老年患者經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的可行性和安全性

王岳松 邵旭武 董學(xué)斌 王學(xué)忠 章 萍 (馬鞍山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 馬鞍山 243001)

老年患者經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的可行性和安全性

王岳松 邵旭武 董學(xué)斌 王學(xué)忠 章 萍 (馬鞍山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 馬鞍山 243001)

冠狀動(dòng)脈介入;橈動(dòng)脈

微創(chuàng)冠脈介入(PCI)治療是近年來心內(nèi)科的發(fā)展方向，尤其對(duì)于老年冠心病患者，因其常合并高血壓、動(dòng)脈硬化及周圍血管疾病如髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、附壁血栓形成等疾病，容易引起許多介入手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，所以更要求以最小的創(chuàng)傷獲得最大的血管重建收益。經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI由于其具有創(chuàng)傷小、局部出血和血管并發(fā)癥少，尤其是術(shù)后拔除鞘管時(shí)不需中斷肝素等抗凝藥物治療諸多優(yōu)點(diǎn)，更適合于老年冠心病尤其是急性心肌梗死(AMI)患者的介入治療〔1〕。擬評(píng)價(jià)老年患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月至2011年3月因急性冠脈綜合征在我院行治療的患者205例，分為老年組(年齡≥65歲)和對(duì)照組(年齡＜65歲)。入選標(biāo)準(zhǔn):橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，Allen試驗(yàn)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn):①Alien試驗(yàn)側(cè)支循環(huán)異常;②有上肢動(dòng)脈閉塞性疾病;③預(yù)計(jì)需要大號(hào)導(dǎo)管(≥8F);④雷諾病;⑤Buerger病;⑥橈動(dòng)脈為(CABG)和透析備用血管。老年組116例，男68例，女48例，平均年齡(78.12±8.34)歲，罪犯血管:左前降支(LAD)66例，左回旋支(LCX)24例，右冠狀動(dòng)脈(RCA)26例，急診PCI 9例;對(duì)照組89例，男52例，女37例，平均年齡(52.16±12.28)歲，罪犯血管:LAD 50例，LCX 20例，RCA 19例，急診PCI8例。兩組患者在性別、罪犯血管和急診PCI所占比例方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 橈動(dòng)脈穿刺方法 患者手臂自然平伸外展，置于臂托上，將腕部墊起以利于穿刺。常規(guī)選右橈骨莖突近端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處或稍上方為穿刺點(diǎn)，若尺動(dòng)脈搏動(dòng)較橈動(dòng)脈明顯可選擇尺動(dòng)脈穿刺。消毒區(qū)域?yàn)槭终浦林怅P(guān)節(jié)上1/3，同時(shí)消毒腹股溝部備用。常用Cordis公司的橈動(dòng)脈專用穿刺包，內(nèi)含21號(hào)穿刺針、25 cm 0.019英寸直導(dǎo)絲及11 cm 6F鞘管。穿刺前首先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。穿刺點(diǎn)一般在橈骨莖突近心端1 cm處，如果該部位橈動(dòng)脈迂曲，可再向近心端移1～2 cm。避開淺表靜脈，1%利多卡因1～2 ml局部麻醉，進(jìn)針方向與橈動(dòng)脈走行方向一致，角度為30°～60°，在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動(dòng)脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。送人導(dǎo)引鋼絲，撤除穿刺針，刀刃朝上，切開皮膚及皮下組織，沿鋼絲送入6F橈動(dòng)脈鞘管。隨后鞘內(nèi)注入肝素2 000 U，硝酸甘油200μg，以防橈動(dòng)脈痙攣。

1.3 介入手術(shù)方法 選用6F Judkins型造影導(dǎo)管造影，而后根據(jù)冠脈病變特點(diǎn)選用指引導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲及球囊支架等，按常規(guī)完成PCI手術(shù)，治療與癥狀相關(guān)的血管病變(“罪犯”血管)。術(shù)畢拔出鞘管，普通彈力止血帶加壓包扎，2 h逐漸減壓至普通包扎，6 h完全解開。

1.4 觀察指標(biāo) 介入治療前加做術(shù)側(cè)上肢動(dòng)脈造影對(duì)解剖變異(血管迂曲)進(jìn)行評(píng)估;術(shù)中專人記錄兩組橈動(dòng)脈穿刺成功率，經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)成功率，橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間(自穿刺部位麻醉至置入動(dòng)脈鞘管的時(shí)間)和手術(shù)時(shí)間(自進(jìn)入導(dǎo)管室至手術(shù)完成的時(shí)間)，上肢動(dòng)脈變異發(fā)生率，穿刺點(diǎn)處并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 上肢動(dòng)脈造影結(jié)果 老年組分別有38.8%(45/116)和15.7%(16/116)的患者發(fā)生橈動(dòng)脈和頭臂干動(dòng)脈迂曲，而對(duì)照組分別只有15.7%(14/89)和6.7%(6/89)，老年組上肢動(dòng)脈變異發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.2 橈動(dòng)脈穿刺和手術(shù)成功率 老年組和對(duì)照組橈動(dòng)脈穿刺成功率分別為96.6%(112/116)和97.8%(87/89);經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療成功率老年組和對(duì)照組分別為94.8%(110/116)和95.5%(85/89)，橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間老年組分別為(2.8±1.6)min和(59±26)min，對(duì)照組分別為(2.6±1.5)min和(57±18)min。組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 并發(fā)癥 老年組和對(duì)照組分別有4例(3.4%)和2例(2.2%)發(fā)生出血(P＞0.05)，兩組均未發(fā)生術(shù)側(cè)上肢嚴(yán)重缺血。隨訪1個(gè)月，老年組有3例(2.6%)和對(duì)照組有1例(1.1%)發(fā)生無癥狀橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，組間差異不顯著(P＞0.05)。

3 討論

自 1992 年荷蘭 Kiemeneij等〔2，3〕嘗試經(jīng)橈動(dòng)脈行 PCI以來，經(jīng)過10多年的臨床實(shí)踐，其優(yōu)越性已被更多的介入醫(yī)師所認(rèn)識(shí)并被患者所接受。經(jīng)橈動(dòng)脈PCI治療具有以下優(yōu)點(diǎn):①位置表淺，易于壓迫止血，②周圍無重要的血管和神經(jīng)，顯著減少出血并發(fā)癥和血管神經(jīng)的損傷，術(shù)后穿刺局部并發(fā)癥如出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等發(fā)生率低;③手掌為雙重供血，不易引起手部缺血;④止血方便，不影響抗凝藥物的使用;⑤術(shù)后活動(dòng)不受限制，患者易于接受;⑥減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用;⑦術(shù)后護(hù)理減輕，方便醫(yī)護(hù)人員;⑧拓寬了適應(yīng)證，尤其對(duì)于雙側(cè)股動(dòng)脈閉塞的患者，可用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑作為替代途徑，為這部分患者贏得介入診治的機(jī)會(huì)。但與股動(dòng)脈路徑相比，橈動(dòng)脈相對(duì)較細(xì)，容易發(fā)生痙攣，穿刺不易成功，并有可能造成插管困難，尤其是老年患者，上肢血管扭曲、鈣化較多，穿刺和插管難度加大。本組資料表明，只要掌握好操作技巧，橈動(dòng)脈仍然可以作為老年患者冠心病介入治療的首選路徑。

橈動(dòng)脈穿刺是介入治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于常規(guī)穿刺點(diǎn)處橈動(dòng)脈扭曲的老年患者，穿刺點(diǎn)應(yīng)向近心端上移，至血管走行較直處開始進(jìn)針，穿刺針應(yīng)與血管平行，進(jìn)針角度不能太大，與皮膚呈30°左右為宜，送入導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作要輕柔，感覺血管發(fā)生痙攣時(shí)(回撤導(dǎo)絲有阻力)，在使用硝酸甘油不能改善的情況下，可靜脈推注嗎啡以緩解痙攣。導(dǎo)絲前送過程中遇到阻力，可能系血管遠(yuǎn)端扭曲所致，在證實(shí)導(dǎo)絲確實(shí)走行在血管真腔的情況下(回抽血液順暢)，估計(jì)導(dǎo)絲進(jìn)入血管的深度已超過內(nèi)鞘管遠(yuǎn)端裸露外鞘管的長(zhǎng)度時(shí)，可拔出穿刺針，送入血管鞘，但深度不能超過導(dǎo)絲留置血管內(nèi)的長(zhǎng)度，拔出內(nèi)鞘管，進(jìn)行血管造影，觀察血管遠(yuǎn)端走行情況，送入并操縱泥鰍導(dǎo)絲通過扭曲血管，待造影導(dǎo)管沿泥鰍導(dǎo)絲通過扭曲血管后，將外鞘管置入到位。使用這種方法能顯著提高橈動(dòng)脈穿刺和手術(shù)成功率。

老年患者，尤其是合并高血壓的老年患者，由于頭臂干扭曲，導(dǎo)絲很難通過頭臂干進(jìn)入升主動(dòng)脈，此時(shí)囑患者做深吸氣動(dòng)作，有助于提高手術(shù)成功率。指引導(dǎo)管的選擇也是決定老年患者介入治療成功的另一關(guān)鍵因素。由于上肢血管的扭曲，指引導(dǎo)管操作困難不易到位，而且支撐力差。進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，可根據(jù)左主干長(zhǎng)度和開口情況，首選Amplaze、XB或EBU等造影導(dǎo)管，對(duì)于右冠狀動(dòng)脈，首選Judkins指引導(dǎo)管即可完成大部分介入治療。對(duì)于橈動(dòng)脈細(xì)小或身材矮小易發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣的老年女性患者，使用4Fr子母導(dǎo)管可顯著提高成功率，降低并發(fā)癥〔4，5〕。

1 Kim JY，Yoon J，Jung HS，etal.Feasibility of the radial artery as a vascular access route in performing primary percutaneous coronary intervention〔J〕.Yonsei Med J，2005;46(4):503-10.

2 Kiemeneij F.Pcrcutaneous radial artery approach for coronary stent implantation〔J〕.Cathet cardi0vasc Diagn，1993;30(3):173-93.

3 Kiemeneij F，Laal-man GJ.Percutaneous transradial artery approach for coronary Palmaz-Schatz stent implantation〔J〕.Am Heart J，1994;128:167-74.

4 Dahm JB，Wolpers HG，Becker J，et al.Transradial access in percutaneous coronary interventions:technique and procedure〔J〕.Herz，2010;35(7):482-7.

5 Hiwatashi A，IwabuchiM，YokoiH，etal.PCIusing a4-Fr“child”guide catheter in a“mother”guide catheter:Kyushu KIWAMI?ST registry〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2010;76(7):919-23.

R541.4

A

1005-9202(2012)16-3569-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.118

馬鞍山市科技計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(No.2011-03-08)

王岳松(1965-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事心血管臨床與心臟介入研究。

〔2011-05-16收稿 2011-10-19修回〕

(編輯 張 慧)