親屬活體腎移植供體社會(huì)心理狀況的研究進(jìn)展

王雪玲

（北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科 ，北京 100034）

腎移植作為當(dāng)今公認(rèn)的治療終末期腎臟疾病最理想的方法越來越受到醫(yī)院、家庭和社會(huì)的關(guān)注[1]。而在全球供腎移植器官短缺的情況下，親屬活體腎移植受到越來越多的關(guān)注，親屬活體供腎的質(zhì)量與其他器官來源相比更具優(yōu)勢(shì)[2]。隨著親屬活體腎移植的廣泛開展，供體良好的預(yù)后已有廣泛的報(bào)道，然而對(duì)其社會(huì)心理方面的風(fēng)險(xiǎn)還知之較少[3]。

1 親屬活體腎移植

1.1 親屬活體腎移植的概況

自1954年世界首例活體腎移植成功施行以來，活體腎移植迅速開展[2]。在西方國(guó)家，活體供腎已被廣泛應(yīng)用，親屬活體腎移植在一些國(guó)家的腎移植中占相當(dāng)大的比例，如美國(guó)為35%，挪威為40%，而腎嚴(yán)重缺乏的日本則高達(dá)82%[4]。隨著公眾器官捐獻(xiàn)觀念的轉(zhuǎn)變，親屬腎移植在我國(guó)發(fā)展較快，2000年底，全國(guó)進(jìn)行親屬腎移植181例，至2006年底，全國(guó)已進(jìn)行親屬腎移植1000多例。親屬腎移植是我國(guó)活體腎移植的唯一方式，但親屬供腎腎移植手術(shù)比例不到總數(shù)的2%。目前，有超過150萬的尿毒癥患者等待做移植，每年還新增加12萬～15萬的尿毒癥患者。而每年全國(guó)可供移植的腎源僅有4000-5000個(gè)。每年約有5%的尿毒癥患者在等待移植的過程中死去。可見，全球供腎移植器官短缺的形勢(shì)非常嚴(yán)峻，專家提倡親屬活體腎移植，力推“家庭內(nèi)自救”方案[5]。

1.2 親屬活體腎移植的優(yōu)點(diǎn)

與其他器官來源相比，親屬活體供腎移植的供、受者基因相近，供腎缺血時(shí)間短，因而具有人/腎存活率高、排斥反應(yīng)發(fā)生率低、術(shù)前透析時(shí)間短及手術(shù)可擇期安排等優(yōu)點(diǎn)顯而易見[6]。Terasaki[7]的研究表明，活體腎移植病例中，即使HLA配型不好，其長(zhǎng)期效果也優(yōu)于尸體腎移植中配型較好者，這也提示，活體供腎的熱缺血時(shí)間、冷缺血時(shí)間及運(yùn)輸時(shí)間均較短，從而使供腎的缺血損傷減輕，這是活體腎移植的重要優(yōu)勢(shì)之一。

1.3 親屬活體腎移植的缺點(diǎn)

與其他器官來源相比，親屬活體腎移植對(duì)一個(gè)健康人的損害過程中，可能帶來更多的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。一般來說，重要并發(fā)癥發(fā)生率很少超過2%。短期風(fēng)險(xiǎn)主要包括肺不張（7.4 %）、切口感染（4.3%）、氣胸（1.5%）、出血（0.9%）、肺炎（0.9%）、切口血腫（0.6%）、尿路感染（0.3%）及手術(shù)死亡（0.03%）等，長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)主要涉及手術(shù)對(duì)供者腎功能及血壓的影響[8]。然而活體供者術(shù)后的腎功能與對(duì)照者（健康兄弟姐妹）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者高血壓及蛋白尿的發(fā)生率相似，表明健康活體供腎不會(huì)增加腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 親屬活體腎移植的倫理學(xué)思考

親屬活體器官移植的供者主要是父母和兄弟姐妹，而且必須關(guān)注供者的風(fēng)險(xiǎn)問題，如果活體腎移植較之尸體腎移植沒有或僅有很小的優(yōu)勢(shì)，而又可能為供者帶來傷害，則是不可接受的。出于對(duì)手術(shù)安全性及自身健康的擔(dān)心，并不是每一個(gè)合適的潛在親屬供者都愿意捐獻(xiàn)他們的器官。因此，術(shù)前對(duì)供者應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行談話，詳細(xì)告之有關(guān)潛在的短期和長(zhǎng)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)手術(shù)室前的再次確認(rèn)被認(rèn)為是必須的。

2 供體的社會(huì)心理狀況

2.1 術(shù)前社會(huì)心理評(píng)估

盡管供腎切取對(duì)供者是比較安全的，但對(duì)一個(gè)健康個(gè)體實(shí)施非治療性的侵襲性手術(shù)，仍然違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)上的絕對(duì)無害原則。因此，術(shù)前對(duì)潛在供者進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估和篩選是必要的。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)兩方面的評(píng)估，社會(huì)心理學(xué)方面評(píng)估主要包括供者的精神心理狀態(tài)、對(duì)器官捐獻(xiàn)及對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。充分細(xì)致的心理評(píng)估對(duì)移植手術(shù)的成功及供、受者術(shù)后的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

2.2 術(shù)后供體社會(huì)心理

2.2.1 供體術(shù)后社會(huì)心理狀況

人的身心是一個(gè)統(tǒng)一整體，生理器官捐獻(xiàn)不可避免地會(huì)帶來一些心理問題，需要器官捐獻(xiàn)者自我調(diào)適，也需要社會(huì)幫助。身體器官捐獻(xiàn)會(huì)給捐獻(xiàn)者造成一定程度的器官缺陷，形成不完整的生理自我，從而失去優(yōu)越感，導(dǎo)致器官捐獻(xiàn)后的自卑心理。供體術(shù)后常見的心理障礙為抑郁、焦慮，表現(xiàn)為失眠，傷口疼痛，腹部膨脹，全身無力等癥狀。Tanriverdi研究發(fā)現(xiàn)供腎組和受腎組的很多人術(shù)后發(fā)生焦慮 ，可能與他們擔(dān)心供腎后單腎對(duì)生活是否有影響有關(guān)。此研究是通過綜合的、標(biāo)準(zhǔn)的、多中心的心理研究工具 ，揭示了捐贈(zèng)者具有積極的長(zhǎng)期穩(wěn)定的心理狀態(tài) ，良好的生活狀態(tài)。

2.2.2 供體社會(huì)心理相關(guān)因素

國(guó)際臟器移植學(xué)會(huì)倫理道德委員會(huì)曾報(bào)告:在腎移植術(shù)中，所有醫(yī)療照顧均集中在受腎者身上，而供腎者的照顧服務(wù)常被忽視。大部分報(bào)道指出活體供腎者的感覺良好，自信度較高，但是，國(guó)外也有報(bào)道部分供者術(shù)后壓力較重，這可能與術(shù)后擔(dān)心單腎對(duì)生活是否有影響有關(guān)。此外，還有報(bào)道供腎后導(dǎo)致抑郁和家庭關(guān)系的破裂，甚至有供者在受者死亡后自殺的。Levy曾報(bào)道，供體術(shù)后心理狀況與其性格、供腎的動(dòng)機(jī)、與受者的人際關(guān)系、家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)、受者的預(yù)后有相關(guān)性。供腎者術(shù)后身心健康，社會(huì)適應(yīng)情況與受腎者術(shù)后的預(yù)后有密切關(guān)系。然而，對(duì)于供體的長(zhǎng)期隨訪，我國(guó)大陸地區(qū)目前尚未見此方面的文獻(xiàn)報(bào)道[7]。

2.3 術(shù)后供體社會(huì)心理狀況評(píng)價(jià)工具

2.3.1 癥狀自評(píng)量表（Symptom Check List 90，SCL-90）[8]

Derogatis L.R.于1975年編制的，是世界上最著名的心理健康測(cè)試量表之一。根據(jù)臨床的實(shí)際需要，在原來Hopkins癥狀清單（HSCL-58）的基礎(chǔ)上增加了反映敵對(duì)、恐怖性焦慮、偏執(zhí)觀念、精神病性的項(xiàng)目，制定了SCL-90，反映了廣泛的精神癥狀，適用于成年的神經(jīng)癥、適應(yīng)障礙及其他輕度精神障礙患者。SCL-90在國(guó)外應(yīng)用廣泛，20世紀(jì)80年代被引入我國(guó)，隨后得到了廣泛的應(yīng)用。

2.3.2 抑郁自評(píng)量表[9]

根據(jù)Zung于1965年編制的抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）改編而成，全面、準(zhǔn)確、迅速地反映被試抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀及其嚴(yán)重程度和變化。本測(cè)驗(yàn)為短程自評(píng)量表，操作方便，容易掌握，不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響，應(yīng)用范圍頗廣，適用于各種職業(yè)、文化階層及年齡段的正常人或各類精神患者，包括青少年患者、老年患者和神經(jīng)癥患者，也特別適用于綜合醫(yī)院以早期發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者。

2.3.3 漢密頓抑郁量表[9]

由Hamilton于昕編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表。HAMA是一種醫(yī)師用的他評(píng)焦慮量表，是最經(jīng)典的焦慮量表。HAMD大部分項(xiàng)目采用五級(jí)評(píng)分法。各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：無；輕度；中度；重度；極重度； 少數(shù)項(xiàng)目采用三級(jí)評(píng)分法，其分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：無；輕～中度；重度。測(cè)試時(shí)每級(jí)都有具體的描述。

2.3.4 社會(huì)支持評(píng)定量表[10]

肖水源于1986年設(shè)計(jì)并在1990年加以修訂的。包括客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度。自1986年以來，該量表已在國(guó)內(nèi)二十多項(xiàng)研究中應(yīng)用，證明該量表具有較好的信度和效度。兩個(gè)月重測(cè)總分一致性系數(shù)為0.92，各分條目一致性在0.89-0.94之間，表明該問卷具有較好的重測(cè)信度。

2.3.5 其他評(píng)定量表

包括世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)的生活質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL）、生存質(zhì)量量表諾丁漢母問卷（Naltingham Health Profile，NHP）等其中關(guān)于社會(huì)心理狀況評(píng)估的部分。

3 護(hù)理人員的思考

有關(guān)腎移植患者心理方面的研究已多見報(bào)道，但活體親屬供體的心理感受具有其特殊性，其心理問題也應(yīng)該成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。人體器官的捐獻(xiàn)不可避免地會(huì)對(duì)人們的心理產(chǎn)生沖擊，如果只關(guān)注腎移植受體的身心健康狀況而忽略了供體的身心健康狀況，將會(huì)出現(xiàn)以傷害一個(gè)健康人為代價(jià)去挽救另一個(gè)垂?；颊叩木置?，這與醫(yī)學(xué)治病救人的宗旨是相違背的[2]。親屬活體供腎移植患者的心理狀態(tài)變化，值得護(hù)理人員思考和重視。只有深入了解護(hù)理對(duì)象，才能為其提供全方位的服務(wù)[11]。

[1]陳孝文,梁東,劉華鋒.慢性腎衰竭[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2006:25-32.

[2]吳洪艷.活體器官移植供體短缺的心理因素的分析[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(18):3519-3522.

[3]Johnson EM,Anderson JK.Long - term follow - up of living kidney donors :Quality of life after donation[J].Transplantation,1999,67(5): 717 -721.

[4]姜虹,陳江華,吳建永,等.活體腎移植術(shù)對(duì)供受者的影響[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)報(bào),2004,38(6):556-557.

[5]孫為立,畢曉紅.每年約有50萬人需進(jìn)行腎移植手術(shù)[EB/OL].http://news.sina.com.cn/s/2007-05-11/075112964630.shtml,2007-05-11/2011-05-15..

[6]陳忠華.提倡親屬活體腎移植,力推“家庭內(nèi)自救”方案[J].中華器官移植雜志,2006,27(05):260-261.

[7]韓揚(yáng)揚(yáng),嚴(yán)謹(jǐn).有關(guān)親屬活體腎移植的幾個(gè)問題的思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(2),26-27.

[8]癥狀自評(píng)量表[EB/OL].http://www.haizhong.edu.cn/n3248c31.shtml52K 2009-6-16,2009-06-16/2009-06-10.

[9]抑郁自評(píng)量表,漢密頓抑郁量表[EB/OL].http://www.xlwsh.com/004/03.htm10K 2008-12-17,2008-12-17/2009-06-10.

[10]社會(huì)支持評(píng)定量表簡(jiǎn)介[EB/OL].http://www.apsy.com.cn/reading/5/1126K 2009-5-23,2009-05-23/2009-06-10]

[11]周玉虹,董靜.活體親屬供腎移植患者心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理管理雜志,2006,6(4):7-9.