顯微外科夾閉手術(shù)與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效比較

郭金滿 胡火軍 王雄偉 (三峽大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所，湖北 宜昌 443000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多在腦動(dòng)脈管壁局部先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，即腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分;是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，而動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致患者致死致殘的重要因素〔1〕。近年來，顯微外科夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入手術(shù)為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方法。本文擬進(jìn)一步觀察二者的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年2月至2011年8月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者120例，均經(jīng)頭顱CT和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診。所有患者均可以采用顯微外科夾閉手術(shù)，也適合血管內(nèi)介入治療，排除單一手術(shù)治療方法的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者〔2〕。按照隨機(jī)、對(duì)照的原則分為觀察組和對(duì)照組，觀察組60例，男37例，女23例，年齡23～80〔平均(54.2±1.4)〕歲，共61個(gè)動(dòng)脈瘤，其中前交通動(dòng)脈瘤13個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤20個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤16個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)其他部位動(dòng)脈瘤8個(gè)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤4個(gè);對(duì)照組60例，男38例，女22例，年齡24～83〔平均(55.1±1.3)〕歲，共63個(gè)動(dòng)脈瘤，其中前交通動(dòng)脈瘤18個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤17個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤15個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)其他部位動(dòng)脈瘤8個(gè)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤5個(gè)。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻，觀察組患者采用顯微外科夾閉手術(shù)進(jìn)行治療，具體操作:在顯微鏡下沿著外側(cè)裂靜脈剪開蛛網(wǎng)膜分離外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池或鞍上池，充分暴露載瘤動(dòng)脈后，分離顯露動(dòng)脈瘤頸部，在腦池內(nèi)置一根細(xì)硅膠管，用罌粟堿溶液反復(fù)沖洗，術(shù)后常規(guī)降顱壓及防治腦血管痙攣等治療，手術(shù)過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓變化〔3〕。對(duì)照組采用血管內(nèi)介入進(jìn)行治療，具體操作:用Seldinger技術(shù)，分別經(jīng)右或左股動(dòng)脈穿刺插管，行選擇性腦DSA，以了解動(dòng)脈瘤分布情況，然后應(yīng)用電解脫鉑金彈簧圈(GDC)栓塞或單純支架置入，置入前后均行DSA檢查，術(shù)后采用低分子肝素抗凝治療3 d，靜脈滴注尼莫地平 20 mg/d，7 ～14 d〔4〕。

1.3 療效判定 采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)量表對(duì)兩組治療效果進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，根據(jù)患者的生存情況分為良好、輕殘、重殘、植物生存及死亡〔5〕。并比較手術(shù)效果，分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件分析，計(jì)量資料用s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GOS量表療效分級(jí)評(píng)定的比較 觀察組患者術(shù)后恢復(fù)良好、輕殘、重殘、植物生存及死亡與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者GOS量表療效分級(jí)評(píng)定的比較〔n(%)，n=60〕

2.2 兩組患者手術(shù)效果的比較 觀察組完全夾閉55例，占91.7%;對(duì)照組完全閉塞46例，占76.7%。兩組比較，觀察組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.07，P＜0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥6例，發(fā)生率為10.0%，其中1例腦積水，2例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，1例術(shù)后短暫性腦缺血，2例腦血管痙攣;對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥8例，發(fā)生率為13.3%，其中3例腦積水，2例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，2例術(shù)后短暫性腦缺血，1例腦血管痙攣。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.32，P ＞0.05)。

2.4 兩組患者住院時(shí)間比較 觀察組患者住院平均時(shí)間為(18.4±4.2)d，對(duì)照組患者住院平均時(shí)間為(17.1±4.8)d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.58，P＞0.05)。

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，開顱手術(shù)不適用于深處或重要功能區(qū)的動(dòng)脈瘤，并且開顱手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，手術(shù)本身也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。因此，越來越多的學(xué)者主張通過顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，既可以防止顱內(nèi)再次出血，又可以通過清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血來減少血液分解產(chǎn)物引發(fā)的遲發(fā)性腦血管痙攣，從而降低患者的病死率和致殘率〔7〕。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是近年發(fā)展起來的一種治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的新途徑，其中GDC栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的微侵襲性、低病死率和低致殘率已被廣泛認(rèn)可，尤其是在破裂動(dòng)脈瘤的早期治療及后循環(huán)動(dòng)脈瘤治療中更顯示出優(yōu)越性〔8〕。但是臨床也發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)介入并不能完全取代顯微夾閉手術(shù)，因?yàn)楫?dāng)患者的動(dòng)脈瘤屬于下列情況之一時(shí)，栓塞介入治療的彈簧圈若突入動(dòng)脈瘤會(huì)引起動(dòng)脈瘤閉塞、痙攣及動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重后果，甚至威脅患者的生命安全〔9〕:①動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng);②血管痙攣或解剖原因微導(dǎo)管不能到位、瘤體＜3 mm且為寬頸動(dòng)脈瘤;③動(dòng)脈瘤巨大，對(duì)周圍神經(jīng)和功能區(qū)產(chǎn)生壓迫以及危及生命的顱內(nèi)血腫的病人(血腫量＞30 ml)。因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)方法。

本文結(jié)果顯示，顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均有效，尤以前者更佳，二者均能夠明顯地改善患者的病情，降低并發(fā)癥的發(fā)生，臨床應(yīng)當(dāng)相輔相成、互補(bǔ)應(yīng)用，客觀綜合分析選擇。

1 童耀英，俞向榮，崔志敏.經(jīng)血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2008;8(12):1151-3.

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