方法，依據(jù)“破裂修補(bǔ)，橫斷吻合，壞死切除”的原則。手術(shù)過程中還要主要探查受傷區(qū)域周圍組織有無手術(shù)，以免遺漏造成嚴(yán)重后果。本組病例中單純修補(bǔ)85例，這對受傷面積小，創(chuàng)口少的患者適用。本研究中腸部分切除吻合術(shù)23例，而有16例行腸修補(bǔ)術(shù)加腸部分切除吻合術(shù)，均未出現(xiàn)吻合口瘺。筆者認(rèn)為出現(xiàn)以下情況者需行腸部分切除吻合術(shù)［5］:(1)腸管破裂口超過管周2/3，直接縫合致管腔狹窄阻塞;(2)腸管短距離有較多破裂口，無法單純縫合;(3)該部位腸管內(nèi)有大血腫;(4)合并腸系膜的損傷，該段腸管血運(yùn)受阻。本組病例中切口感染7例，出血3例，相應(yīng)處理后治愈。手術(shù)結(jié)束后有效地腹腔沖洗及術(shù)后引流是減少感染的重要步驟，也可減少體內(nèi)毒素的吸收及體內(nèi)器官的粘連。腸內(nèi)容物經(jīng)破裂口外溢引起腹腔感染，感染物累及切口是術(shù)后切口感染的主要原因，本組術(shù)中縫合腹膜后用0.25%甲硝唑浸洗切口，可有效預(yù)防術(shù)后感染，放置引流管，常規(guī)適用抗生素。對受傷時間較短、腹腔污染不重可不放引流管。本組中2例十二指腸損傷修補(bǔ)需加胃空腸造瘺，同時十二指腸減壓。

綜上所述，通過詳細(xì)的病史結(jié)合X線、B超、腹部穿刺等檢查結(jié)果，以及患者病情的變化可于早期診斷閉合性腹部外傷合并小腸破裂。早期診斷加及時手術(shù)、合適的術(shù)式、術(shù)后的抗感染治療、合理的管理將為閉合性腹部外傷合并小腸破裂患者帶來良好的預(yù)后。

［1］李春盛.臨床診療指南急診醫(yī)學(xué)分冊［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:462

［2］吳階平，裘法祖，主編．黃家駟外科學(xué)［M］．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1017．

［3］姚元章，鄧子龍，麻曉林等．閉合性腹部損傷的影像學(xué)診斷價(jià)值［J］．中國實(shí)用外科雜志，2004，24(7):421－423．

［4］李強(qiáng)，趙化榮，孫艷俠．腸破裂治療失誤的原因分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2002，2(2):223．

［5］章志堅(jiān)，丁如良，梁衛(wèi)東．腹部閉合性小腸破裂的診治分析［J］．外科理論與實(shí)踐，2003，8(1):75－76．