女性盆底功能障礙MRI研究進展

丁 磊 楊 琦 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院放射科，吉林 長春 30033)

磁共振成像術(MRI)是一種安全，無需對比劑，無創(chuàng)性影像學檢查手段，在女性盆底功能障礙的檢查中，量化了女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction，PFD)的評判指標，對無癥狀PFD患者早期診斷，尿失禁診斷以及盆底重建手術的療效評估有重要的參考價值。MRI影像具有良好的軟組織分辨率和特有特點，一方面通過選擇適當?shù)拿}沖序列和多種成像參數(shù)，可以清楚地反映病變組織的大小，程度及病變特征，提高了正常組織和病變組織間的對比，還能在一定程度上反映出病變本身的理化特征;另一方面它不僅多方位直接成像，同時還可進行一些功能成像，對病變檢出和化學，功能分析有著很大幫助。此外磁共振脂肪抑制成像術(fat suppression)，水成像術(MR hydrography)和磁共振電影(magnetic resonance ciue，MRC)等新技術的應用則更好的提高了空間時間分辨力，對動態(tài)觀察盆腔臟器脫垂有重要評價。本文僅從MRI對女性盆底脫垂的解剖學結(jié)構(gòu)改變的方面，以女性盆底三個腔室的角度改變闡述MRI在女性盆底功能障礙方面的研究進展。

為使PFD患者的MRI檢查結(jié)果獲得統(tǒng)一的論釋和建立PFD患者的MRI分度標準，Pannu提出了HMO分度系統(tǒng)，即在最大Valsalva動作時采用快速半傅立葉T2加權(quán)成像序列掃描的正中矢狀面上測量H線、M線和器官脫垂距離H線的距離〔1〕。連接恥骨下緣與第一和第二尾骨連接處為恥尾線(puboeoecygeal1ine，PCL)(固定的解剖學參考線)，H線(恥骨直腸線：即泌尿生殖裂孔前后緣的直線距離)。由恥骨直腸肌后緣最前凸部位向PCL線所做的垂線為M線(肛提肌板較PCL線的下降距離，是盆底下降程度的量化值)。盆腔器官最遠端低于H線水平即診斷為“盆腔臟器脫垂(POP)”。

1 前腔室器官脫垂

前腔室器官脫垂主要臨床表現(xiàn)為尿失禁，分為壓力性尿失禁，急迫性尿失禁和溢出性尿失禁。壓力性尿失禁是由于腹壓增加導致尿液無意識流出，如咳嗽，打噴嚏，它與尿道括約肌缺陷有關。而急迫性尿失禁和溢出性尿失禁與膀胱異常有關。急迫性尿失禁是由于逼尿肌不穩(wěn)定性收縮，支配膀胱的神經(jīng)損害所致，如膀胱硬化癥，中風，盆底損傷，尿瘺等。溢出性尿失禁是由于神經(jīng)源性膀胱肌肉收縮無力或慢性膀胱流出道梗阻導致膀胱過度充盈時少量尿液流出。溢出性尿失禁多見于男性。評估和治療女性尿失禁癥狀和盆底功能障礙的癥狀涉及多個學科和不同治療方式，當保守治療無效的時候，手術勢在必行。尿道解剖結(jié)構(gòu)的支持來源于盆底的肌肉和韌帶。內(nèi)骨盆筋膜韌帶的收縮支持著尿道。在一項由Macura等〔2〕對支持尿道的韌帶的研究中，利用高分辨MRI描述了支持尿道的三組韌帶群：尿道周圍韌帶，起源于恥骨直腸肌，止于尿道腹側(cè);尿道旁腺韌帶，起源于尿道側(cè)壁，止于尿道周圍韌帶;和恥骨尿道韌帶。由韌帶組成的網(wǎng)絡和陰道前壁組成吊床支撐著尿道。同時盆膈提升膀胱并延長著尿道，這些支持結(jié)構(gòu)在女性排尿機制中起了重要的作用〔3〕。多項研究表明，吊床支持結(jié)構(gòu)的損害與女性尿失禁病情發(fā)展有密切關系〔4～7〕。根據(jù) Yang〔8〕等研究表明，膀胱頸在緊張狀態(tài)下距離恥骨尾骨肌垂直距離應該小于1 cm，而壓力性尿失禁病人由于陰道前壁支持力減弱，增加了腹內(nèi)壓，導致膀胱頸下降到恥骨尾骨肌標志線以下，從而造成膀胱和陰道前壁脫垂形成膀胱突出癥。因膀胱頸和鄰近的尿道是不固定的，膀胱頸下移的牽拉會導致膀胱頸和鄰近尿道的順時針旋轉(zhuǎn)，當尿道旋轉(zhuǎn)大于30度時，造成尿道扭轉(zhuǎn)過度從而掩蓋了尿失禁的癥狀〔9〕。在Kim等〔10〕的關于尿道周圍和尿道旁腺扭轉(zhuǎn)的研究中，尿道和恥骨直腸肌環(huán)之間連接障礙是尿道扭轉(zhuǎn)過度的主要原因之一。陰道的形態(tài)還會由于子宮全切除術對韌帶的損傷而改變。子宮全切除術使支持尿道的陰道前壁韌帶損傷，這說明僅僅治療膀胱突出癥的手術還是不夠的，還要注意膀胱筋膜的手術修復。

2 中腔室器官脫垂

盆底的中腔室由生殖器官組成，包括子宮，子宮頸和陰道。DeLancey〔5〕闡述了陰道支持結(jié)構(gòu)的三水平理論，距離陰道頂端2～3 cm稱為水平1，由來自盆底側(cè)壁的子宮旁組織和陰道旁組織所支撐，水平3指處女膜緣及距離處女膜緣2～3 cm的范圍，而水平2指介于水平1和水平3之間。組成其的肛提肌群及膀胱，直腸陰道筋膜肌肉呈橫向分布并緊鄰會陰體。有研究表明水平3的胚胎學起源與前兩者并不相同。

中腔室脫垂病人如果有子宮全切手術病史會出現(xiàn)穹窿脫垂。子宮全切術后病人陰道頂端由陰道旁組織支持，而陰道穹窿應該保持在恥骨尾骨肌水平至少1 cm以上〔8〕，因此，陰道旁組織損傷會導致穹窿脫垂。雖然陰道形態(tài)的改變被廣泛認為是子宮全切除術導致的，但是通過MRI檢查，我們在未生育過的無癥狀婦女的身上也發(fā)現(xiàn)了陰道形態(tài)的改變，因此陰道支持力減弱不應該完全歸因于形態(tài)改變〔11〕。

宮旁組織主要由主韌帶，宮骶韌帶復合體組成。維持著子宮前屈和宮頸的正常位置。在MRI矢狀位圖像上，子宮和宮頸位置下移說明了子宮主韌帶和宮骶韌帶復合體的損害。H線和M線會出現(xiàn)延長，在圖像的軸位線上，肛提肌橫向面積變大，肛提肌表現(xiàn)為不對稱，形態(tài)上會出現(xiàn)凸起。陰道的形態(tài)變得平直失去其蝶形的形態(tài)。而在脫垂病人體格檢查中，肛提肌中泌尿生殖系裂隙變大〔12〕。值得提出的是，子宮肌瘤會減緩子宮的下降并干擾盆底功能障礙的評估以及筋膜損傷的診斷。

3 后腔室器官脫垂

末端陰道與會陰體融為一體，從而將陰道與直腸區(qū)分開來。會陰體是泌尿生殖膈肌肉和韌帶支持的重要結(jié)構(gòu)。直腸陰道筋膜，內(nèi)骨盆筋膜的收縮與會陰體一同支持著后腔室防止器官脫垂。肛提肌，髂尾肌的分布呈橫向，它們與直腸陰道的筋膜一起支持著盆底器官，尤其是后盆腔器官。恥骨直腸肌在恥骨和肛門之間組成了U字形環(huán)，從而加緊泌尿生殖膈環(huán)，保持器官在正常的位置。如果會陰體在經(jīng)陰道分娩的外陰切開術中被損傷，會陰體的分離，直腸陰道韌帶的損傷，髂尾肌損傷使得直腸和腹膜內(nèi)容物通過薄弱的陰道壁膨出，導致后腔室器官脫垂。在MRI矢狀位圖像中很容易識別肛提肌和髂尾肌中線，正常人體中它們應該與恥骨尾骨肌線平行〔13〕，如果它們與恥骨尾骨肌在尾部成角大于10度，提示盆底松弛〔14〕。陰道后壁膨出的常見原因為脫肛，主要由于直腸陰道韌帶松弛，使直腸前壁疝脫向陰道后壁。在MRI矢狀位的圖像中，肛管至肛門脫出最遠點距離超過3 cm即為脫肛〔15〕。MRI的檢查中還發(fā)現(xiàn)，直腸前壁脫出超過3 cm也可以發(fā)生在沒有排便功能障礙的人身上，如排便不凈感〔16〕。雖然對于直腸膨出病人的輔助檢查已經(jīng)非常充分了，但是對于后腔室脫垂病人如腸疝病人的評估并不可靠。在一個對300名婦女的樣本調(diào)查中，111名腸疝病人通過動態(tài)盆腔器官造影技術重現(xiàn)，而在普通的輔助檢查中93名被漏診了〔17〕。而且，在普通的體格檢查中無法精確的診斷是哪一個器官導致了陰道后壁膨出。然而MRI圖像對軟組織的良好組織對比性使得后盆腔內(nèi)容物可以清晰的觀察到，例如T2高信號在排糞造影術中代表腹膜處的脂肪，在腸疝和乙狀結(jié)腸中於滯的液體高信號則說明存在排便障礙等。腹腔內(nèi)容物的脫垂是由于缺乏髂尾肌韌帶的支持，導致了直腸陰道間隙加大，正常人直腸陰道間隙是緊密黏合在一起的〔18〕。這個間隙的加大會導致下方的腹膜脂肪組織，小腸，乙狀結(jié)腸或者盆腔液體灌入Douglas腔。子宮全切除術導致直腸陰道韌帶破壞，增加了腸疝的發(fā)病率〔19〕。由于盆底空間的狹小，巨大的腸疝會掩蓋膀胱脫出癥和脫肛的癥狀。在評估盆底其他腔室的脫垂情況前需要先縮小腸疝。與此相反的是，持續(xù)而巨大的脫肛或直腸排便不徹底也會掩蓋腸疝和膀胱突出癥〔19〕。在MRI對盆底評估前應充分排凈直腸內(nèi)容物，雖然 Bertschinger〔20〕等的研究表明腸套疊在坐位的MRI圖像中比仰臥位更容易發(fā)現(xiàn)，但在評估盆底的MRI圖像中偶爾會觀察到腸套疊遠端部位縮向直腸。

4 小結(jié)

女性的盆底功能障礙癥狀是各腔室的異常交織在一起的，MRI能充分評估PFD保守治療無效患者和術前患者的盆底情況，降低了手術風險和術后癥狀復發(fā)率，其作為一種非侵襲性檢查，動態(tài)觀察了盆底的情況，為手術和生物治療提供了解剖和功能上有價值的信息，另外T2高分辨軸向加權(quán)像的應用幫助我們區(qū)分了PFD患者需要手術治療的肌肉和韌帶。在MRI圖像中恥骨尾骨肌線，H線，M線等參考線的應用成為一種診斷器官脫垂的簡便方法，此外，MRI的影像學表現(xiàn)還應該和患者的臨床癥狀結(jié)合在一起。因此，MRI技術作為一種重要的輔助檢查項目，會在今后的PFD患者乃至更多的檢查醫(yī)療過程中得到日益廣泛的應用。

1 Thompson JR，Gibb JS，Genadry R，et al.Anatomy of pelvie arteries adjaeent to the saerosPinous ligament：importance of the eoeeygeal braneh of the inferior gluteal artery〔J〕.Obstet Gyneeol，1999;94(6)：973-7.

2 Macura KJ，Genadry RR，Bluemke DA.MR imaging of the female urethra and supporting ligaments in assessment of urinary incontinence：spectrum of abnormalities〔J〕.Radiol Graphics，2006;26：1135-49.

3 Oelrich T.The striated urogenital sphincter muscle in the female〔J〕.Anat Rec，1983;205：223-32.

4 DeLancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence：the hammock hypothesis〔J〕.Am J Obstet Gynecol，1994;170：1713-23.

5 DeLancey JO.Correlative study of paraurethral anatomy〔J〕.Obstet Gynecol，1986;68：91-7.

6 Cruikshank SH，Kovac SR.The functional anatomy of the urethra：role of the pubourethral ligaments〔J〕.Am J Obstet Gynecol，1997;176：1200-5.

7 Klutke C，Golomb J，Barbaric Z，et al.The anatomy of stress incontinence：magnetic resonance imaging of the female bladder neck and urethra〔J〕.J Urol，1990;143：563-6.

8 Yang A，Mostwin JL，Rosenheim NB，et al.Pelvic floor descent in women：dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display〔J〕.Radiology，1991;179：25-33.

9 Bergman A，McCarthy TA，Ballard CA，et al.Role of the Q-tip test in evaluating stress urinary incontinence〔J〕.J Reprod Med，1987;32：273-5.

10 Kim JK，Kim YJ，Choo MS，et al.The urethra and its supporting structures in women with stress urinary incontinence：MR imaging using an endovaginal coil〔J〕.AJR，2003;180：1037-44.

11 Macura KJ.Magnetic resonance imaging of pelvic floor defects in women〔J〕.Top Magn Reson Imaging，2006;17：417-26.

12 Delancey JO，Hurd WW.Size of the urogenital hiatus in the levator ani muscles in normal women and women with pelvic organ prolapse〔J〕.Obstet Gynecol，1998;91：364-8.

13 Ozasa H，Mori T，Togashi K.Study of uterine prolapse by magnetic resonance imaging：topographical changes involving the levator ani muscle and the vagina〔J〕.Gynecol Obstet Invest，1992;34：43-8.

14 Fielding JR.MR imaging of pelvic floor relaxation〔J〕.Radiol Clin N Am，2003;41：747-56.

15 Yshioka K，Matsui Y，Yamado O，et al.Physiologic and anatomic assessment of patients with rectocele〔J〕.Dis Colon Rectum，1991;34：704-8.

16 Felt-Bersma RJ，Cuesta MA.Rectal prolapse，rectal intussusception，rectocele，and solitary rectal ulcer syndrome〔J〕.Gastroenterol Clin North Am，2001;30：199-222.

17 Kelvin FM，Maglinte DDT，Hornback JA，et al.Pelvic prolapse：assessment with evacuation proctography(defecography)〔J〕.Radiology，1992;184：547-51.

18 Lienermann A，Anthuber C，Baron A，et al.Diagnosing enteroceles using dynamic magnetic resonance imaging〔J〕.Dis Colon Rectum，2000;43：205-12.

19 Mellgren A，Johansson C，Dolk A，et al.Enterocele demonstrated by defaecography is associated with other pelvic floor disorders〔J〕.Int J Colorectal Dis，1994;9：121-4.

20 Bertschinger KM，Hetzer FH，Roos JE，et al.Dynamic MR imaging of the pelvic floor performed with patient sitting in an open-magnet unit versus with patient supine in a closed-magnet unit〔J〕.Radiology，2002;223：501-8.