急性心肌梗死的急救和護(hù)理

趙 靜

江蘇省徐州市礦山醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 221006

急性心肌梗死 (Acute myocardial infarction，AMI)是急診科最常見的急危重病之一，病情復(fù)雜、病死率高，其預(yù)后與搶救是否及時緊密相關(guān)［1]。細(xì)心觀察、及時發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確處理、默契配合是急診護(hù)士協(xié)助醫(yī)生提高AMI搶救成功的前提，是有效降低患者病死率、并發(fā)癥及改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。為此，應(yīng)動態(tài)觀察病情，并在病情的演變過程中發(fā)現(xiàn)問題，予以有效護(hù)理。本文回顧性分析我院114例AMI急性期患者的臨床資料，總結(jié)急救和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月至2010年12月，我院急診科收治的心肌梗死患者114例，男68例，女46例，年齡36～79歲之間，平均年齡 (47.45±10.58)歲。前壁心肌梗死40例，前間壁心肌梗死28例，前壁合并下壁22例，下壁心肌梗死10例，高側(cè)壁心肌梗死9例，廣泛前壁心肌梗死5例。其中，經(jīng)急救中心“120”院前搶救的60例，家屬直接送患者入醫(yī)院急診中心，經(jīng)院內(nèi)急救的54例。

1.2 診斷依據(jù)［2]

①臨床表現(xiàn)突發(fā)較重而持久的胸悶、胸痛，部分老年患者合并低血壓休克、心律失常、胃腸道癥狀、心功能不全。②出現(xiàn)特征性心電圖改變 (ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波、T波倒置)。③血心肌壞死標(biāo)記物增高 (肌紅蛋白、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶CK-MB)。

1.3 急救和治療方法

采取休息、監(jiān)測、吸氧、護(hù)理、建立靜脈通路、口服阿斯匹林，選用藥物盡快解除疼痛 (哌替啶、可待因、硝酸甘油)、再灌注心肌 (介入治療、溶栓治療)、糾正心律失常、控制休克和心衰等綜合性治療措施。

2 結(jié)果

死亡2例，1例死于心衰、1例既往有心肌梗死病史因合并室壁瘤搶救過程中猝死，余112例搶救成功，搶救成功率98.2%。

3 護(hù)理措施

3.1 急救要點(diǎn)

對疑似AMI患者，護(hù)士應(yīng)在獲得臨床檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生做出診斷之前，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，快速進(jìn)行識別、護(hù)理。將患者迅速置于搶救室床上平臥，加床檔，防墜床;予以有效吸氧;錄制18導(dǎo)聯(lián)心電圖;予以多功能除顫心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，測量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，觀察患者精神狀態(tài)、心前區(qū)癥狀、出汗情況等，評估危險程度;抽血測心肌酶譜、D—II聚體、電解質(zhì)、血常規(guī)等，及時送檢，隨時追蹤，送至醫(yī)生;用靜脈留置針快速建立兩條有效的靜脈通路;按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、抗凝等治療，保護(hù)心?。?];床邊備好搶救儀器、物品、藥品，確保治療及各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)，病情變化時積極配合急救。對確診為AMI的病人，應(yīng)在現(xiàn)場給予緊急處理.盡可能減輕心臟負(fù)荷。在發(fā)病1 h內(nèi)行溶栓治療為溶栓的黃金時間，在AMI現(xiàn)場搶救中.對符合溶栓指證而沒有禁忌證的宜盡早實(shí)施溶栓治療［4]。具備施行介入治療條件的醫(yī)院在患者抵達(dá)急診科明確診斷后對需要進(jìn)行PCI者在救治的同時做術(shù)前準(zhǔn)備，盡快送到心導(dǎo)管室。

3.2 并發(fā)癥護(hù)理

3.2.1 心律失常護(hù)理

3.2.1.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 給予多功能除顫心電監(jiān)護(hù)儀動態(tài)觀察并記錄心率、心律、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化。合理控制心率、電解質(zhì)紊亂等各種誘發(fā)因素，及時發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)、及早處理［5]。

3.2.1.2 床邊備好搶救用器 護(hù)理上要具備果斷抉擇、沉著冷靜的職業(yè)素質(zhì)，熟練使用各種急救儀器，一旦發(fā)現(xiàn)致命性心律失常，立即及時有效地遏止，給予電除顫避免惡性事件發(fā)生。

3.2.1.3 惡性心律失常的觀察及處理 重視患者的不適主訴及精神狀態(tài)變化，詢問有無胸痛、胸悶、頭暈、心悸等不適;正確使用抗心律失常藥物，用藥時速度緩慢，要考慮到藥物的持續(xù)作用及心率下降的慣性;熟悉各種監(jiān)護(hù)儀器的性能、使用方法、注意事項(xiàng)，并能對有關(guān)數(shù)據(jù)、波形、檢驗(yàn)結(jié)果迅速做出正確分析與處理。

3.2.2 心源性休克 密切觀察患者生命體征、神志、意識，有無煩躁不安、呼吸急促等休克征象;仔細(xì)觀察并記錄皮膚溫度、色澤、血氧飽和度變化，注意保暖。監(jiān)控血壓，觀察有無心率加快、頭暈、惡心等低血壓傾向，切忌血壓忽高忽低，過高增加心肌耗氧量，加劇胸痛;過低則導(dǎo)致冠脈灌注減少，誘發(fā)休克。根據(jù)病情每15～30 min測量并記錄血壓1次。監(jiān)測每小時尿量，準(zhǔn)確記錄。并根據(jù)血壓、尿量監(jiān)測結(jié)果，采用靜脈輸液泵動態(tài)調(diào)整輸液速度。

3.2.3 心力衰竭 立即報告醫(yī)生，協(xié)助患者取半坐臥位或坐位。按醫(yī)囑正確使用利尿、鎮(zhèn)靜等藥物，用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度及量，避免液體輸入過快，加重肺淤血及呼吸困難。避免誘發(fā)或加重心力衰竭的各種因素，教給患者保持體力，減少氧耗的技巧。如安靜休息、緩慢改變體位等。用心觀察和感知患者的不良反應(yīng)，對患者的任何一個細(xì)微變化都要認(rèn)真分析，詳細(xì)記錄。注意傾聽患者主訴，從患者的心律、心率、血壓、呼吸等指標(biāo)的動態(tài)變化中推斷出病情的波動情況，及時反饋醫(yī)生，遏止心力衰竭患者的病情進(jìn)展，改善心功能，降低AMI病死率。

3.3 用藥護(hù)理

3.3.1 保證靜脈通路通暢 AMI患者疼痛時多伴有煩躁不安，為保證藥物治療的正常進(jìn)行，予以靜脈留置針使用，此針易于固定。不宜滑脫，不怕彎曲，利于急救藥物準(zhǔn)確、有效地使用，便于患者轉(zhuǎn)運(yùn)，可避免多次扎針刺激患者，是搶救患者開放靜脈通路的首選措施，是救治成功的保證。

3.3.2 做好用藥指導(dǎo) 護(hù)士是臨床用藥的執(zhí)行者和觀察者，應(yīng)密切觀察和掌握患者用藥的情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，配合醫(yī)生及時解決。護(hù)士要熟悉各種藥物性能、使用方法，了解有關(guān)用藥的適應(yīng)證、藥理作用、藥物間的相互作用、不良反應(yīng)及監(jiān)測指標(biāo)的知識。告知患者及家屬使用靜脈留置針、輸液泵的重要性、必要性及靜脈留置針脫出的危險性。向患者及家屬解釋清楚所用藥物的藥名、劑量、作用、危險性及使用注意事項(xiàng)等，以防患者或家屬不配合時擅自調(diào)節(jié)滴速。加強(qiáng)輸液過程中巡視，嚴(yán)密觀察患者用藥效果及有無突然血壓升高、下降，尿量增多、減少，心率加快、下降，呼吸急促、緩慢等情況，給予及時處理。

3.4 疼痛護(hù)理

3.4.1 密切觀察疼痛情況 快速解除疼痛是AMI患者的首要要求［6]。急性期患者多煩躁不安、大汗淋漓及不同程度的心前區(qū)、腰背部持續(xù)疼痛，多為撕裂樣或切割樣舊。劇烈疼痛及對再發(fā)疼痛的恐懼導(dǎo)致患者焦慮，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常或休克。護(hù)士需嚴(yán)格掌握該病疼痛特點(diǎn)，重視患者主訴，觀察疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，及時解除疼痛，避免病情加重，改進(jìn)臨床效果，減少焦慮。

3.4.2 絕對臥床、禁止活動 囑患者絕對臥床休息，協(xié)助進(jìn)食、翻身、大小便等，以減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，利于心功能恢復(fù)，緩解疼痛［7]。保持環(huán)境安靜，盡量減少或取消探視，保證患者休息和避免情緒激動。告知患者及家屬臥床休息對疾病恢復(fù)的重要性及謝絕親友探視的必要性。

3.4.3 有效吸氧 吸氧可改善心肌氧合，有助于減少梗死周圍缺血心肌氧的供給，減輕心肌缺氧性損傷和疼痛，控制或縮小梗死面積。氧流量6～8 L/min為宜。

3.4.4 用藥護(hù)理

3.4.4.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物 常選用嗎啡5～10 mg皮下注射或哌替啶50～100 mg肌內(nèi)注射達(dá)到鎮(zhèn)靜作用，緩解患者因疼痛造成恐懼、焦慮心理導(dǎo)致的心率增快、血壓升高。注射時速度要慢，嚴(yán)格掌握用藥劑量，注意觀察鎮(zhèn)痛效果及呼吸、神態(tài)，以防止發(fā)生呼吸抑制［8]。

3.4.4.2 硝酸酯類藥物 AMI治療首選硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用，減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血、增加缺血組織周圍血供，以減輕疼痛。采用輸液泵準(zhǔn)確控制用藥劑量及滴速，注意監(jiān)測心率和血壓，觀察胸痛有無緩解，有無頭痛、頭暈、血壓下降等不良藥物反應(yīng)。

3.5 心理護(hù)理

AMI患者多屬中老年人，患病后心理狀態(tài)各有不同。中年人通常在家庭、工作中承擔(dān)重要角色，患病后考慮家庭、事業(yè)、前途受影響，無法實(shí)現(xiàn)自身承擔(dān)的社會及家庭責(zé)任，因而精神極度緊張、恐懼、消極和焦慮;老年人因機(jī)體功能減退，病后生活自理能力羞，其身心比其他患者更為脆弱和敏感，不確定感特別明顯，多表現(xiàn)抑郁、悲觀、易激動等;女性患者顧慮較多、易傷感，產(chǎn)生憂郁、多慮心理，易誘發(fā)休克和心律失常，研究證實(shí)這種不確定感可以影響到患者療效、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后和治療依從性［9]。因此，護(hù)士應(yīng)特別關(guān)心、體貼患者，隨時掌握其心理狀態(tài)及心理變化根源，根據(jù)年齡、文化程度為其提供具有針對性、現(xiàn)實(shí)性、科學(xué)性的心理疏導(dǎo)措施，使其以最佳心身狀態(tài)接受治療。

3.6 生活護(hù)理

多與患者交流，強(qiáng)調(diào)飲食的注意事項(xiàng)及保持大便通暢的重要性與必要性。指導(dǎo)患者進(jìn)低鹽、低脂、高維生素、富含纖維素的清淡、流質(zhì)飲食，以促進(jìn)心肌細(xì)胞恢復(fù)及代謝，提高機(jī)體抵抗力;應(yīng)少食多餐，避免急食及飽餐。對AMI疾病的緊張、恐懼心理，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，副交感神經(jīng)作用減弱，產(chǎn)生便秘，并可因用力排便加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧量，再次誘發(fā)心梗或心衰［10]。鼓勵患者多進(jìn)富含粗纖維的蔬果，并根據(jù)排便需要予以緩瀉劑應(yīng)用。排便過程中護(hù)士需在床旁協(xié)助并嚴(yán)密觀察其面色、意識、呼吸、心率、血壓變化，保證排便過程安全。

3.7 介入手術(shù)的護(hù)理

AMI急診PTCA和支架術(shù)已經(jīng)被國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)是最有效的急救方法［11]。心臟介入手術(shù)往往是一個多學(xué)科合作、涉及多環(huán)節(jié)、需要多科人員參與的復(fù)雜過程。由于幾乎所有的操作都需要護(hù)理人員配合，所以護(hù)理工作是介入手術(shù)工作不可缺少的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)前，護(hù)士必須較詳細(xì)地了解患者的病情和相關(guān)手術(shù)的基本內(nèi)容，這樣不但便于做好術(shù)前準(zhǔn)備，而且可以較準(zhǔn)確地向患者及家屬介紹相關(guān)的注意事項(xiàng)、緩解他們的緊張情緒與恐懼心理。手術(shù)中的護(hù)理與常規(guī)外科手術(shù)基本相同，主要是幫助患者取合適體位、暴露手術(shù)野，配合無菌操作，觀察病情變化，保證輸血、輸液通暢，配合治療工作等。介入手術(shù)一般只需要局部麻醉，因而要求護(hù)士具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、積極參與搶救工作;局麻下的患者在整個手術(shù)過程中是清醒的，這對護(hù)士的言談舉止也提出了更高的要求。術(shù)后則主要是保證病人向病區(qū)的安全轉(zhuǎn)運(yùn)和交接。介入手術(shù)室的管理是護(hù)理工作的另一項(xiàng)重要內(nèi)容，主要包括環(huán)境和物品 (器械、設(shè)備與藥品)的準(zhǔn)備、清潔、消毒、滅菌等工作。特別是一系列昂貴、精密、復(fù)雜的影像學(xué)和介入學(xué)器械與材料需要特殊的保管與準(zhǔn)備，這不但要求護(hù)士有高度的工作責(zé)任感，而且要求她們接受正規(guī)的教育與不斷的培訓(xùn)，尤其是在手術(shù)前應(yīng)主動與相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)真的溝通、確認(rèn)。介入護(hù)理知識涉及廣泛，介入治療的臨床護(hù)理逐漸向?qū)I(yè)化、程序化、規(guī)范化方向發(fā)展。

3.8 連續(xù)性護(hù)理 近年來，許多醫(yī)院建立了“冠心病二級預(yù)防網(wǎng)”，通過這一套系統(tǒng)治療、隨訪及心臟健康教育的服務(wù)項(xiàng)目，使患者從入院到出院后實(shí)施“連續(xù)護(hù)理”。出院后延續(xù)性護(hù)理可提高心肌梗死患者遵醫(yī)行為，對患者的社會功能和生活質(zhì)量有積極影響［13]。開展連續(xù)護(hù)理，既改變了護(hù)理人員被動詢問為主動教育，也變患者被動治療為主動合作，參與配合的新型護(hù)患關(guān)系，給患者和家屬提供各種學(xué)習(xí)知識機(jī)會，使患者能很好地遵從醫(yī)囑活動，配合治療與護(hù)理，有效應(yīng)對現(xiàn)實(shí)生活中所遇到的困難，克服負(fù)性心理，保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，幫助患者改善生活方式，建立良好的行為習(xí)慣，堅(jiān)持長期規(guī)范的治療護(hù)理，合理用藥，從而能穩(wěn)定其病情，減少并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)語

綜上所述，AMI護(hù)理過程是一個細(xì)心、耐心而動態(tài)的進(jìn)程，除做好常規(guī)急救護(hù)理及癥狀護(hù)理外，還必須加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理，預(yù)防心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，或能及時應(yīng)對并發(fā)癥的發(fā)生，縮短AMI救治時間，提高搶救成功率。因此，護(hù)士要不斷學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)、?？评碚撝R及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并有強(qiáng)烈的責(zé)任心、敏銳的洞察能力和感知能力，對病情的發(fā)生、發(fā)展有充分的預(yù)見性，能隨時應(yīng)對患者的病情變化，有條理地配合醫(yī)生做好工作，忙中不亂，使患者和家屬有安全感和信任感，提高救治質(zhì)量。

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