老年膽石癥術(shù)后并發(fā)癥32例臨床分析

謝 輝 張?jiān)ＨA

（湖南湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，湖南 湘鄉(xiāng) 1411400）

肝外膽道手術(shù)是腹部外科常見(jiàn)手術(shù)之一，膽道并發(fā)癥是肝外膽道術(shù)后常見(jiàn)的外科并發(fā)癥，主要包括膽漏、膽道損傷、術(shù)后出血等，其中尤以膽漏最為嚴(yán)重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[1]。老年人由于各重要臟器功能的退化、生理儲(chǔ)備功能的下降以及各種合并癥的并存，增加了膽道手術(shù)的復(fù)雜性，因此，如何降低老年人膽管手術(shù)的并發(fā)癥已成為臨床外科醫(yī)師普遍關(guān)注的問(wèn)題[2]。為探討老年膽石癥術(shù)后并發(fā)癥的特點(diǎn)及處理措施，現(xiàn)對(duì)我院2007年1月至2011年6月所收治的32例膽石癥術(shù)后并發(fā)癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2011年6月，我院共收治因膽系結(jié)石行急診或擇期手術(shù)的老年患者429例，其中男135例，女294例；年齡60～82歲，平均71歲；術(shù)前合并高血壓143，糖尿病43例，慢性支氣管炎243例，慢性肝炎25例，前列腺增生癥66例，有腹部手術(shù)者38例。

1.2 治療方法

所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，采用氣管內(nèi)插管全麻或硬膜外麻醉。手術(shù)切口選擇右上腹腹直肌手術(shù)切口。其中膽囊切除292例，膽管探查和(或)取石、T管引流108例，腹腔鏡膽囊切除18例，膽囊造瘺5例，膽腸Roux-Y吻合6例。所有患者術(shù)后均于右肝下膽囊窩處放置負(fù)壓球引流。手術(shù)時(shí)間30～300min，平均82min。

2 結(jié) 果

本組共發(fā)生各種并發(fā)癥32例，占同期老年膽結(jié)石手術(shù)患者的7.46%。其中膽漏15例（46.88%）；術(shù)后出血4例（12.50%）；膽管損傷4例（12.50%）；各種感染9例（28.12%），包括切口感染4例，膽道感染3例，肺部感染2例，泌尿系感染1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院。本組無(wú)死亡病例。

3 討 論

老年人由于肝臟細(xì)胞的逐漸減少，酶活性的降低，肝細(xì)胞合成、修復(fù)與代謝功能減弱，致使肝臟膽固醇代謝能力及膽汁酸排泄功能下降，容易發(fā)生膽結(jié)石；同時(shí)由于膽囊膽管的彈力纖維增加，膽囊粘膜肥厚導(dǎo)致膽囊排空能力下降，也容易導(dǎo)致膽汁的淤積而形成膽結(jié)石，此外，高膽固醇食物的增加，體力活動(dòng)的減少等均可使膽汁濃度增加，從而增加了老年人患膽結(jié)石的危險(xiǎn)性。手術(shù)是治療膽系結(jié)石最有效的方法，但老年人由于機(jī)體組織器官的退性行改變，免疫功能的下降，合并癥的增多等因素，增加了膽道手術(shù)的危險(xiǎn)性，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)病死率的升高[3]，其常見(jiàn)的并發(fā)癥主要包括膽漏、膽道損傷、術(shù)后出血等。

術(shù)后膽漏多發(fā)生于膽囊管殘端和迷走膽管所致的膽汁滲漏，其發(fā)生率約為0.31%[4]。引起膽漏的原因主要有以下幾種情況[5-6]：①膽囊切除術(shù)后，鈦夾滑脫或膽囊管結(jié)扎線松脫引起膽漏（本組2例）；②膽道探查術(shù)中損傷膽管未能及時(shí)處理或不當(dāng)處理引起膽漏（本組1例）；③膽腸吻合口存在張力或缺血壞死、繼發(fā)感染引起吻合口瘺（本組共3例）；④拔T管后膽漏（本組共9例）。其中拔管致T管竇道或膽管撕裂形成膽漏6例，由于膽囊管或膽總管梗阻未解除，拔出造瘺管或T形引流管后瘺道不能愈合引起膽漏4例；在膽囊造瘺或T形管引流術(shù)后，由于導(dǎo)管周圍縫合不嚴(yán)密或術(shù)后導(dǎo)管發(fā)生阻塞引起膽漏2例。

膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]是：①手術(shù)傷口或引流管出現(xiàn)膽汁樣液體，時(shí)間維持1周以上；②腹腔穿刺或再次手術(shù)時(shí)獲得膽汁；③膽管造影可見(jiàn)造影劑外滲。對(duì)于膽漏的治療，筆者的體會(huì)是：①對(duì)全身中毒癥狀不嚴(yán)重、引流管通暢及腹膜炎體征輕者，可在密切觀察患者腹痛范圍、程度、體溫、水電解質(zhì)平衡、引流管是否通暢的前提下，先行保守治療，采取包括半臥位，禁食、胃腸減壓、抗感染等措施。但一旦病情加劇，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行外科手術(shù)治療。本組中有9例患者經(jīng)采用上述保守治療措施獲得痊愈，免除了再次手術(shù)之苦。②全身中毒癥狀重，出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀和體征者，應(yīng)當(dāng)行急癥手術(shù)探查，手術(shù)以徹底沖洗腹腔、疏通膽道、充分引流為原則，可根據(jù)膽漏的具體部位、原因及病情輕重選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，如T管重置、膽總管空腸Roux-en-Y吻合、膽管原位修補(bǔ)等。

術(shù)后出血也是老年膽道手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因主要是由于膽囊動(dòng)脈的后支撕脫出血，膽總管壁血管損傷出血以及肝中靜脈損傷。其中膽囊動(dòng)脈的后支撕脫出血尤為常見(jiàn)，由于膽囊動(dòng)脈的數(shù)目、起源、行程等各種變異以及膽囊疾患時(shí)局部病理性改變，膽囊手術(shù)時(shí)極易在不防備的情況下發(fā)生膽囊動(dòng)脈斷裂[8]。因此，術(shù)中，操作者應(yīng)沉著冷靜，認(rèn)真仔細(xì)，對(duì)每一處出血均應(yīng)在清晰視野中有效止血，不宜慌亂盲目地在傷口深處鉗夾或?qū)⒋髩K組織縫扎。

膽管損傷包括[9]：①膽囊床處的小膽管或膽囊管殘端損傷；②膽總管或肝總管部分損傷；③膽總管或肝總管切斷；④肝管或肝區(qū)膽管損傷；⑤膽管損傷合并肝血管損傷。膽管損傷以預(yù)防為主，術(shù)前熟練掌握肝外膽道系統(tǒng)的解剖變異，認(rèn)真做好術(shù)前的各項(xiàng)檢查，術(shù)中克服盲目自信的心理，正確判斷解剖關(guān)系，是預(yù)防膽管損傷的首要條件。手術(shù)時(shí)宜顯露膽囊動(dòng)脈、膽囊管、膽總管后順逆結(jié)合切除膽囊，解剖模糊時(shí)應(yīng)逆行切除膽囊，緊貼膽囊分離，直至顯露清晰，結(jié)扎膽囊管時(shí)應(yīng)避免過(guò)度牽引。在進(jìn)行器械探查及擴(kuò)張時(shí)，動(dòng)作應(yīng)對(duì)溫柔，切忌粗暴，強(qiáng)行通過(guò)狹窄部位[10]。膽管損傷如為誤扎或切斷者，應(yīng)力爭(zhēng)早期重建膽道通路。如組織水腫導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，修復(fù)困難者，可先行膽道引流，待炎癥消退，膽管逐漸擴(kuò)張后，再行手術(shù)探查以重建膽道通路。

由于術(shù)野污染、創(chuàng)面滲出、膽漏、膈下或肝下積液、術(shù)后引流不暢和免疫機(jī)能下降等因素，極容易出現(xiàn)各種手術(shù)繼發(fā)感染。其主要防治措施包括：術(shù)前控制膽管感染，重視抗菌素的合理應(yīng)用，手術(shù)創(chuàng)面徹底止血，適當(dāng)行營(yíng)養(yǎng)支持和免疫增強(qiáng)治療等。

有研究[11]認(rèn)為：老年患者膽道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與性別、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和膽囊病理改變有關(guān)。因此，全面衡量手術(shù)的必要性與安全性，良好的圍手術(shù)期處理，適當(dāng)?shù)剡x擇好手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式是老年膽道患者手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于有癥狀或已經(jīng)確診的膽石癥或慢性膽囊炎老年患者，應(yīng)勸其及早擇期手術(shù)，即盡量在患者的全身情況接近生理狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，并根據(jù)患者的不同情況選擇不同的手術(shù)方式，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

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