論《金匱要略》對內(nèi)傷雜病辨證方法的貢獻(xiàn)*

曲麗芳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室，上海 201203)

論《金匱要略》對內(nèi)傷雜病辨證方法的貢獻(xiàn)*

曲麗芳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室，上海 201203)

對《金匱要略》所論及的各種內(nèi)傷雜病辨證方法進(jìn)行了梳理，認(rèn)為張仲景的辨證思路具有多元化，辨證方法具有多樣性的特點(diǎn)。除了《傷寒論》六經(jīng)辨證、《金匱要略》臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法外，張仲景還首創(chuàng)了病證結(jié)合、湯方證結(jié)合的臨床辨證治療方法以及病脈證合參和以方測證的學(xué)習(xí)訓(xùn)練方法。

金匱要略;內(nèi)傷雜病;臟腑經(jīng)絡(luò)辨證;病證辨證;湯方證辨證

辨證是中醫(yī)治病特色之一，其理論體系和辨證方法隨中醫(yī)臨床治療學(xué)的發(fā)展而不斷充實(shí)和完善。按發(fā)展年代分，中醫(yī)辨證方法大致由《內(nèi)經(jīng)》八綱辨證、《傷寒論》六經(jīng)辨證、《金匱要略》臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、《溫病學(xué)》衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等五大經(jīng)典辨證方法組成，其中張仲景前無古人、后無來者地一人獨(dú)創(chuàng)兩大法——外感病的六經(jīng)辨證和內(nèi)傷雜病的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，對后世中醫(yī)辨證思路、辨證方法和中醫(yī)臨床治療學(xué)都產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，張仲景因此被后人贊譽(yù)為醫(yī)中圣人，《金匱要略》被贊譽(yù)為方書之祖、醫(yī)方之經(jīng)、治療雜病之典范。其實(shí)，張仲景對中醫(yī)辨證治療學(xué)的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)不止于此，他在《金匱要略》一書中還創(chuàng)造了病證結(jié)合、湯方證結(jié)合的辨證治療方法以及病脈證合參和以方測證的學(xué)習(xí)訓(xùn)練方法。

1 首創(chuàng)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法

《金匱要略》首篇名為《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》，其寓意當(dāng)有六:(1)內(nèi)傷雜病的病位在臟腑經(jīng)絡(luò);(2)內(nèi)傷雜病的產(chǎn)生是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的反應(yīng);(3)內(nèi)傷雜病的辨證方法是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法(《傷寒》外感病是六經(jīng)辨證方法);(4)內(nèi)傷雜病辨證必須明確臟腑經(jīng)絡(luò)病變產(chǎn)生的孰先孰后，借以明辨?zhèn)髯円?guī)律，病變趨勢及預(yù)后;(5)雜病辨證應(yīng)辨病為先，病證結(jié)合;(6)雜病辨證應(yīng)病、脈、證三參合一。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》相當(dāng)于全書的總綱，書中對內(nèi)傷雜病診治過程的方方面面都作了原則性指導(dǎo)。該篇首條提出“肝病先實(shí)脾”的治未病(已病防變)原則和最后一條“病在臟，攻邪當(dāng)隨其所得”的驅(qū)邪原則，都立足于臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法?！督饏T要略》各篇皆冠以“病脈證治”字樣，無論是獨(dú)立成篇還是數(shù)病合篇，不僅充分體現(xiàn)了臟腑經(jīng)絡(luò)辨證思路，而且還顯現(xiàn)出按臟腑系統(tǒng)進(jìn)行辨病和辨證的雛形，前者如《金匱要略·水氣病》，除專論水液代謝失調(diào)病證外，還特別提出了五臟水辨證及水分、血分、氣分等不同層次和不同角度的辨證方法。后者如“肺病肺癰咳嗽上氣病”，以肺(呼吸)系病變?yōu)橹?，“嘔吐噦下利病”，以脾胃(消化)系病變?yōu)橹?而“中風(fēng)歷節(jié)病”的“邪在于絡(luò)，肌膚不仁;邪在于經(jīng)，即重不勝;邪入于腑，即不識人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎”則更是直截了當(dāng)?shù)刂该髁伺K腑經(jīng)絡(luò)辨證方法?？梢哉f沒有《金匱要略》的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法就不可能有內(nèi)傷雜病治療學(xué)。

2 首創(chuàng)病證結(jié)合的辨證論治方法

張仲景《傷寒雜病論》原為一書，后經(jīng)戰(zhàn)亂等多種原因分為《傷寒論》和《金匱要略》兩部醫(yī)典流傳于世。現(xiàn)從書名上雖看不出病的字樣，但絕不可因此否認(rèn)張仲景原著以論病為先、辨證為后的病證結(jié)合辨證方法，因?yàn)闊o論是《傷寒論》的六經(jīng)病，還是《金匱要略》的各科雜病，每篇篇名均以病冠名。如《傷寒論》的“太陽病脈證治”、“少陰病脈證治”等，《金匱要略》的“中風(fēng)歷節(jié)病脈證治”、“黃疸病脈證治”等。篇名定為“某某病脈證治”，彰顯張仲景的用心良苦，目的在于告誡后人，雜病的學(xué)習(xí)方法和辨證規(guī)律是先識病，再以脈象識病因病機(jī)，繼而識證辨證，最后論治并遣方用藥。此特點(diǎn)在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》體現(xiàn)得最為充分。該篇第一條先以“脈太過不及，陽微陰弦”總論胸痹病的病因病機(jī):上焦胸(心)陽不振，下焦陰邪(水飲、痰濁、瘀血等)過甚，陰乘陽位，脈絡(luò)痹阻而發(fā)病。繼而以第三、四、五、六、七條出方7首，分論辨證施治。胸痹發(fā)作期:典型證候(喘息咳唾、胸背痛、短氣)栝樓薤白白酒湯，重證(胸痹不得臥、心痛徹背)栝樓薤白半夏湯，胸痹緩急薏苡附子散。胸痹緩解期，癥見“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”，偏實(shí)用枳實(shí)薤白桂枝湯，偏虛用人參湯。癥見“胸痹胸中氣塞，短氣”，偏于飲邪者茯苓杏仁甘草湯，偏于氣滯者橘枳姜湯。病有共性，病因病機(jī)可相類。癥證有異，因個人體質(zhì)有差異，故遣方用藥必有所不同。今人但知中醫(yī)辨證施治，孰不知醫(yī)圣張仲景原創(chuàng)雜病治療時，是辨病為先、病證同重、無所偏頗的。

3 首創(chuàng)湯方證辨析和以方測證的學(xué)習(xí)方法

湯方證辨析和以方測證既是《傷寒論》、《金匱要略》辨證方法之一，又是張仲景教學(xué)方法之一。湯方證辨析作為辨證方法，因其針對性強(qiáng)、療效顯著、易于學(xué)習(xí)和掌握，已廣為臨床所用。如《傷寒論》中桂枝湯及其系列方的湯方證，以及由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成的小建中湯系列湯方證，不僅見于《傷寒論》，也見于《金匱要略》。再如《金匱要略》中的腎氣丸系列湯方證，一治腳氣病，腳氣上沖，少腹不仁;二治腎虛虛勞病，虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利;三治痰飲病，短氣有微飲，當(dāng)從小便去之;四治腎虛消渴病，男子消渴，小便不利，以飲一斗，小便一斗;五治婦人轉(zhuǎn)胞、煩熱不得臥，飲食如故，轉(zhuǎn)胞不得溺。上述五病名不同，證也異，然同用腎氣丸主治，基于病機(jī)相類:腎虛氣化功能不利。單個病證病機(jī)可縱向發(fā)展，多個病證病機(jī)可橫向相類。因此，只要病機(jī)相類就可使用相同方藥，不必強(qiáng)求證、癥相同。湯方藥物緊扣病機(jī)，湯方證辨析實(shí)際上是病機(jī)辨證，此法表明張仲景辨證思路呈多元化，辨證方法呈多樣性。

以方測證法由湯方證辨析演變而來，與其說它是辨證方法，不如說它是學(xué)習(xí)方法，因其識病過程是湯方證辨析的逆向思維過程，并包含了邏輯推理法:證是一組癥狀，或一個癥候群，統(tǒng)領(lǐng)于一定的病機(jī)，病機(jī)反映深層次的病變本質(zhì)，遣方用藥針對病機(jī)，湯方功效緊扣病機(jī)。以方測證是湯方證辨析過程的逆向思維學(xué)習(xí)，即方指湯方，證是病機(jī)指向。湯方功效由藥物組成，任何一個湯方都有一定的病機(jī)指向，這個指向就是以方測證的病機(jī)、癥狀和辨證的依據(jù)?！督饏T要略·黃疸病》“黃疸病，茵陳五苓散主之”和“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”便是典型的以方測證學(xué)習(xí)方法，前者表示濕重之陰黃黃疸，后者表示脾虛之虛勞萎黃。張仲景以方測證，教人學(xué)醫(yī)悟道之法。

4 首創(chuàng)病脈證結(jié)合的思維方式訓(xùn)練方法

《金匱要略》的基本論病模式是先以脈象闡述病因病機(jī)，后列出癥狀并提出治療大法。如《金匱·歷節(jié)病》的第四條:“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即主肝，汗出入水中，如水傷心。歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！北緱l相當(dāng)于歷節(jié)病的總綱，借脈象全面闡釋歷節(jié)病:“寸口脈沉而弱”，一示診脈部位在寸口，二示所得脈象沉而弱?！俺良粗鞴?，弱即主筋，沉即為腎，弱即主肝”，示歷節(jié)病位在筋骨，臟腑定位在肝腎。此時脈象已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出脈象本身，而上升到認(rèn)識病機(jī)的高度，即沉與弱互文見義，沉主病在里且病位較深，弱主正氣不足。腎主骨藏精，肝主筋藏血，肝腎精血不足，使其所主之筋骨失養(yǎng)而成為歷節(jié)的發(fā)病之本。認(rèn)為“歷節(jié)病是以肝腎氣血不足為內(nèi)因”［1］的觀點(diǎn)顯然病機(jī)認(rèn)識不夠到位，因?yàn)轲B(yǎng)筋骨的是肝腎精血，而非肝腎氣血。“汗出入水中”表明歷節(jié)的誘發(fā)因素為調(diào)攝不當(dāng)，寒濕入浸筋骨，雖與《內(nèi)經(jīng)》痹證外因相類，但病變本質(zhì)完全不同。張仲景以“如水傷心”，提示歷節(jié)病損可波及心及其所主的血脈?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，歷節(jié)與西醫(yī)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)風(fēng)濕性心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心肌梗塞或風(fēng)濕性大動脈炎病變?！皻v節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”，指明歷節(jié)急性發(fā)作時的主癥，即病變關(guān)節(jié)溢出黃水(此與痛風(fēng)相關(guān))。另如虛勞病的“男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”，胸痹病的“陽微陰弦”，黃疸病的“脾色必黃，瘀熱以行”等，張仲景皆以脈象為綱，寥寥數(shù)語，點(diǎn)到為止，其中既蘊(yùn)含了中醫(yī)辨識疾病的思考方式，又包含了對初學(xué)者的思維訓(xùn)練方法。若凡病皆以大白話的形式一一詳加闡明，不僅令人讀之索然無味，也未給學(xué)者留下思考的余地和空間，又從何談起學(xué)醫(yī)者先悟道呢。

［1］范永升．新世紀(jì)全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材·金匱要略［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:92．

R222．3

A

1006-3250(2012)02-0127-02

上海市衛(wèi)生局科研計(jì)劃課題資助項(xiàng)目(2007118)

曲麗芳，女，教授，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究。

2011-06-09