試論麻黃在中醫(yī)肺系病中的應(yīng)用

疏欣楊，韓春生，楊道文

(中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科，北京 100029)

試論麻黃在中醫(yī)肺系病中的應(yīng)用

疏欣楊，韓春生，楊道文

(中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科，北京 100029)

麻黃在中醫(yī)肺系疾病中廣泛應(yīng)用于外感病證、咳嗽、哮喘等病證中，本文引用相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合作者臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)麻黃的應(yīng)用指征及配伍禁忌等做簡(jiǎn)要總結(jié)歸納，提出配伍得當(dāng)，方能取效。

麻黃;肺系病

麻黃為麻黃科多年生草本狀小灌木草麻黃、木賊麻黃和中麻麻黃等的草質(zhì)莖，味辛、微苦，性溫，功能發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫。在我國(guó)歷代本草藥書(shū)及醫(yī)家著作中均有較詳細(xì)的論述和記載。特別是在中醫(yī)肺系疾病中應(yīng)用廣泛，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)所略及個(gè)人粗淺經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要介紹如下。

1 在常見(jiàn)肺系病中的應(yīng)用

1．1 外感病證

外感病證是指感受非時(shí)之風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火6種邪氣或疫癘之氣而引發(fā)的一類(lèi)疾病。中醫(yī)對(duì)外感病的認(rèn)識(shí)就其性質(zhì)來(lái)說(shuō)不外風(fēng)寒與溫?zé)?，即傷寒與溫病兩大類(lèi)。麻黃治療外感表證以張仲景麻黃湯最為代表。麻黃湯證治療太陽(yáng)中風(fēng)見(jiàn)于張仲景《傷寒論》太陽(yáng)病篇第35條:“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”麻黃湯方中麻黃、桂枝、甘草、杏仁4味藥物，功能發(fā)汗解表，宣肺平喘?！夺t(yī)宗金鑒》評(píng)說(shuō):“名曰麻黃湯者，君以麻黃也。麻黃性溫，味辛而苦，其用在迅升;桂枝性溫，味辛而甘，其能在固表。證屬有余，故主以麻黃必勝之算也。［1］”可見(jiàn)，麻黃湯是為治療太陽(yáng)中風(fēng)重癥、傷寒表實(shí)證而設(shè)。

除此之外，麻黃湯在《傷寒論》中另有加減7方，其加減方法共有3種［2］:一是為太陽(yáng)傷寒兼證而設(shè)。如大青龍湯為麻黃湯加石膏、生姜、大棗，小青龍湯為麻黃湯去杏仁加芍藥、細(xì)辛、半夏、五味子、干姜，分別治療外寒內(nèi)熱和外寒內(nèi)飲證;二是為太陽(yáng)傷陰“兩感證”而設(shè)。如麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯均用麻黃解表，附子溫里;三是為雜病而設(shè)，如著名的麻杏石甘湯是麻黃湯中桂枝易石膏、變辛溫解表為辛寒解表，治邪熱迫肺之喘證，可見(jiàn)麻黃在外感表證中應(yīng)用廣泛。從麻黃湯，或加石膏則清熱，加附子則溫寒，加赤小豆、辛白皮則利濕，加細(xì)辛、法半夏、干姜?jiǎng)t化飲，加玉竹、天冬則生津，可見(jiàn)麻黃湯變化多端，不拘于發(fā)散風(fēng)寒一格。后世桂附湯、清解散、蔥豉湯、加減五拗湯等治療傷寒感冒時(shí)均用到麻黃，取其或疏風(fēng)散寒或發(fā)汗解表，實(shí)為“解肌發(fā)表”第一要藥。

1．2 咳嗽

咳嗽既是肺系病中獨(dú)立的病證，又是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀。從病證分型看，有傷風(fēng)咳嗽、風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、肺燥咳嗽、痰飲咳嗽等多種［3］。麻黃入方治療咳嗽多見(jiàn)于傷風(fēng)咳嗽、風(fēng)寒咳嗽，如感通湯(甘草、麻黃、川芎、馬兜鈴、防風(fēng)、黃明膠)、三拗湯［4］(麻黃、杏仁、甘草)、華蓋散(紫蘇子、麻黃、杏仁、陳皮、甘草、桑白皮、赤茯苓)、下氣橘皮湯(橘皮、紫菀、麻黃、杏仁、當(dāng)歸、桂枝、甘草、黃芩)、紫蘇子湯(紫蘇子、麻黃、杏仁、陳橘皮、桑根白皮等)。

筆者習(xí)醫(yī)之初以為麻黃只是解表藥，后來(lái)上臨床后反復(fù)揣摩并溫習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，才知道原來(lái)是把“麻黃”藥物與含麻黃的方劑混淆了。細(xì)數(shù)咳嗽病機(jī)，誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)心悟》所說(shuō):“肺體屬金，譬若鐘然;鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火，六淫之邪自外擊之，則鳴。勞欲情志飲食炙煿之火，自?xún)?nèi)攻之，則亦鳴。［5］”《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》亦說(shuō):“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣;只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。［4］”所以，外感咳嗽的治療先賢歷來(lái)主張“毋論內(nèi)外寒熱，凡形氣病氣俱實(shí)者，宜散宜清，宜降痰，宜順氣，若形氣病氣俱虛者，宜補(bǔ)宜調(diào)，或補(bǔ)中稍佐發(fā)散清火”［4］(《醫(yī)約·咳嗽》)。

臨證中體會(huì)到，六淫所致咳嗽以風(fēng)寒咳嗽最為多見(jiàn)，而麻黃確是辛溫發(fā)散之良藥，生用發(fā)散峻猛，常炙用以減輕發(fā)散之性?！侗静菡x》曰:“麻黃輕清上浮，專(zhuān)疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是為治感第一要藥，雖曰開(kāi)表，實(shí)為開(kāi)肺，雖曰散寒，實(shí)為泄邪，風(fēng)寒固得之而外散，即溫?zé)嵋酂o(wú)不賴(lài)之以宣通，觀于《本草經(jīng)》主中風(fēng)傷寒，去邪熱氣，除寒熱之說(shuō)，及后人并治風(fēng)熱斑疹，熱痹不仁，溫瘧嵐瘴，其旨可見(jiàn)”，確是很有見(jiàn)地。并舉例謂“抑麻黃之泄肺，亦不獨(dú)疏散外來(lái)之邪也，茍為肺氣郁窒，治節(jié)無(wú)權(quán)，即當(dāng)借其輕掃，以開(kāi)痹著，如張仲景甘草麻黃湯之治水腫氣喘，小便不利諸法，雖曰皆取解表，然以開(kāi)在內(nèi)之閉塞，非以逐在外之感邪也。又凡寒邪郁肺，而鼻寒音啞;熱邪窒肺，而為濁涕鼻淵;水飲漬肺，而為面浮喘促;火氣灼肺，而為氣熱息粗，以及燥火內(nèi)燔，新涼外束，干咳隘燥等癥，無(wú)不恃以為疏達(dá)肺金，保全清肅之要?jiǎng)?wù)，較之杏、貝苦降，桑皮、杷葉等之遏抑閉塞者，功罪大是不侔。麻黃性質(zhì)最輕，氣葉又淡，《本草》雖曰苦溫，亦因其用而懸擬之，不過(guò)言其溫和升發(fā)之義耳。乃流俗畏之，幾以為大溫大熱之藥，則李瀕湖《綱目》性熱一言誤之也……而纓氏《經(jīng)疏》更為過(guò)甚之詞，竟有葉大辛、氣大熱之說(shuō)……不知麻黃發(fā)汗，必?zé)岱馗?，乃始得汗，不加溫覆，并不作汗，此則治驗(yàn)以來(lái)，鑿鑿可據(jù)者。且亦惟寒邪在表，乃宜少少取汗，以解表邪之寒熱。若用以泄肺開(kāi)喑，亦且無(wú)取乎得汗，而奏效甚捷，何況輕掃之性，一過(guò)無(wú)余，亦必不能大汗頻仍，留戀藥力，釀為巨患”［6］。正說(shuō)明麻黃配桂枝是散寒發(fā)汗解表用，而麻黃配杏仁、枇杷葉等則多是宣散肺氣，開(kāi)肺氣之閉郁而用。

民國(guó)時(shí)滬上名醫(yī)徐小圃曾說(shuō)，凡有肺經(jīng)見(jiàn)證者多用麻黃，認(rèn)為“麻黃作用在開(kāi)肺氣之閉郁，故喘咳之屬實(shí)者，佐杏仁以化痰，雖無(wú)表證，均可用之;反之，表實(shí)無(wú)汗而無(wú)喘咳者，卻并不采用麻黃，因麻黃之發(fā)汗解表，須賴(lài)桂枝之行血和營(yíng)，若徒恃麻黃之發(fā)汗解表則無(wú)益也。以小青龍湯為例，外感風(fēng)寒、內(nèi)挾水氣者固必用，雖無(wú)表證而見(jiàn)喘咳者亦常用，隨證加減，尤為靈活。如無(wú)汗表實(shí)者，用生麻黃去芍藥;表虛有汗者用水炙麻黃，但喘咳不發(fā)熱者用蜜炙麻黃，并去桂枝、芍藥;表解但咳不喘者并去麻黃、桂枝”。

1．3 喘證

喘證又稱(chēng)氣喘、喘息，由外感或內(nèi)傷七情、臟腑失調(diào)等所致。外感六淫可以肺失宣發(fā)肅降，而內(nèi)傷后正氣虧虛，特別是肺腎虛損，不能攝納，均可引起喘證。臨床上癥見(jiàn)氣息急促、呼吸困難，伴有咯痰或少或多，痰色或白或黃，痰質(zhì)或稀或稠，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不得平臥。

麻黃是宣肺平喘第一要藥，在各種喘證特別是風(fēng)寒喘、肺寒喘證等中應(yīng)用廣泛。如《醫(yī)心方》中有救命湯，其組成為麻黃八兩、炙甘草四兩、大棗三十枚，夜干(如博子)二枚，一日三次，溫服，主治“上氣，氣逆滿，喘息不通，呼吸欲死者”，方中麻黃是主藥，辛溫發(fā)散，宣肺止咳平喘?！短绞セ莘健分杏新辄S散，方中麻黃半兩，甘草半兩，五味子半兩，桂心三分，半夏一分。上藥為粗散。每服一錢(qián)，加生姜一片，水煎至五分，去渣，一日三次，溫服。功能溫肺化痰，止咳定喘。主治小兒咳逆，上氣喘促，不得安臥。

但麻黃在治療此類(lèi)病證時(shí)，當(dāng)與其他止咳平喘或清熱化痰藥合用方為適宜。且用麻黃類(lèi)的咳喘方多是辛烈峻劑，常在喘證急性發(fā)作期后改為調(diào)理肺、脾、腎類(lèi)較平和的藥物。否則有上耗肺氣、下拔腎根之虞。

1．4 哮證

目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)已把哮證和喘證分開(kāi)，并明示“哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性瘓病;喘指氣息言;為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病中的一個(gè)癥狀”。由于哮必兼喘，故通常稱(chēng)之為哮喘。其病因病機(jī)多為痰飲伏肺，復(fù)感外邪或內(nèi)傷，以致痰飲阻于氣道，肺失宣降，氣逆于上而發(fā)。哮證臨床可分為寒哮(冷哮)和熱哮證。麻黃在治療哮證中應(yīng)用廣泛，在寒哮中有麻黃散(《太平圣惠方》卷四十二)、壓掌散、定喘膏、解表二陳湯、冷哮丸。在熱哮證中，黃芩半夏湯、五虎湯(麻黃、杏仁、石膏、甘草、桑皮、細(xì)辛、生姜各適量)、五虎二陳湯、均氣八仙湯、白果湯等方中均用到麻黃，取其宣肺平喘之效。

與麻黃類(lèi)方治療喘證類(lèi)似，臨床中常用麻黃類(lèi)咳喘方用于哮證急性發(fā)作期，在哮證急性發(fā)作期后改為調(diào)理肺脾腎類(lèi)較平和藥物。如復(fù)飲久居，陽(yáng)衰濁泛，漸損及陰，可用溫補(bǔ)肺腎、化痰平喘止哮之通補(bǔ)肺督丸(《重訂通俗傷寒論》);熱哮日久，陰虛斂熱者，可用清熱養(yǎng)陰、斂肺止哮之沙參清肺湯(《家庭治病新書(shū)》:沙參、桑白皮、知母、地骨皮等)。

2 麻黃在肺系病中應(yīng)用配伍禁忌

麻黃是肺系病中常用藥物之一，其臨床應(yīng)用或單味或復(fù)方，或內(nèi)服，或外敷，靈活多樣。《本草正》謂:“麻黃以輕揚(yáng)之葉，百兼辛溫之性，故善達(dá)肌表，走經(jīng)絡(luò)，大能表散風(fēng)邢，祛除寒毒。一切瘟疫、瘧疾、瘴氣、山嵐，凡足三陽(yáng)表實(shí)之證，必宜用之。若寒邪深入少陰、厥陰筋骨之間，非用麻黃、官桂不能逐也。但用此之法，自有微妙，則在佐使之間，或兼氣藥以助力，可得衛(wèi)中之汗;或兼血藥以助陰，叮解炎熱之溫邪;此實(shí)傷寒陰瘧家第一要藥，故仲景諸方，以此為首，實(shí)千古之獨(dú)得者也。今見(jiàn)后人多有畏之為毒藥百不敢用，又有謂夏月不宜用麻黃者，皆不達(dá)。雖在李氏有云，若過(guò)發(fā)汗則汗多亡陽(yáng)，若自汗表虛之人，用之則脫人元?dú)?，是皆過(guò)用及誤用百然，若陰邪深入，則無(wú)論冬夏，皆為最宜，又何過(guò)之有!此外如手太陰之風(fēng)痛，目痛，凡宜用散者，惟斯為佳。然柴胡、麻黃俱為散邪要藥，但陽(yáng)邪宜柴胡，陰邪宜麻黃，不可不察也”［6］。

可見(jiàn)，只要應(yīng)用得當(dāng)，即使是夏月用麻黃亦無(wú)憂。臨床一般用3g～6g(若是生物堿含量較低的麻黃藥村，可以適當(dāng)增量)。但麻黃畢竟為宣肺解表藥，明·賈九如在其所著《藥品化義》中就提醒到:“麻黃為發(fā)表散邪之藥也。但氣虛及勞力感寒或表虛者，斷不可用。若誤用之，自汗不止，筋惕肉矚，為之陽(yáng)證。至若春分前后，玄府易開(kāi)，如患足太陽(yáng)經(jīng)證，彼時(shí)寒變?yōu)闇夭。繛闇p用，入六神通解散，通解表里之邢，則榮衛(wèi)和暢。若夏至前后，陽(yáng)氣浮于外，膚腠開(kāi)泄，人皆氣虛，如患足太陽(yáng)經(jīng)證，寒變熱證，不可太發(fā)汗，使真元?dú)庀刃梗噬儆盟奈宸秩腚p解散，微解肌表，大清其里，此二者乃劉河間《元機(jī)》之法，卓越千古”。一般麻黃配伍，禁忌白薇、厚樸、辛夷、石韋、鐵。氣虛自汗、肺熱喘咳忌用［6］。

3 結(jié)語(yǔ)

麻黃雖是肺系病中治療咳喘要藥，但也需辨證使用，以盡其效。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中張錫純更是以當(dāng)時(shí)日本有人單用麻黃治療水腫而痛斥固守成見(jiàn)之弊，可作為此文之結(jié)語(yǔ)。他說(shuō):“東人三浦博士，用麻黃十瓦，煎成水一百瓦，為一日之量，分三次服下，治慢性腎炎小便不利及腎臟姜縮小便不利，用之有效有不效，以其證之涼熱虛實(shí)不同，不知用他藥佐之，以盡麻黃之長(zhǎng)也。麻黃輔以石膏，因其脈浮有熱也;麻黃附子湯輔以附子，因其脈沉百寒也;通變化裁，息息與病機(jī)相符，是真善用麻黃者矣。古方中用麻黃，皆先將麻黃煮數(shù)沸吹去浮沫，然后納他藥，蓋以其所浮之沫發(fā)性過(guò)烈，去之所以使其性歸和平也。麻黃帶節(jié)發(fā)汗之力稍弱，去節(jié)則發(fā)汗之力較強(qiáng)，今時(shí)用者，大抵皆不去節(jié)，至其根則純系止汗之品，本是一物，而真根莖之性若是蜚殊，非經(jīng)細(xì)心實(shí)驗(yàn)，何以知之?陸九芝謂麻黃用數(shù)分即可發(fā)汗，此以治南方之人則可，非所論于北方也。蓋南方氣暖，其人肌膚薄弱，汗最易出，故南方有麻黃不錢(qián)之語(yǔ)。北方若至塞外，氣候寒冷，其人之肌膚強(qiáng)厚，若更為出外勞碌，不避風(fēng)霜之人，又當(dāng)嚴(yán)寒之候，恒用至七八錢(qián)始得汗者。夫用藥之道，貴因時(shí)、因地、因人，活潑斟酌，以勝病為主，不可拘于成見(jiàn)也”［7］。

［1］清·吳 謙．醫(yī)宗金鑒［M］．第二分冊(cè)．北京:人民衛(wèi)生出版社，1973:93．

［2］熊曼琪．傷寒論．中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:922．

［3］柳長(zhǎng)華，趙興連．咳喘病實(shí)用方［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999．

［4］周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:71-81．

［5］清·程國(guó)彭．圖 婭，點(diǎn)校．醫(yī)學(xué)心悟［M］．沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997:48．

［6］劉國(guó)鈞．藥用動(dòng)植物種養(yǎng)加工技術(shù)·麻黃［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001:1-4．71．

［7］張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］∥河北新醫(yī)大學(xué)修訂．石家莊:河北人民出版社，1974:338．

R285．5

A

1006-3250(2012)02-0212-02

疏欣楊(1977-)，安徽樅陽(yáng)人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合呼吸系統(tǒng)疾病研究。

2011-08-13