腦干梗死患者鼻胃管置管成功的體會

曹吉芝

（汪清縣中醫(yī)院外科，吉林 延邊133200）

鼻飼術(shù)是將胃管經(jīng)鼻腔插入胃腸道，從管內(nèi)輸注流質(zhì)食物、水分和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療需要的技術(shù)。近年來鼻飼術(shù)成為腦卒中患者的一種支持療法，胃管置管成功與否直接影響治療效果和康復(fù)時間[1]。由于腦卒中患者康復(fù)時間長，許多患者經(jīng)過一段時間系統(tǒng)治療后選擇家庭病床，定期更換胃管也就成了護(hù)理人員的一項工作。我院于2008年8月收治一例腦干梗死患者，經(jīng)過治療和精心護(hù)理，病情相對穩(wěn)定出院。

1 病歷介紹

患者男性，54歲，因意識不清1個月，以“腦干梗死”由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院內(nèi)科繼續(xù)治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈贰Ｈ朐簳r患者昏迷狀態(tài)，自帶尿管、鼻飼管、氣管插管。經(jīng)過50天營養(yǎng)腦細(xì)胞、活血化瘀、抗炎、調(diào)整血壓對癥治療后，生命體征相對平穩(wěn)，拔除導(dǎo)尿管、氣管插管，自帶鼻飼管回家繼續(xù)治療。

2 置胃管法

2.1 常規(guī)置胃管法

①護(hù)士洗手戴口罩，準(zhǔn)備用物，清醒患者解釋操作目的，過程及配合方法。②患者準(zhǔn)備：觀察鼻腔，選擇通暢一側(cè)，清潔鼻腔。（觀察鼻腔可了解有無鼻腔疾病，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等）。根據(jù)病情幫助患者取半臥位或坐位，無法坐起者取右側(cè)臥位，頭頸部自然伸直，（半臥位或坐位可減少胃管通過鼻咽部時的嘔吐反射，使胃管易于插入，如果患者嘔吐也可以防止窒息；右側(cè)臥位可使胃管易地進(jìn)入胃內(nèi)）。

2.2 準(zhǔn)備插管

硅膠胃管（14～16F），測量胃管插入長度并做一標(biāo)記（自鼻尖到耳垂至劍突的距離），一般成人為45～55cm，用液狀石蠟潤滑胃管前端，用血管鉗夾閉胃管前端（防止胃內(nèi)容物多時返流）。

2.3 插管

左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾注胃管，沿選定側(cè)鼻孔先稍向上平行緩緩插入至10～15cm（咽喉部）時，囑患者做吞咽動作，同時順勢插入（吞咽時軟腭上舉關(guān)閉鼻咽部，會厭肌、提咽肌收縮，及舌體后縮，使會厭覆蓋喉入口中，喉上提，聲門關(guān)閉，胃管越過會厭經(jīng)梨狀窩進(jìn)入食管），至預(yù)定長度。

2.4 為昏迷患者插管

插管前先協(xié)助患者去枕頭后仰，（頭后仰可使胃管沿咽后壁下行，以免誤入氣管），當(dāng)胃管插入約15cm時，左少將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，將胃管沿后壁滑行緩緩插入至預(yù)定長度（下頜靠近胸骨柄可增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會厭部）。

3 腦干梗死患者置胃管法

3.1 原因

本患者于出院后1個月需更換胃管，患者家屬于前日請了有經(jīng)驗的老護(hù)士常規(guī)下胃管未成功（每次均誤入氣管或盤于口中），于次日再次申請幫助插管。考慮患者為腦干梗死，延髓麻痹患者。查體頸部、軀體僵直，取頭后仰困難，低頭時下頜也無法靠近胸骨柄。住院期間患者留置氣管插管時，下胃管相對順利，由此想到能否先短暫的占用氣道數(shù)秒鐘，讓胃管只從食管進(jìn)入，于是如下操作獲得成功。

3.2 條件

有吸痰裝置；發(fā)生意外有能力急救（我與麻醉師一同前往，準(zhǔn)備好了氣管插管等急救物品）；充分獲取家屬的信任，講解可能發(fā)生的意外及相應(yīng)對策。

3.3 操作方法

①準(zhǔn)備常規(guī)硅膠胃管一根（20～22F），管徑適當(dāng)增粗，富爾凱REF（14F）硬芯胃管一根。兩根胃管充分潤滑。②操作前有效吸痰。③高流量吸氧5min。

3.4 清潔雙側(cè)鼻孔。

3.5 不夾閉常規(guī)胃管，按昏迷患者去枕平臥頭稍后仰置管法。從一側(cè)鼻腔插入25～30cm左右（相當(dāng)于氣管的長度）。頭盡量前傾，再迅速從另一側(cè)鼻孔插入硬芯胃管到預(yù)定長度（45～55cm），拔出常規(guī)胃管。

3.6 證明胃管在胃內(nèi)。

4 對癥分析成功原因

4.1 管徑適當(dāng)增粗胃管，充分占據(jù)了氣管（相當(dāng)于氣管插管狀態(tài)。迫使硬芯胃管只能從食管入口進(jìn)入胃內(nèi)。）

4.2 開放常規(guī)胃管，保證了氣管的通暢，操作時，動作輕柔迅速。胃管質(zhì)地較軟，也不會損傷到氣道。

4.3 富爾凱REF硬芯胃管，由于介入了不銹鋼導(dǎo)絲質(zhì)地鋼柔相兼，不宜打折、彎曲，對胃管起到良好的支撐作用，克服了硅膠胃管，可塑快、硬膠、彈性及方向幾個方面因素，減輕了插管阻力，避免了胃管在咽喉壁彎曲、盤繞，可使胃管順利通過食管狹窄處進(jìn)入胃內(nèi)，對于昏迷患者很適用。加之富爾凱硬芯胃管是PUR材質(zhì)，質(zhì)量好，耐胃酸腐蝕，有側(cè)孔和頂孔，不易堵管。強(qiáng)度大，可放置6周以上，減少更換次數(shù)。

5 討論

昏迷延髓麻痹患者由于支配舌咽部的精神受到麻痹，長發(fā)生舌根后墜現(xiàn)象，后墜的舌根堵塞了口咽部通道，常使胃管很難播入。此患者采取此法成功更換胃管9次，時間長達(dá)一年之久，延續(xù)了患者生命。由于操作順利，沒有發(fā)生意外，患者家屬十分認(rèn)可。也有文獻(xiàn)報道《側(cè)臥位拉舌插管法》[2]，即患者取側(cè)臥位，當(dāng)胃管插入12～14cm（口咽部），感到有阻力時，助手用拉舌鉗將患者舌頭拉出，此時患者口咽部通道開放，操作者即可順利將胃管穿過口咽部，直至進(jìn)入胃內(nèi)，若患者牙關(guān)緊閉，可先用開口器助其開口，再用拉舌鉗將舌頭拉出。拉舌動作直輕穩(wěn)。舌頭拉出時應(yīng)迅速將胃管插入，以縮短拉舌時間，拉舌過久過緊，易至舌尖破損出血。再者就是喉鏡直視下插胃管法[3]相比較而言，本方法操作簡單，無副損傷。

由于患者個體差異大，存在著種種影響胃管插入的因素，插管前應(yīng)對患者的心身狀況進(jìn)行評估，根據(jù)患者個體差異，采取相應(yīng)對策。此為首要步驟，至關(guān)重要，我們應(yīng)根據(jù)患者病情需要，選擇不同的插管技巧，減輕患者痛苦，減輕護(hù)理工作量。最好一次成功，做到患者及家屬認(rèn)可。

操作時為防止意外發(fā)生，應(yīng)備好搶救用物，請醫(yī)師協(xié)助監(jiān)測，并選擇有豐富操作經(jīng)驗的護(hù)士進(jìn)行操作，在操作中動作輕、穩(wěn)、快捷，盡量一次成功，避免反復(fù)刺激，操作過程中嚴(yán)密觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)急救措施。

隨著社會發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，護(hù)理工作更加注重對患者的人文關(guān)懷，促進(jìn)患者身心健康，積極探索可操作性的技術(shù)改進(jìn)，是護(hù)理人員的長期任務(wù)，希望這種方法能夠得到醫(yī)學(xué)專家和護(hù)理人員的認(rèn)可。

[1] 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民出版社,2006:296-299.

[2] 徐亞金.舌后墜病人插胃管方法探討[J].中華護(hù)理雜志,1999,34(5):308.

[3] 張慧玲,史秀卿,于黎霞.插胃管意外原因分析及防范對策[J].實用護(hù)理雜志,2001,17(8):41.