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    惡性胸水的中藥治療常用組方法則*

    2012-01-25 07:56:58李竹英王晶波
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2012年6期
    關(guān)鍵詞:胸水大棗胸腔

    李竹英 王 玨 王晶波

    (黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

    惡性胸水是惡性腫瘤晚期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,由惡性腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸腔惡性腫瘤所致,生存期較短,愈后差,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)中醫(yī)藥在防治惡性胸水方面取得了一定的療效,常用組方原則主要有溫陽(yáng)化飲法、扶正祛邪法、瀉肺逐飲法、利水消腫法、活血逐水法及育陰化飲法等?,F(xiàn)將各法組方原則及應(yīng)用情況總結(jié)如下。

    1 溫陽(yáng)化飲法

    惡性胸水歸屬于中醫(yī)學(xué)懸飲、癖飲范疇,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》根據(jù)其證候“飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲”,并在四飲基礎(chǔ)上另有流飲、癖飲的論述“由飲水多,水氣停積兩脅之間,遇寒氣相博,則結(jié)聚成塊,謂之癖飲”,提出了“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。此法適用于脾腎陽(yáng)虛,飲停于內(nèi),癥見(jiàn)胸悶,氣短心悸,小便不利,畏寒肢冷,舌體胖大、苔少,脈沉細(xì)無(wú)力等表現(xiàn)者。當(dāng)遵循“溫藥和之”的原則,遣方用藥時(shí)多伍以肉桂、桂枝、附子等溫化散結(jié)、化氣利水,方用金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。

    劉淑英等[1]認(rèn)為惡性胸水主要由于癌腫結(jié)塊,導(dǎo)致痰結(jié)血瘀水停所致,提出行氣化痰利尿、溫化寒飲的治則。其將患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組給予胸腔抽液后注入順鉑,治療組給予復(fù)方生麻黃湯:生麻黃、白芥子、熟地黃、生黃芪各30 g,干姜3 g,炙附子12 g,鹿角膠10 g(烊化),桂枝5 g。尿量不多、胸水增長(zhǎng)較快者加葶藶子10 g;干咳、胸痛明顯者加紫菀9 g,麥門冬12 g,姜黃12 g。后期胸水不多者可間斷服用本方。服藥過(guò)程中,若胸水增長(zhǎng)較快、憋氣明顯者,可抽液減壓。服藥后尿量均較前增多,服藥7 d后憋氣癥狀也相應(yīng)減輕,2個(gè)月內(nèi)有17例重復(fù)抽液,共行22次抽液,人均抽液1.3次;14例服用本方后未再抽液。竇云等[2]采用溫陽(yáng)利水方聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注射治療惡性胸水,并與單純順鉑腔內(nèi)注射治療進(jìn)行療效比較。溫陽(yáng)利水方的組成為制附子、葶藶子、車前子、桂枝、炙甘草、細(xì)辛、大棗、云茯苓、制麻黃、干姜、五味子、川椒目、苦杏仁、生白術(shù)。治療4周后,治療組近期有效率67%,對(duì)照組有效率33%,治療組生活質(zhì)量明顯提高,Ⅲ度骨髓抑制治療組為16%,對(duì)照組為39%。

    2 扶正祛邪法

    《景岳全書》明確指出“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病”,癌性懸飲患者本身即有正氣虧虛、臟腑功能失調(diào),加之手術(shù)、放化療等治療方法也會(huì)伐傷正氣,因此,在治療本病時(shí)要注意補(bǔ)益正氣,培元補(bǔ)虛,調(diào)理臟腑陰陽(yáng)平衡,調(diào)整機(jī)體的內(nèi)環(huán)境,加強(qiáng)抵御和祛除病邪的能力。根據(jù)惡性胸水的標(biāo)本緩急、表里虛實(shí)的不同,采取相應(yīng)的措施,扶正與祛邪兩者相互為用,相輔相成,扶正增強(qiáng)正氣,有助于機(jī)體祛除病邪,陽(yáng)微氣虛而飲邪不盛者,則應(yīng)溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣以治本,邪實(shí)而正虛者,治當(dāng)攻補(bǔ)兼施。清·喻昌《醫(yī)門法律·痰飲流伏論》提出“虛實(shí)分治法”,臨床中作為辨治痰飲的要領(lǐng)。治療上,凡飲邪壅實(shí)者,當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)以祛除飲邪,陽(yáng)虛飲微者,當(dāng)以健脾溫腎為主。方以補(bǔ)中益氣湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

    徐振曄[3]提出分清標(biāo)本緩急,肺癌惡性胸水屬本虛標(biāo)實(shí)、陽(yáng)虛陰盛之證,遵循“急則治其標(biāo),緩則治其治本”的原則。當(dāng)胸水量大,壓迫癥狀明顯影響心肺功能,病勢(shì)急迫,危及生命,以局部標(biāo)實(shí)證為主時(shí),當(dāng)治本為要,可采用胸腔穿刺放液術(shù),減輕因胸水所致的各種壓迫癥狀,緩解病情,待標(biāo)實(shí)之證有所控制,再根據(jù)辨證論治原則,從本論治或標(biāo)本兼治。石克華[4]采用扶肺消水飲:太子參、黃芪、白花蛇舌草各30 g,茯苓、白術(shù)、麥門冬、葶藶子、桑白皮、黃芩、澤瀉、車前子、厚樸、當(dāng)歸、丹參各 15 g,沙參 20 g,益母草25 g。并聯(lián)合胸腔內(nèi)注射胞必佳或沙培林,治療惡性胸水22例。結(jié)果顯效14例,有效7例,無(wú)效1例,總有效率95.45%。

    3 瀉肺逐飲法

    胸脅為氣機(jī)升降之道,肺氣郁滯,氣不布津,停而為飲,故胸脅脹滿,飲停胸脅,脈絡(luò)受阻,氣機(jī)不利,故胸脅疼痛,咳嗽,呼吸困難,水飲上迫與肺,肺氣出入受阻,故此宜采用瀉肺逐飲法。此法重在調(diào)暢氣機(jī)、瀉肺逐飲,遣方時(shí)重用葶藶子、瓜蔞、桑白皮等藥物,方以葶藶大棗瀉肺湯加減。

    王莉珍[5]采用瀉肺逐飲、扶正托毒法治療本病,治療組予扶正托毒、瀉肺逐飲的中藥內(nèi)服,同時(shí)予胸水引流后欖香烯針劑腔內(nèi)灌注,對(duì)照組胸水引流后,給予順鉑、絲裂霉素腔內(nèi)灌注,1個(gè)月后觀察療效,兩組治療后的癥狀緩解率,治療組為87%,對(duì)照組為55%,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳東云[6]采用口服中藥葶藶大棗瀉肺湯加減,配合對(duì)癥支持治療本病,中藥選用葶藶大棗瀉肺湯加減:葶藶子 15 g,桑白皮 10 g,桂枝 10 g,白芥子 10 g,白術(shù) 15 g,蘆根 15 g,薏苡仁 30 g,白花蛇舌草 20 g,半枝蓮 20 g,大棗10枚。水煎服,同時(shí)進(jìn)行常規(guī)胸腔穿刺,每次胸腔內(nèi)抽取胸水600~1500 mL,然后將沙培林、地塞米松等胸腔內(nèi)注射,5~7 d 1次,15 d為1個(gè)療程。16例惡性胸水患者經(jīng)2個(gè)療程治療后,完全緩解5例,部分緩解9例,無(wú)效2例,總有效率87.5%。

    4 利水消腫法

    《類經(jīng)·藏象類》指出“上焦不治則水泛高原,中焦不治則水留中脘,下焦不治則水亂二便。三焦齊治,則脈絡(luò)和而水道利”。惡性胸水的發(fā)生與肺、脾、腎、三臟功能失調(diào)有關(guān),如肺之通調(diào)澀滯,脾之轉(zhuǎn)輸無(wú)權(quán),腎之蒸化失職,導(dǎo)致水液積停為飲。為使水液代謝恢復(fù)正常,需用利水消腫法。方用經(jīng)方五苓散為主辨證加減。

    周留勇等[7]以中藥微調(diào)三號(hào)方合葶藶大棗瀉肺湯治療肺癌胸腔積液。先給予中藥微調(diào)三號(hào)方:潞黨參10 g,豬苓30 g,炒白術(shù) 10 g,茯苓 10 g,薏苡仁 15 g,制半夏 6 g,陳皮 6 g,炙枇杷葉10 g。14劑,每日1劑,水煎服。續(xù)以中藥微調(diào)三號(hào)方合葶藶大棗瀉肺湯水煎口服6周。治療后,總有效率為81.54%,臨床獲益率為73.85%,延長(zhǎng)了患者的生命,6個(gè)月、12個(gè)月生存率分別為61.54%、40.0%。李佳[8]總結(jié)殷東風(fēng)教授治療晚期腫瘤水液代謝失常的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為腫瘤晚期患者體質(zhì)特殊,病機(jī)復(fù)雜,不宜單純用藥過(guò)度逐水、攻伐或補(bǔ)氣、溫陽(yáng),否則很容易導(dǎo)致患者體內(nèi)氣機(jī)逆亂,選用五苓散治療腫瘤患者水液代謝失常,因其方中茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝五藥性味平和。此方注重調(diào)理患者全身狀態(tài),以調(diào)暢氣機(jī)為主,從治氣而治水,應(yīng)用五苓散化氣行水的功效,調(diào)節(jié)水液代謝,注重通過(guò)治氣而達(dá)到治水的目的。

    5 活血逐水法

    惡性胸水的發(fā)病之因?yàn)榘┝觯┝龅男纬墒怯捎谖胛鄯x之氣,穢毒滯于體內(nèi),損傷臟腑;或正氣虛弱,臟腑功能失調(diào),致氣血水運(yùn)行不利;或情志所傷,氣機(jī)不利,氣血痰濁壅滯,導(dǎo)致痰濁瘀毒聚結(jié)而成癌瘤。而懸飲日久,氣血不行,加重瘀血飲停。《金匱要略·水氣病脈證并治》謂“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”。癥見(jiàn)胸脅刺痛,胸悶不舒,呼吸不暢,或有悶咳,面色晦黯,唇舌紫斑,脈澀。治宜活血祛瘀,散結(jié)化飲,多選用丹參、赤芍、川芎、郁金等平和之藥,活血不傷正,養(yǎng)血不滯血,祛瘀生新,使血脈通利而胸水逐漸消退。代表方劑為復(fù)元活血湯合五苓散?!堆C論》中述“凡調(diào)血,必先治水。治水即以治血,治血即以治水”。

    李斯文[9]采用活血逐水法治療惡性胸腔積液,主方:蒼術(shù)15 g,白術(shù) 30 g,茯苓 20 g,澤瀉 30 g,豬苓 20 g,大腹皮 20 g,桂枝 10 g,甲珠 10 g,椒目 15 g,黑丑末 5 g(兌服)。每日 1劑,水煎服。10~14 d后,可使患者胸水減少,喘促減輕,生活自理能力加強(qiáng),而達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。

    6 育陰化飲法

    飲停日久,耗氣傷陰,而致陰虛內(nèi)熱;且水飲阻滯氣機(jī),水津不能輸布,更致陰液匱乏;或因化、放療后,火熱毒邪積聚,耗氣傷陰,元?dú)馓潛p所致,以陰虛證為多,癥見(jiàn):胸水伴嗆咳時(shí)作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮熱,顴紅,心煩,手足心熱,盜汗,或伴胸脅悶痛,形體消瘦,舌質(zhì)偏紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱。方用沙參麥冬湯合瀉白散加減。潮熱加鱉甲(先煎)、功勞葉;咳嗽配百部、川貝母;胸脅悶痛,酌加瓜萎皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò);積液未盡,加牡礪、澤瀉[10]。

    王三虎等[11]采用口服自擬海白冬合湯合利水消腫膠囊治療本病。海白冬合湯:海浮石 20 g,白英 30 g,冬凌草30 g,百合12 g,沙參 12 g,麥冬 12 g,玄參 12 g,生地黃 10 g,人參 6g ,浙貝母10 g,橘紅8 g。每日1劑,水煎服。同時(shí)口服利水消腫膠囊每次4粒,每日3次。28 d為1療程,連續(xù)服用2個(gè)療程,用藥期間停用化療或其他藥物,也不進(jìn)行抽胸水,結(jié)果22例惡性胸水總緩解率為73.3%。

    7 結(jié) 語(yǔ)

    以上是筆者根據(jù)近年來(lái)治療惡性腔積液的常用中藥方劑的特點(diǎn),進(jìn)行的概括與總結(jié)。各法運(yùn)用除了要遵循遣方原則外,更要在實(shí)際應(yīng)用中辨證加減,且惡性胸水的患者病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,并非一法可以通治,須多法兼施,注重分清虛實(shí),通達(dá)三焦,顧護(hù)陰陽(yáng),補(bǔ)瀉有度,方能取得滿意療效。

    [1]劉淑英,張桂茹,劉桂英,等.復(fù)方生麻黃湯治療惡性胸水的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2006,28(10):25.

    [2]竇云,田甜.溫陽(yáng)利水方聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注射治療惡性胸水的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(31):5566-5567

    [3]吳秋霞,徐振曄.徐振曄治療肺癌惡性胸水經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī),2011,29(4):1-2.

    [4]石克華.扶肺消水飲聯(lián)合微創(chuàng)置管閉式引流后胸腔注藥治療惡性胸腔積液 22 例 [J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2003,31(1):42-43.

    [5]王莉珍.扶正托毒、瀉肺逐飲配合腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,19(2):18-19.

    [6]陳東云.中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸腔積液16例觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2002,9(1):26-27.

    [7]周留勇,單珍珠,尤建良.中藥微調(diào)四號(hào)方合葶藶大棗瀉肺湯治療54 例肺癌胸腔積液[J].四川中醫(yī),2008,26(3):64-65.

    [8]李佳,殷東風(fēng).殷東風(fēng)教授治療腫瘤患者水液代謝失常的經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2007,39(5):94-95.

    [9]李藝,李斯文.李斯文教授活血逐水法治療惡性胸腔積液經(jīng)驗(yàn)拾隅[J].光明中醫(yī),2009,24(8):1443-1444.

    [10]程志強(qiáng),賈立群.惡性胸腔積液的中醫(yī)診療指南(草案)[C].2007國(guó)際中醫(yī)藥腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì)論文集,2007:484-486.

    [11]王三虎,王劍波,師建國(guó),等.利水消腫膠囊與海白冬合湯治療惡性胸水 22 例近期療效觀察[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2002,23(18):1705.

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