老年食管裂孔疝102例臨床特點

耿 慶 胡 浩 張本固 (武漢大學人民醫(yī)院胸外科，湖北 武漢 430060)

食管裂孔疝是食管腹段、食管胃連接部和部分胃組織通過食管膈肌裂孔進入胸腔形成的疝。多見于40歲以上的患者，隨著年齡增長其發(fā)病率逐漸增高〔1〕。隨著我國人口老齡化，老年食管裂孔疝患者逐漸增多;老年人常合并心肺及胃腸道等基礎疾病，既容易發(fā)生漏診、誤診，又增加了手術的風險。本研究總結(jié)老年食管裂孔疝患者病例特點，探討其診斷及治療。

1 臨床資料

1.1 對象 選擇1992年1月至2011年12月我科收治的老年食管裂孔疝患者102例。其中男66例，女36例，年齡60～86〔平均(70.8±13.7)〕歲。病程1個月～10年。合并基礎疾病70例(68.63%)，其中呼吸系統(tǒng)疾病25例，心血管疾病27例，糖尿病18例。6例患者合并食管下段癌或賁門癌。

1.2 臨床表現(xiàn) 常見的臨床癥狀為胸骨或劍突后燒灼痛、反酸及反胃、吞咽疼痛、吞咽困難及惡心、嘔吐、嘔血、黑便等。少數(shù)病人有胸悶、憋氣等癥狀。

1.3 診斷 患者術前均行胃鏡、上消化道造影及胸、上腹部CT檢查以明確診斷并了解腹腔內(nèi)容物疝入胸腔情況。其中Ⅰ型46例、Ⅱ型30例、Ⅲ型17例、Ⅳ型9例。上述患者經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療6～12個月以上，癥狀無緩解，選擇手術治療。6例合并賁門癌患者直接手術治療。

1.4 手術方式 早期術式為經(jīng)胸或經(jīng)腹食管裂孔疝修補術加胃底折疊術共70例;近年開展腹腔鏡手術26例，其中Nissen術式10例，Toupet術式16例。對較大的食管裂孔疝(缺損直徑＞3 cm)、膈肌腳張力差、年齡超過70歲的高齡患者36例采用巴德補片行疝修補術。

1.5 結(jié)果 無手術相關死亡。開放經(jīng)胸或經(jīng)腹手術病人(70例)術后出現(xiàn)肺部感染12例(12/70，17.14%)，肺不張2例，反酸5例(5/70，7.14%);腹腔鏡術后(26例)肺部感染2例(2/26，7.69%)，反酸2 例(2/26，7.69%)。腹腔鏡術后肺部感染發(fā)生率顯著低于開放手術組(P＜0.05)，反酸則無明顯差異(P＞0.05)。本組病例術后均無明顯吞咽不暢等并發(fā)癥。

2 討論

食管裂孔疝是一種較為常見的消化道疾病，屬于繼發(fā)性食管功能障礙，是反流性食管炎的主要病理解剖學基礎。隨年齡增長，食管裂孔周圍組織和膈肌食管膜彈力組織萎縮，食管裂孔增寬;膈食管膜及食管周圍韌帶松弛，其對食管下端及賁門的固定作用逐漸減弱，同時肥胖、長期慢性咳嗽或習慣性便秘等均可引起腹內(nèi)壓增高，與胸腔內(nèi)負壓壓力差增加導致食管裂孔疝〔1〕。

老年食管裂孔疝類似心絞痛樣胸痛、類似胸膜炎或氣胸樣胸悶等臨床表現(xiàn)常與伴隨的心、肺等臟器疾病相重疊，不易鑒別，容易誤診。疝入膈上的胃牽拉膈肌腳的肌束可引起劍突深部銳痛，并在同一平面向背部或肋緣放射，或疝入胸內(nèi)的腹腔臟器直接壓迫心臟，癥狀酷似心絞痛，容易誤診為冠心病。對可疑的患者，除了完善常規(guī)檢查和X線上消化道鋇餐外，還應常規(guī)行胃鏡檢查，不僅可發(fā)現(xiàn)X線鋇餐確診困難的輕度裂孔疝，還可以發(fā)現(xiàn)反流性食管炎等并發(fā)癥，并可排除食管癌、賁門癌等惡性疾病。

食管裂孔疝一般分為四型，對于診斷明確的Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型患者，因其容易出現(xiàn)出血、絞窄等并發(fā)癥，若無手術禁忌應盡早手術修復。Ⅰ型滑動型食管裂孔疝，伴有嚴重胃食管反流癥狀者，經(jīng)長期規(guī)則內(nèi)科治療無效(至少1年以上)可考慮手術治療。合并有食管或賁門惡性腫瘤、重度反流性食管炎等則應積極手術干預。

本組病例早期采用傳統(tǒng)的經(jīng)胸或經(jīng)腹開放手術。開胸手術創(chuàng)傷大，術后心血管及肺部并發(fā)癥發(fā)生較多，因此除巨大食管裂孔疝、短食管病例及病程較長、粘連嚴重者考慮經(jīng)胸手術外，盡量采用經(jīng)腹手術。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，腹腔鏡及胸腔鏡手術正逐步取代傳統(tǒng)的開腹、開胸手術。特別是腹腔鏡手術，可減輕術后患者疼痛，對心、肺功能影響較小，術后恢復較快，可明顯降低高齡患者術后并發(fā)癥率、縮短住院時間。腹腔鏡食管裂孔疝修補術使一般情況較差的老年食管裂孔疝患者手術成為可能。Nissen全胃底折疊術具有良好的抗反流效果，但如果胃底包繞食管下端過緊，容易造成術后食管蠕動困難，可能出現(xiàn)腹脹、吞咽不暢等并發(fā)癥。Toupet術式胃底包繞食管左、后、右3面，因而術后吞咽困難及腹脹等發(fā)生率明顯降低。這兩種術式各有利弊，應術前根據(jù)患者食管反流情況選擇具體手術方式。對于術前有重度食管反流的患者，應考慮采用Nissen術式，但為防止術后出現(xiàn)吞咽困難進食不暢等并發(fā)癥，術中應注意:(1)游離胃底一定要充分，防止包繞食管過緊，引起術后吞咽困難;(2)胃包繞食管長度不宜過長，2 cm即可。(3)與食管固定時，切勿穿透食管黏膜，以防止食管狹窄。本組病例采用上述方法，術后患者均未出現(xiàn)明顯吞咽困難。

老年食管裂孔疝直接縫合修補術后復發(fā)率較高，近年來主張對較大的食管裂孔疝盡量采用補片修補加固〔3〕。Johnson等〔4〕搜集1 368例食管裂孔疝患者，分別采用縫合修補法(729例)和采用補片修補法(639例)，前者復發(fā)率為10.7%，后者為1.8%。食管裂孔疝補片修補的指征，多數(shù)學者根據(jù)疝環(huán)大小判斷，如疝環(huán)＞5 cm;但應根據(jù)疝環(huán)大小、膈肌腳薄弱或張力、組織脆弱等綜合判斷，對老年患者可適當放寬補片指征，對疝環(huán)＞3 cm者可使用補片修補，以減少術后食管裂孔疝復發(fā)。目前使用較多的是Bard公司的Crurasoft PTFE/ePTFE補片，即膨體聚四氟乙烯網(wǎng)織片，其衍生的多孔泡沫聚四氟乙烯補片(ePTFE)是具有多微孔和獨特力學的材料，有組織相容性好、強度高等特點，并有防粘連的作用，降低補片后的相關并發(fā)癥。

1 Amano K，Adachi K，Katsube T，et al.Role of hiatus hernia and gastric mucosal atrophy in the development of reflux esophagitis in the elderly〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2001;16(5):132-6.

2 李 輝.食管功能障礙性疾病〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:164-5.

3 Braghetto I，Korn O，Csendes A，et al.Postoperative results after laparoscopic approach for treatment of large hiatal hernias:is mesh always needed?is the addition of an antireflux procedure necessary〔J〕.Int Surg，2010;95(1):80-7.

4 Johnson JM，Carbonell AM，Carmody BJ，et al.Laparoscopic mesh hiatoplasty for paraesophageal hernias and fundoplications:a critical analysis of the available literature〔J〕.Surg Endosc，2006;20(3):362-6.