糖尿病安全達(dá)標(biāo)

王琰琪

山西焦煤西山煤電集團(tuán)職工總醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 太原 0300530

在中國(guó)，糖尿病呈現(xiàn)流行趨勢(shì)，低達(dá)標(biāo)率的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，胰島素的應(yīng)用持續(xù)上升，從中國(guó)指南到全球共識(shí)，強(qiáng)調(diào)盡早啟用基礎(chǔ)胰島素治療。

隨著社會(huì)老齡化，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病在全球范圍內(nèi)呈流行趨勢(shì)。糖尿病已躍居慢性非傳染性疾病的第三位，是繼腫瘤、心血管疾病之后一個(gè)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。估計(jì)全國(guó)有糖尿病患者2346萬(wàn)人，空腹血糖受損約1715萬(wàn)人。全球大多數(shù)糖尿指南建議HbA1C的控制目標(biāo)為小于6.5% ～7%。然而更令人擔(dān)憂的是高發(fā)病率與低達(dá)標(biāo)率形成的巨大反差，美國(guó)NHANESⅢ(1988～1994)/NHANESⅢ (1999～2000)的研究顯示，糖尿病危險(xiǎn)因素的控制要比血糖容易，而糖尿病達(dá)到良好控制的比例僅5%～7%。

在我國(guó)，糖尿病治療的低達(dá)標(biāo)率令人擔(dān)憂。2003年中國(guó)地區(qū)的糖尿病現(xiàn)狀調(diào)查顯示，糖尿病患者的平均HbA1C為7.5±1.6%。僅小部分患者血糖控制理想 (HbA1C＜6.5%)而絕大多數(shù)的患者血糖控制未能達(dá)標(biāo) (HbA1C≥6.5%)，由此可見(jiàn)中國(guó)糖尿病血糖控制的現(xiàn)狀與治療指南的控制目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)。CODIC研究中，近半數(shù)的2型糖尿病患者血糖不達(dá)標(biāo)。

在英國(guó)前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)6年研究的觀察隨訪中，可以看到從糖尿病前期到糖尿病末期β細(xì)胞功能減退。從葡萄糖耐量異常到糖尿病β細(xì)胞功能遞減，當(dāng)我們采取一種治療，無(wú)論是飲食控制還是服用磺脲類(lèi)藥物或雙胍類(lèi)藥物無(wú)法達(dá)到血糖的目標(biāo)時(shí)，往往需要花很長(zhǎng)的時(shí)間才會(huì)進(jìn)行聯(lián)合治療或胰島素治療，相比之下如果及早的進(jìn)行聯(lián)合治療或胰島素治療，血糖達(dá)標(biāo)的患者比例就會(huì)提高，達(dá)標(biāo)所需要的時(shí)間就會(huì)縮短，因此越來(lái)越多的專家提倡積極、盡早地聯(lián)合治療。在流行病學(xué)研究中，成功的胰島素治療，可減少胰島素抵抗的進(jìn)一步惡化。

傳統(tǒng)控制的目標(biāo)是使空腹血糖達(dá)到盡可能的最佳水平，強(qiáng)化控制組的目標(biāo)是使空腹血糖達(dá)到并維持于＜6.0mmol/L(＜108mg/dl)的水平，與單獨(dú)胰島素治療組相比，聯(lián)合治療組中有更多的患者HbA1C達(dá)到＜7.0%的目標(biāo)。積極地血糖控制在于早期聯(lián)合治療，降糖藥物的選擇依賴于有效性、安全性與耐受性。聯(lián)合降糖療法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):對(duì)體重的影響，低血糖的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，器官損害的危險(xiǎn)因子，炎癥因子等。

生理性的胰島素包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素，生理性胰島素的釋放包括兩個(gè)部分:①持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生，水平幾乎保持不變，全天約占總量的50%;②餐時(shí)胰島素分泌，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖，1小時(shí)出現(xiàn)尖銳峰值，每餐分泌量占全天總量的10%～20%。胰島素治療的目的在于模擬生理胰島素釋放:基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素。當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食控制及口服降糖藥物均不能很好的控制血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，目標(biāo)是控制空腹血糖在4～8 mmol/L，每3～4天調(diào)整胰島素劑量，增減幅度為每次2～4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。來(lái)自UKPDS的數(shù)據(jù)證實(shí)良好的血糖控制可從根本上預(yù)防微血管和大血管并發(fā)癥。大量的循證研究數(shù)據(jù)顯示，盡早啟用基礎(chǔ)胰島素具有積極的意義。對(duì)于糖尿病患者而言，β細(xì)胞功能下降是不可避免的，那么盡早啟用胰島素治療可延緩β細(xì)胞功能衰竭的進(jìn)展。

在正常情況下，空腹血糖:60～110mg/dl(3.3～6.1 mmol/L)餐后0.5～1h，血糖最高，但不超過(guò)160mg/dl，餐后3h接近空腹水平，即＜120mg/dl。積極的治療模式加速血糖達(dá)標(biāo) (HbA1C＜7%):步驟1.起始治療:生活方式干預(yù)，二甲雙胍。步驟2:加用一種藥物，基礎(chǔ)胰島素療效最佳，磺脲類(lèi)，噻唑烷二酮。步驟3:調(diào)整治療方案，啟用基礎(chǔ)胰島素或強(qiáng)化胰島素治療，添加第三種口服藥。藥食同源、寓醫(yī)于食。糖尿病的治療中，飲食控制永遠(yuǎn)都是治療的基礎(chǔ)，平衡的飲食控制，藥物的合理選擇是達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)，也是糖尿病血糖控制安全達(dá)標(biāo)的基石。

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