臨床藥師對1例合并機會性感染艾滋病患者的藥學監(jiān)護Δ

陸衛(wèi)英，吳 梅，謝本樹，覃雄之

（1.廣西龍?zhí)夺t(yī)院藥劑科，廣西柳州545005；2.桂林醫(yī)學院藥學院，廣西桂林 541004）

臨床藥師對1例合并機會性感染艾滋病患者的藥學監(jiān)護Δ

陸衛(wèi)英1＊，吳 梅2，謝本樹1#，覃雄之1

（1.廣西龍?zhí)夺t(yī)院藥劑科，廣西柳州545005；2.桂林醫(yī)學院藥學院，廣西桂林 541004）

目的：通過臨床藥師對合并機會性感染艾滋病患者實施藥學監(jiān)護的過程，探討藥師在臨床治療中發(fā)揮的作用。方法：針對具體病例，協(xié)助醫(yī)師為患者制訂有效的治療方案；為患者建立藥歷，針對患者在用藥期間所出現(xiàn)的藥品不良反應而提出合理的藥學監(jiān)護措施及健康教育計劃。結(jié)果：臨床藥師為患者實施藥學監(jiān)護可提高藥物治療水平，提高患者用藥的安全性及有效性，改善其生活質(zhì)量。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療實踐，有利于提高臨床藥物治療水平，使用藥更加規(guī)范化。

臨床藥師；機會性感染；艾滋?。凰帉W監(jiān)護

艾滋病的中文全稱為獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）引起的一種慢性傳染病。HIV侵入人體后，特異性地破壞CD4+T淋巴細胞，造成機體細胞免疫功能嚴重受損。一些侵襲力較低、致病力較弱的病原體，在人體免疫功能正常時不能致病；但當人體免疫功能降低時，則為這類微生物創(chuàng)造了感染條件，導致病原體乘機侵襲人體致病，這種感染稱為機會性感染。引起AIDS機會性感染的病原多達幾十種，而且常多種病原混合感染，是導致AIDS患者死亡的首要原因[1]。臨床藥師運用自身的專業(yè)優(yōu)勢，積極參與藥物治療方案的制訂，針對患者在用藥期間所出現(xiàn)的藥品不良反應而提出合理的藥學監(jiān)護措施及健康教育計劃，有助于患者病癥的治療和控制。

1 病例摘要

患者，男性，71歲，身高175 cm，體重61 kg?；颊哂?010年4月16日在我院住院治療，被確診為：AIDS；肺部感染；口腔真菌感染；前列腺增生癥；高血壓2級（高危組）；膽囊結(jié)石。入院后給予抗炎、抗真菌、控制血壓等治療，好轉(zhuǎn)后出院。出院后一直予復方利血平聯(lián)合銀杏片降壓治療，血壓控制好。2011年5月18日因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽喉腫痛，于5月25日第4次住院治療。

體格檢查：體溫37.2℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓130/70 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），體重61 kg。發(fā)育中等，營養(yǎng)差，消瘦，慢性消耗性面容，全身多處皮膚黏膜可見散在皮疹，見有抓痕，有不同程度脫屑。口腔黏膜可見少許覆蓋白斑，可拭去；雙肺叩診清音，呼吸音濁，可聞及濕性音。

入院診斷：AIDS；口腔真菌感染；肺部感染；高血壓2級（正常血壓組）。

治療過程：入院后完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、生化、血馬爾尼菲青霉菌培養(yǎng)、痰找TBC、CD4+細胞、胸部CT等各項檢查。根據(jù)病情變化給予左氧氟沙星、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿奇霉素抗感染；口服麻杏止咳糖漿及氨溴索霧化祛痰鎮(zhèn)咳；入院后15 d痰液常規(guī)涂片檢查示耶氏孢子菌（PC）（+），給予復方磺胺甲唑聯(lián)合潑尼松治療耶氏孢子菌肺炎（PCP）；氟康唑、氟胞嘧啶抗真菌，碳酸氫鈉注射液漱口預防口腔真菌感染；監(jiān)測電解質(zhì)，適當給予調(diào)節(jié)；患者在住院期間出現(xiàn)白細胞減少癥，給予鯊肝醇、利可君、維生素B4、重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子糾正白細胞減少；特殊疾病護理。經(jīng)過37 d的對癥治療，患者一般情況良好，咳嗽、咳痰等癥狀緩解，體溫正常，肺部音消失，血尿常規(guī)、肝腎功能正常，肺部病灶有所吸收，給予帶藥出院。

2 建立藥歷及治療過程中的藥學監(jiān)護

藥歷是與病歷并行的有關病程用藥的記錄，是反映患者治療過程中藥物治療全部信息的文件。藥歷可使藥師全面了解患者的基本狀況、心理狀態(tài)、病程變化，以及醫(yī)師的用藥思路，是醫(yī)師與藥師相互交流的媒介，是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學服務的必備資料[2]。該患者為AIDS且伴有多種并發(fā)癥，使用多種藥物治療，藥師監(jiān)護的重點是各種藥物間的相互作用，并關注藥物引起的各種不良反應，對患者進行健康用藥教育，提高藥物治療水平。

2.1 藥歷分析

2.1.1 抗菌藥的選用?；颊呖赛S膿痰，每日量40 mL，咳嗽且伴有咽喉腫痛，說明是細菌感染，有應用抗生素的指征。AIDS常見的感染病原菌為革蘭陽性（G+）球菌和革蘭陰性（G－）桿菌，如葡萄球菌屬、鏈球菌屬、克雷伯菌屬、埃希菌屬和假單胞菌屬[3]。入院經(jīng)驗性給予左氧氟沙星聯(lián)合阿莫西林/舒巴坦抗感染。前者為喹諾酮類抗菌藥，抗菌譜廣，對大多數(shù)腸桿菌G－、部分G+有抗菌活性；后者為半合成的廣譜青霉素，對G+菌和G－菌都有較強的抗菌作用；兩者聯(lián)用可覆蓋常見致病菌。8 d后患者痰培養(yǎng)出大腸埃希菌，對青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南均耐藥，對哌拉西林/他唑巴坦及亞胺培南/西司他丁敏感。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果停用左氧氟沙星及阿莫西林/舒巴坦，更換哌拉西林/他唑巴坦抗感染。用藥10 d后患者仍咳膿痰，復查血常規(guī)示白細胞（WBC）13.9×109·L－1，中性粒細胞百分比（N%）90.3%，感染控制不佳。藥師建議：更換阿奇霉素+頭孢哌酮/舒巴坦繼續(xù)抗感染。由于大腸埃希菌易在表面形成生物被膜，常規(guī)劑量的抗生素治療無效，常常導致感染遷延不愈和反復急性發(fā)作。阿奇霉素是可穿透生物膜的強有力抗生素，能增強頭孢哌酮/舒巴坦對生物膜的滲透性，增強其殺滅生物被膜內(nèi)細菌和清除生物被膜的作用[4]，兩者聯(lián)合使用能增強殺菌作用、降低耐藥性，具有協(xié)同作用。頭孢哌酮含甲基四唑基團，與體內(nèi)維生素K作用，使維生素K消耗增加；并且還可直接干擾肝臟對維生素K的利用，從而干擾凝血功能。在用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）的變化，并配合使用維生素K1預防凝血功能障礙。醫(yī)師接受，5 d后血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.2×109·L－1，N%80.2%。

患者入院15 d后痰液涂片示耶氏孢子菌（PC）（+），給予復方磺胺甲唑+激素潑尼松聯(lián)合抗PCP治療。PCP在臨床上的主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、咳嗽、進行性呼吸困難伴有明顯的低氧血癥。根據(jù)《艾滋病診療指南》[5]，PCP治療首選復方磺胺甲唑，對癥治療為臥床休息、給予吸氧、改善通氣功能、注意水和電解質(zhì)平衡。復方磺胺甲唑作用機制為甲氧芐啶（TMP）和磺胺甲唑（SMZ）分別作用于二氫葉酸還原酶和合成酶，雙重阻斷葉酸合成，干擾蛋白質(zhì)合成，從而起到殺滅病原體作用，是PCP防治的一線藥物。研究[6]表明，糖皮質(zhì)激素的應用可減少藥物性皮疹的發(fā)生，改善低氧血癥，減少肺纖維化，減少機械通氣的需要，降低死亡率。由于糖皮質(zhì)激素可妨礙組織的修復、延緩組織愈合，還可使胃酸和胃蛋白酶分泌增多并減少胃液的分泌，降低胃黏膜的抵抗力，誘發(fā)或加重消化道潰瘍。為防止這一反應，藥師提醒醫(yī)師要加用抑酸藥奧美拉唑。奧美拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，能選擇性地抑制胃壁H+-K+-ATP酶（質(zhì)子泵），從而阻斷胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)，對基礎胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很強的抑制作用。

2.1.2 抗真菌藥的選用?；颊呖谇火つた梢娚僭S覆蓋白斑，可拭去，為口腔念珠菌病，給予氟康唑抗真菌治療。念珠菌的生長環(huán)境為酸性，以5%碳酸氫鈉注射液含漱，制造了口腔的堿性環(huán)境，一方面可殺滅真菌，另一方面可抑制真菌生長及口腔清潔。5 d后，抗真菌效果不明顯，口腔仍然覆蓋有白斑。查文獻知，氟康唑與氟胞嘧啶聯(lián)合用藥時可顯著減少各藥物最小抑菌濃度（MIC）值的幾何均數(shù)，對白念珠菌表現(xiàn)為協(xié)同作用，聯(lián)合用藥比單一用藥的體外抗白念珠菌的活性高[7]。醫(yī)師聯(lián)用氟胞嘧啶片抗真菌治療。

2.1.3 祛痰鎮(zhèn)咳藥的選用?；颊呷朐簳r咳嗽、咳痰，醫(yī)師給予麻杏止咳糖漿、噴托維林進行祛痰鎮(zhèn)咳。藥師建議不使用鎮(zhèn)咳藥噴托維林，因患者有黃膿痰且不易咳出，依據(jù)鎮(zhèn)咳祛痰藥應用的一般原則，不宜應用鎮(zhèn)咳藥，尤其是中樞性的鎮(zhèn)咳藥。因其可使呼吸中樞受到抑制而阻斷咳嗽反射，導致痰液滯留于氣道，既影響呼吸又易繼發(fā)感染[4]?？山o予患者黏液溶解劑氨溴索，以促進痰液黏度降低、痰液變薄、易于咳出，一旦痰液排出，咳嗽自然而止。

2.1.4 升白細胞藥選用。骨髓抑制作用以磺胺類為主，患者還聯(lián)合使用了其他骨髓抑制藥如頭孢哌酮、阿奇霉素，強化了造血系統(tǒng)不良反應。AIDS患者一般消瘦、免疫力差，使用此類骨髓抑制藥之前宜給予營養(yǎng)支持，提高骨髓儲備功能；發(fā)生骨髓抑制后可給予促髓細胞生長因子、促紅細胞生長因子和促血小板生成藥等治療[8]。通過實驗室檢查血常規(guī)，示患者WBC 2.7×109·L－1明顯低于正常值，給予鯊肝醇、利可君、維生素B4、重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子升高白細胞數(shù)量，增強機體免疫功能。

2.2 用藥期間的藥學監(jiān)護

藥師指導患者合理用藥可減輕藥物產(chǎn)生不良反應的幾率及提高藥物療效。如頭孢哌酮/舒巴坦可影響乙醇代謝，抑制乙醛去氫酶的活性，使血中乙酰醛積聚，出現(xiàn)雙硫侖樣反應。藥師應告知患者在服藥期間及停藥5 d內(nèi)禁止飲酒及禁用含有乙醇成分的藥物或食物。復方磺胺甲唑為磺胺類藥物，從腎臟排泄，易發(fā)生結(jié)晶尿、血尿、管型尿，特別是在酸性環(huán)境下。而磺胺藥又是時間依賴性抗菌藥物，所以在應用復方磺胺甲唑時需要非常謹慎。要加強尿液的堿化和水化力度，告知患者服用此藥期間可同時服用碳酸氫鈉片并飲大量的水[9]，以增加尿量、降低尿液中藥物的濃度；同時服用B族維生素和甲酰四氫葉酸預防復方磺胺甲唑?qū)е碌木S生素K、維生素B、葉酸缺乏。在服藥治療期間要密切監(jiān)測腎功能和血常規(guī)。在抗PCP治療過程中需要聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素潑尼松片。由于促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午8－10時為分泌高潮，隨后逐漸下降，午夜12時為低潮。臨床用藥時應遵循內(nèi)源性分泌節(jié)律進行，告知患者應在上午8－10時服用潑尼松片，這樣對垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制性影響小。

3 出院帶藥及健康教育

經(jīng)過一系列的治療，患者各種病癥得到改善，給予患者一線抗病毒方案D4T+3TC+EFV帶藥出院繼續(xù)進行治療?；颊哂捎跈C體免疫功能低下，加上抗菌藥、抗病毒藥的使用，極易造成口腔真菌感染，可經(jīng)常使用碳酸氫鈉液含漱，保持口腔清潔，預防口腔真菌感染。長期使用抗病毒藥可能會引起各種不良反應，告知患者應注意自己的身體狀況，盡量避免藥品不良反應，一旦發(fā)生不良反應須及時到醫(yī)院詢問醫(yī)師或藥師以便對癥處理，并定期到醫(yī)院檢查肝腎功能。為了預防血壓發(fā)生異常，患者可經(jīng)常監(jiān)測血壓，保持血壓正常；加強體育鍛煉，補充營養(yǎng)，保持樂觀的情緒和良好的心態(tài)，減輕對疾病的過于關注。

4 體會

通過針對1例老年AIDS伴肺部感染、PCP感染和口腔真菌感染的整個治療過程給予的藥學監(jiān)護，說明藥師參與臨床治療，能及時發(fā)現(xiàn)治療過程中出現(xiàn)的藥物相互作用、藥品不良反應等問題并給臨床醫(yī)師提出解決建議。為患者實施藥學服務，可促進藥物的合理使用，為藥物在臨床上的具體使用和發(fā)揮安全、有效的治療作用提供有力保障。AIDS是一個特殊的群體，人們往往把他們認為是不良人群，致使其產(chǎn)生孤獨、厭世、絕望等心理狀態(tài)。作為藥師更應注重醫(yī)患溝通、心理治療，將人文關懷貫徹到整個藥學服務中，從而達到心理、精神、免疫三者之間的平衡，有利于患者免疫功能的重建；同時通過參與臨床，成為醫(yī)療團隊的一員，可使臨床藥師發(fā)揮自身的藥學知識優(yōu)勢，更好地為患者提供藥學服務。

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Pharmaceutical Care for an AIDSPatient with Opportunistic Infection by Clinical Pharmacists

LU Wei-ying，XIE Ben-shu，QIN Xiong-zhi
（Dept.of Pharmacy，Guangxi Longtan Hospital，Guangxi Liuzhou 545005，China）
WU Mei
（School of Pharmacy，Guilin Medical College，Guangxi Guilin 541004，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in clinical treatment through the implementation process of pharmaceutical care for AIDS patients with opportunistic infection.METHODS：Based on the specific case，clinical pharmacists assisted physicians to develop effective treatment programs，established medicine history of patients and put forward reasonable measures of pharmaceutical care and health education programs based on adverse drug reactions of patients during the treatment.RESULTS：Clinical pharmacists provided pharmaceutical care for patient to improve the level of drug treatment and safety and effectiveness of medication，and promoted the quality of life.CONCLUSION：Involvement of clinical pharmacists in therapeutic practice could improve the level of pharmacotherapy，and the use of drugs is more standardized.

Clinical pharmacists；Opportunistic infection；AIDS；Pharmaceutical care

R978.1；R969.3

B

1001-0408（2012）46-4403-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.32

2012-02-29

2012-04-19）