鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩徑路治療上頜竇良性病變

解連偉

（河南省漯河市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 漯河 462000）

上頜竇手術(shù)方式較多，經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式有經(jīng)唇齦切口的Caldwell-Luc和Denker術(shù)式，鼻側(cè)切開、面中掀翻等也都是常用術(shù)式。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道自然口入路及下鼻道開窗入路已經(jīng)基本可以取代Caldwell-Luc和Denker術(shù)式，然而由于上頜竇自身的解剖特點(diǎn)，無(wú)論何種角度的鼻內(nèi)鏡及何種角度彎曲的手術(shù)器械，總存在視野和操作上的死角[1]，因此探討新的手術(shù)入路十分必要。2006年3月至2010年6月，我們采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩徑路治療上頜竇良性病變62例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

62例患者中，男性37例，女性25例，年齡18～65歲，平均年齡41.5歲，病程6個(gè)月～11年。其中真菌性上頜竇炎35例、上頜竇囊腫21例、上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤6例，6例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者按Krouse分期[2]：T1期3例，T2期2例，T3期1例。主要臨床癥狀有鼻塞、流涕、反復(fù)鼻出血及涕中帶血，部分患者主訴頭面部疼痛及嗅覺障礙等。術(shù)前CT均提示經(jīng)單純內(nèi)鏡下中鼻道進(jìn)路病變難以清理徹底。全部病例均為單側(cè)發(fā)病，且均為首診病例。

1.2 手術(shù)方法[3]

患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位+軸位CT掃描。手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，以1‰腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，首先于鼻內(nèi)鏡下去除鼻腔病變，開放前組篩竇，充分開放上頜竇自然口，并根據(jù)病變范圍決定是否開放后組篩竇、額竇及蝶竇，最后處理上頜竇病變。于鼻閾外側(cè)面皮膚作一弧形切口，上自中鼻甲前端附著處鉤突前緣，向前下繞過下鼻甲前端附著處至鼻底，向后平下鼻甲游離緣切開下鼻道黏膜至距下鼻甲最前緣約2cm處，形成一向后的“C”形切口，切口需深達(dá)骨膜。粘骨膜下向后鈍性分離鼻腔外側(cè)壁黏膜至鼻淚管開口前方，將粘骨膜瓣翻向后方，暴露黎狀孔外側(cè)壁，電鉆自前向后磨除該處骨質(zhì)，向后直至鼻淚管前方，自淚前隱窩進(jìn)入上頜竇腔，依據(jù)需要前后上下擴(kuò)大骨窗，必要時(shí)可將鼻淚管開口下端骨質(zhì)剪斷，將骨性鼻淚管連同粘骨膜整體向內(nèi)推移，以充分暴露上頜竇腔。術(shù)腔病變暴露仍不佳者可將下鼻甲根部骨性附著處剪斷，將下鼻甲及粘骨膜向后下方分離至鼻淚管開口前方，去除鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)并開放骨性鼻淚管，游離鼻淚管下端，制作膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，將其內(nèi)移以充分暴露上頜竇前、下、外側(cè)、頂壁及淚前隱窩，徹底清理竇腔內(nèi)病變，內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者電凝徹底燒灼腫瘤基底部，35例真菌性上頜竇炎及6例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者同期行下鼻道開窗，以便術(shù)后上頜竇的引流和術(shù)腔復(fù)查。復(fù)位、對(duì)位縫合鼻甲黏膜瓣，常規(guī)凡士林紗條或止血膨脹海綿填塞術(shù)腔。62例患者均順利接受手術(shù)，內(nèi)鏡直視下完整切除病變，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后定期隨訪12～36個(gè)月，隨訪嚴(yán)格按照鼻內(nèi)鏡術(shù)后的規(guī)律進(jìn)行，內(nèi)容包括鼻內(nèi)鏡檢查及臨床癥狀恢復(fù)情況，必要時(shí)行鼻竇CT檢查。隨訪結(jié)果顯示：62例患者均在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻徹底清理了病變，無(wú)一例出現(xiàn)下鼻甲壞死及鼻淚管損傷，術(shù)后恢復(fù)良好。35例真菌性上頜竇炎患者術(shù)中大多可見竇腔黏膜明顯水腫、增厚，術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)，21例上頜竇囊腫無(wú)一例復(fù)發(fā)。6例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者有一例術(shù)后4個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，內(nèi)鏡下經(jīng)原開窗口清理腫物并用低溫等離子燒灼其基底部，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。其余病例術(shù)后3個(gè)月上頜竇腔完成上皮化，下鼻甲形態(tài)良好，下鼻道開窗口引流通暢。

3 討 論

上頜竇疾病在所有鼻竇中發(fā)病率最高，是最常見的手術(shù)竇。上頜竇有5個(gè)壁，即前壁、后外側(cè)壁、上壁、下壁及內(nèi)側(cè)壁，其中可供我們選擇的手術(shù)入路只有內(nèi)側(cè)壁和前壁。傳統(tǒng)的經(jīng)前壁入路的Caldwell-Luc等術(shù)式常引起眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木及感覺異常等并發(fā)癥，而鼻側(cè)切開術(shù)容易遺留面部瘢痕，對(duì)鼻腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)的破壞也較嚴(yán)重[4]，因此上述兩種術(shù)式均難以推廣。據(jù)Messerklinger等研究，上頜竇黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)方向始縱朝向自然開口，內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道行上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)符合上頜竇黏膜纖毛的生理特點(diǎn)[5]，對(duì)其生理功能影響最小，大部分的上頜竇良性病變都可以通過內(nèi)鏡下中鼻道開窗處理，較復(fù)雜的病變可以聯(lián)合下鼻道開窗進(jìn)行手術(shù)。但是由于內(nèi)側(cè)壁受到前鼻孔、鼻淚管、下鼻甲及腭部、顱底等結(jié)構(gòu)的影響，內(nèi)鏡無(wú)法達(dá)到垂直于內(nèi)側(cè)壁各個(gè)平面上各種角度的自由旋轉(zhuǎn)，視野明顯局限。Robey等[6]通過內(nèi)鏡下上頜竇自然口和下鼻道兩個(gè)小開孔入路的任意組合，不論采用何種造孔方式或何種角度彎曲的器械，只有小于1/3的上頜竇的位置可常規(guī)觸及，上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩則很難觸及，前下區(qū)域更是明顯受到限制，因而此術(shù)式并不能處理上頜竇內(nèi)的任意區(qū)域，所以探討和改進(jìn)新的手術(shù)徑路及手術(shù)方法，使其更微創(chuàng)更接近生理功能成為必要。

對(duì)內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路而言，我們無(wú)法做到內(nèi)鏡垂直進(jìn)入，只有通過改變下鼻甲、黎狀孔、鼻淚管等影響內(nèi)鏡投照角度的結(jié)構(gòu)的位置，才能增加內(nèi)鏡的角度并進(jìn)而擴(kuò)大視野，這為本研究中所采用的內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路的手術(shù)方式提供了理論依據(jù)。黎狀孔最下緣距骨性鼻淚管的前緣最低點(diǎn)大約2cm左右，而上緣和鼻淚管前緣之間的空間有0.5cm左右，骨性黎狀孔的外側(cè)緣上下大約有3cm，此空間足夠進(jìn)行手術(shù)操作，并且將鼻淚管內(nèi)移并進(jìn)一步向下磨除內(nèi)壁骨質(zhì)以后，連齒槽隱窩等隱蔽部位也可充分暴露[3]。對(duì)于累及上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩的病變，該徑路可以很好的暴露，它相當(dāng)于內(nèi)鏡直接進(jìn)入，鏡面不易血污，而且視野開闊，甚至可以達(dá)到無(wú)角度操作。對(duì)于廣泛累及上頜竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤及復(fù)發(fā)病例或其他范圍較大的良性腫瘤是一個(gè)很好的選擇，對(duì)部分經(jīng)中鼻道開窗較難處理的真菌性上頜竇炎、位于竇腔前、內(nèi)、下及底壁且出現(xiàn)臨床癥狀的上頜竇囊腫，此方法可作為首選徑路。

該手術(shù)徑路與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，避免了傳統(tǒng)術(shù)式損傷大、恢復(fù)慢、面部遺留瘢痕的弊端。能夠充分暴露上頜竇各壁，提供了開闊的術(shù)野，消除了內(nèi)鏡投照和操作上的死角，能夠觀察和處理淚前隱窩和齒槽隱窩等上頜竇隱蔽部位，病變清理徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率底；克服了部分真菌性上頜竇炎患者長(zhǎng)期纖毛系統(tǒng)的破壞和內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者竇腔黏膜廣泛切除后不能經(jīng)中鼻道排泄分泌物的缺點(diǎn)，術(shù)后可經(jīng)下鼻道引流，同時(shí)為鼻內(nèi)鏡復(fù)查和處理復(fù)發(fā)病變提供了很好的視窗。保護(hù)了下鼻甲、鼻淚管等正常解剖結(jié)構(gòu)，避免了術(shù)后鼻腔干燥、頭痛、溢淚等并發(fā)癥[3]。從理論上講，該手術(shù)徑路幾乎可以完成上頜竇范圍的任何良性病變的手術(shù)及部分選擇的惡性腫瘤手術(shù)，然而并非所有上頜竇病變均要采用該術(shù)式，我們認(rèn)為只有在常規(guī)鼻內(nèi)鏡中、下鼻道入路無(wú)法完全清除病灶時(shí)，才考慮采用這種入路。對(duì)于上頜竇惡性腫瘤，是否適用該術(shù)式尚需進(jìn)一步深入探討。本研究的不足之處在于臨床資料偏少，還需要進(jìn)一步的研究和觀察。但通過目前的研究結(jié)果，我們認(rèn)為，經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢(shì)，建議作為首選的治療方法。

[1]周兵,韓德民,崔順九,等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開上頜竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(5)：743-748.

[2]Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6)：965-968.

[3]宋西成,孫巖,張華,等.鼻內(nèi)鏡下鼻淚管前徑路和后徑路切除上頜竇良性病變[J].中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2011,46(10)：818-824

[4]鄭春泉,孫寶賓,劉穎,等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)的術(shù)式選擇[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2005,40(4)：283-286.

[5]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：190-198

[6]Robey A,O’Brein EK,Leopold DA.Assessing current technical limitations in the small-hole endoscopic approach to the maxillary sinus[J].Am J Rhinol Allergy,2010,24(5)：396-401.