外科治療老年急性闌尾炎的臨床體會

陳金獅 林良忠 陳建泉

（福建莆田秀嶼醫(yī)院外一區(qū)，福建 莆田 351146）

急性闌尾炎是外科常見病，同時也居各種急腹癥的首位。1886年 Htz首先命名，1889年MeBumey提出外科手術(shù)治療本病的觀點。闌尾炎是外科常見病之一，也是鑒別診斷較復(fù)雜的疾病，一經(jīng)確診，治療相對簡單，如延誤治療，發(fā)展成急性化膿性闌尾炎或形成闌尾周圍膿腫，手術(shù)操作相對有一定困難，處理不當(dāng)，易出現(xiàn)較多術(shù)后并發(fā)癥。隨著我國年齡老人化，老年人得急性闌尾炎也相應(yīng)升高。但因為老年人體質(zhì).生理病理等各方面的特點，故大多數(shù)有不典型的闌尾炎的臨床表現(xiàn)，病情變化也快，導(dǎo)致并發(fā)癥多，甚至也可能出現(xiàn)死亡[1]。據(jù)統(tǒng)計，老年人闌尾炎的患者僅占闌尾炎患者總數(shù)的1%左右，但是占其死亡病例總數(shù)的25%[2]。因此盡早的正確診斷老年急性闌尾炎，應(yīng)及時采取手術(shù)切除闌尾是治療本病的有效手段，現(xiàn)將我院近期收治的老年急性闌尾炎患者，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在我院自2009年1月至2011年12月收治的186例老年急性闌尾炎中，男128例，女58例。年齡60～85歲，平均63.5歲。從發(fā)病到就診住院時間為4h～5d，平均46h。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征

186例患者都有腹部疼痛。其中轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛者占108例，惡心嘔吐等癥狀占42例，發(fā)熱（體溫37.3 ～39.6℃）占79例，腹部包塊16例。186例中并存1型糖尿病12例，高血壓病88例、高脂血癥10例.肺氣腫68例、前列腺增生癥85例、冠心病38例。術(shù)前并發(fā)局限性腹膜炎6例。

1.3 治療方法

闌尾切除是治療本病的有效手段，本組患者也均行手術(shù)治療。單純闌尾切除術(shù)126例，闌尾切除加腹腔引流術(shù)36例，單純腹腔引流術(shù)15例，盲腸切除術(shù)9例。術(shù)后均使用兩聯(lián)抗生素（氨芐青霉素/頭孢類+甲硝唑），同時對于有合并內(nèi)科疾病者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時處理治療，對有術(shù)后并發(fā)癥及時積極處理。

2 結(jié) 果

本組病例均行手術(shù)治療，痊愈165例，好轉(zhuǎn)20例，死亡1例，死于心肺功能衰竭，無1例腸瘺發(fā)生。出現(xiàn)術(shù)后傷口感染21例，切口部分裂開3例，經(jīng)換藥處理后愈合。肺部感染11例，盆腔膿腫5例，尿路感染3例，經(jīng)抗炎治療后，漸吸收治愈。粘連性腸梗阻3例。相應(yīng)處理后治愈。住院時間為8～23d，平均12.5d.。

3 討 論

隨著我國人口的年齡的增長，近年老年人闌尾炎發(fā)病率明顯上升，可占4%，急性炎癥如果消退后仍約有3/4的患者將會復(fù)發(fā)，老年人闌尾炎應(yīng)及早做闌尾切除術(shù)[3]，同時由于老年人反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不典型，體征與疾病的程度不一致，易造成漏診或誤診。闌尾炎的老年人一般開始于右下腹疼痛，但僅35%患者有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，直至穿孔時才出現(xiàn)腹膜炎等嚴(yán)重癥狀；同時右下腹壓痛比較輕，少有出現(xiàn)絞痛，故增加確診的難度。老年急性闌尾炎臨床特點為：①有不典型臨床癥狀，體征和闌尾炎癥程度也有不平行，當(dāng)患者大多數(shù)有右下腹壓痛，甚至部分有腹膜炎體征，但其反應(yīng)遲鈍，對痛覺表現(xiàn)不敏感。其臨床特征為病變重反而癥狀及體征輕，發(fā)病早期查體時無明顯異常，甚至可能出現(xiàn)誤診或漏診，在確診后又因患者及家屬甚至醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)有所擔(dān)心，導(dǎo)致手術(shù)時間較晚，術(shù)后并發(fā)癥多。②病情發(fā)展快，短期內(nèi)惡化。由于老年人身體反應(yīng)差，防御機(jī)能較弱，炎癥較容易擴(kuò)散。老年人的闌尾黏膜變薄，闌尾組織纖維化，加上血管硬化，組織供血也會相對減少。這些病理變化，加重了病情發(fā)展，容易穿孔出現(xiàn)腹膜炎癥狀。Bernard等發(fā)現(xiàn)患者在發(fā)病后48h仍未入院治療，其59%有出現(xiàn)穿孔，同時超過49h則高達(dá)90%[4]，即使化膿、壞疽引起穿孔時，體溫和白細(xì)胞升高也不明顯。故不能過分依賴輔助檢查，更不能依賴血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)是否正常來診斷闌尾炎。③藥物耐受性差，麻醉和手術(shù)耐受性低，術(shù)前合并癥多，術(shù)后并發(fā)癥多。由于老年人對藥物的耐受性不如年輕人，極大限制藥物的預(yù)期效果，用藥時對藥物劑量難以控制，手術(shù)過程中患者血壓及心率波動較大，甚至可能暫時中止手術(shù)，老年人手術(shù)耐受性個體差異較大，有些較徹底的手術(shù)反而使其病情進(jìn)惡化。同時老年闌尾炎患者并存病較多，在其術(shù)中及術(shù)后容易出現(xiàn)心血管、肺及腎等主要臟器并發(fā)癥從而危及老年人生命[5]，由于老年人一般均有冠心病、高血壓病等疾病，這樣增加手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，同時患者家屬對手術(shù)治療也有所顧慮。老年人血管大部分發(fā)生硬化，若闌尾發(fā)生炎癥，容易引起血管栓塞，使闌尾迅速壞死，而術(shù)后并發(fā)腸系膜血管栓塞的機(jī)會較多，可能發(fā)生肺炎。

目前，外科手術(shù)是治療老年急性闌尾炎最為有效的方法之一。所以老年人急性闌尾炎患者一旦診斷，應(yīng)盡早實行積極手術(shù)。如不能及時治療闌尾炎，可能加重患者原有心肺并存病，從而失去治療的機(jī)會[6]，所以需要臨床醫(yī)師正確診斷，及時給予手術(shù)[7]。在積極手術(shù)治療闌尾炎時，也要對患者原有疾病積極醫(yī)治。在診治過程中，常發(fā)現(xiàn)老年患者記憶力減退，反應(yīng)能力低，甚至不配合，故醫(yī)護(hù)人員要及時向其家屬詳細(xì)了解情況，認(rèn)真問病史，同時查體要仔細(xì)，必要的輔助檢查，必要時予高頻超聲無創(chuàng)檢查。B超檢查時不能顯示正常闌尾的影像，但在高頻超聲圖像上可見到闌尾時提示闌尾有炎癥[8]，目前，治療老年急性闌尾炎最為有效的方法之一是行闌尾切除術(shù)，在積極手術(shù)治療同時要對其原有疾病及時治療，有肺氣腫慢支的患者要選擇對肺部感染有效的抗生素，同時要鼓勵患者咳嗽、咳痰，術(shù)后及時翻身，霧化吸入等，這些都有助于預(yù)防肺部感染。此外也要重視術(shù)前控制血壓及血糖，及時糾正水電解質(zhì)紊亂，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，仔細(xì)的手術(shù)操作，同時盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)后要監(jiān)測患者生命體征，密切注意心肺等臟器功能，對病情嚴(yán)重者可予心電監(jiān)護(hù)，使用有效合理的抗生素，予營養(yǎng)支持，適當(dāng)鼓勵患者盡早下床活動，以防止患者下肢深靜脈血栓形成，促進(jìn)胃腸功能盡日恢復(fù)，有利改善患者心肺功能，同時加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。對術(shù)后腹部感染要高度警惕，通常術(shù)后會用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，使腹痛減輕或不明顯，術(shù)后使用抗生素會掩蓋發(fā)熱和感染癥狀，查體時因腹部切口的存在造成不準(zhǔn)確等原因，故對術(shù)后有腹部感染的診斷比一般的腹部感染更加難。所以對老年患者術(shù)后更要密切觀察、仔細(xì)查體，同時可以推遲1～2d拆線。

通過本研究可以看出，186例患者經(jīng)手術(shù)治療后，同時進(jìn)行及時積極的術(shù)后處理，只死亡1例，死于心肺功能衰竭1例，其余沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥?？傊?，對老年急性闌尾炎，我們要加強(qiáng)患者及家屬對該病認(rèn)識及重視，讓他們知道外科手術(shù)治療老年急性闌尾炎最為有效的方法之一。同時及早診斷，積極治療并存病，做好圍手術(shù)期的處理，加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)，這樣才能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，從而也提高療效。

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