淺析關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷

田國興 郭春雨

（黑龍江省齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

運動損傷是半月板破裂的主要原因，在負(fù)重狀態(tài)下，膝關(guān)節(jié)處于半屈位而突發(fā)強力的旋轉(zhuǎn)造成半月板撕裂。隨著社會的發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快、交通意外、運動創(chuàng)傷日益增多，膝關(guān)節(jié)半月板損傷已成為常見疾病，發(fā)病逐漸增多。半月板有載荷負(fù)重、振蕩吸收、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、潤滑關(guān)節(jié)等功能[1]，故半月板損傷將影響人們的生活質(zhì)量，給患者生活帶來諸多不便，所以治療半月板損傷是更顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院最近倆年單純半月板損傷患者120例（不包含重度骨性關(guān)節(jié)炎患者）為研究對象，年齡最小13歲，最大56歲，平均年齡39歲；其中男性68例，女性52例；病程7d～2年；按損傷部位分：內(nèi)側(cè)后角48例、內(nèi)側(cè)體部28例、內(nèi)側(cè)前角22例、外側(cè)前腳31例、外側(cè)體部21例、外側(cè)后角12例（其中包括多部位損傷病例）；按損傷類型分：垂直縱行撕裂36例、水平破裂28例、橫裂17例、復(fù)合破裂31例、其他8例。臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛120例、腫脹73例、浮髕試驗35例、局部壓痛109例、彈響37例、交鎖43例、麥?zhǔn)险麝栃?6例、研磨試驗59例、跛行28例。術(shù)前MRI診斷半月板損傷113例，X線攝片正常87例、關(guān)節(jié)輕度退行性變33例。術(shù)前評分平均LYSHOIM-Ⅱ評分為56分（0～73分）。術(shù)前診斷半月板損傷115例。

1.2 手術(shù)方法

在硬膜外麻醉或者全身麻醉下平仰臥位，止血帶置于大腿中上段，常規(guī)消毒、鋪巾后，用注射器向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水，以擴張關(guān)節(jié)間隙，用尖刀作前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)切口，切口長約0.5cm，行關(guān)節(jié)鏡檢查，依次檢查髕上囊區(qū)、后內(nèi)間室及后外間室，對嵌頓滑膜行部分切除，清理軟骨軟化灶及游離體，然后檢查內(nèi)外側(cè)半月板，檢查要仔細(xì)，懷疑損傷部分反復(fù)檢查，防止遺漏，診斷明確后選擇相應(yīng)的術(shù)式，切除破損部分后用等離子刀氣化使其平整，留置生理鹽水沖洗管，持續(xù)沖洗24h，沖洗管24～48h全部拔出。術(shù)后盡量保留一個穩(wěn)定、平衡式的健康半月板組織外緣[2]。

2 結(jié)果

對120例患者定期連續(xù)隨訪，隨訪時間6～24個月，隨訪結(jié)果120例預(yù)后平均LYSHOIM-Ⅱ評分為97分，術(shù)后都取得滿意的效果，與術(shù)前比較癥狀體征均改善，膝關(guān)節(jié)功能均基本正常，癥狀體征全部消失67例，活動量大時疼痛或者偶有疼痛的共48例，膝關(guān)節(jié)屈伸輕度疼痛的5例，跛行癥狀均消失，交鎖及彈響偶發(fā)的共6例，以上數(shù)據(jù)顯示關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是治療半月板損傷的最有效最理想的方法。

3 討論

半月板有載荷負(fù)重、振蕩吸收、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、潤滑關(guān)節(jié)等功能。根據(jù)生理解剖學(xué)特點，半月板的膠原纖維呈環(huán)狀排列[2]，富于彈性，能將來自股骨和脛骨的壓力分散，吸收震蕩。另外半月板有一定的活動度，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲活動時，它可以前后移動：而當(dāng)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時，一個半月板向前移動，另一個向后移動，從而協(xié)同膝關(guān)節(jié)的屈曲與旋轉(zhuǎn)[3]，即維持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。半月板一旦損傷以上功能將喪失，所以早期積極的關(guān)節(jié)鏡治療尤為重要，關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點：①對組織損傷小，能直視病損部位的程度和性質(zhì)，放大的圖像使檢查更精準(zhǔn)，大大的提高了診斷及治療的準(zhǔn)確率。②關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)康復(fù)時間明顯少于傳統(tǒng)的切開手術(shù)方法，并且很少出現(xiàn)合并癥，術(shù)后次日即可以開始股四頭肌功能鍛煉，及關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后避免制動和限制關(guān)節(jié)活動，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間縮短，從而提高了預(yù)后效果。關(guān)節(jié)鏡同時符合現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)時代。

半月板的治療原則應(yīng)是能修補的盡量修補，不能修補的行半月板部分切除或者大部分切除，盡量不作全部切除，半月板全部切除可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過早地發(fā)生退行性變，50%以上的患者發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛及韌帶松弛而出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，遠期引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎[4]，盡量保留一個穩(wěn)定、平衡式的健康半月板組織外緣，以保留其功能，研究表明半月板邊緣15%為有血管區(qū)，此部位單純縱向撕裂者，特別是滑膜與半月板交界處的縱向撕裂，適宜于修補術(shù)，其余部位半月板撕裂或復(fù)合撕裂適宜半月板部分切除術(shù)[5]。部分患者在功能恢復(fù)初期時有關(guān)節(jié)活動痛的表現(xiàn)，這是新結(jié)構(gòu)（術(shù)后修整后的半月板）與關(guān)節(jié)面的不適應(yīng)造成的，因此要注意和強調(diào)術(shù)后的關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡快適應(yīng)新的結(jié)構(gòu)，以保證預(yù)后的遠期療效。根據(jù)臨床術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，正確指導(dǎo)功能鍛煉直接影響預(yù)后療效，還發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者心理護理也尤為重要，部分患者因懼怕疼痛而不敢功能鍛煉，患者對膝關(guān)節(jié)及下肢的功能估計不足，對自己功能鍛煉信心不足，患者會以“疼痛、不能、不會、不行”為理由不積極功能鍛煉，這些也會影響功能鍛煉及預(yù)后。所以術(shù)前就開始指導(dǎo)患者功能鍛煉，可以激勵患者，可以幫助患者建立信心，可以降低以上問題的出現(xiàn)，可以達到事半功倍。

關(guān)節(jié)鏡也有缺點，如術(shù)后可能并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨面損傷、血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)積血、感染、下肢淺靜脈血栓、術(shù)中手術(shù)器械折斷等，但發(fā)生機率較小，在本組中有2例積血，經(jīng)關(guān)節(jié)腔抽出積液加壓包扎后好轉(zhuǎn)，1例淺靜脈血栓，給予藥物治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)中禁止粗暴操作就會避免血管神經(jīng)損傷及器械折斷；術(shù)中灌洗嚴(yán)格無菌操作、術(shù)后靜點抗生素均可預(yù)防感染；術(shù)后過度的功能鍛煉可以出現(xiàn)積血；術(shù)后彈力繃帶下肢包扎、穿彈力襪、應(yīng)用動靜脈脈沖氣壓治療儀、給予抗凝藥物均可預(yù)防靜脈血栓。以上這些小的細(xì)節(jié)也十分重要，均直接影響預(yù)后療效。

[1] 呂厚山.膝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:447.

[2] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:634-635.

[3] 張德陽.內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:785-786.

[4] AllenPR,Denham RA,Swan AV,et al.late degenerative changes after meniscectomy[J].J Bone Joint Surg(Br),1984:665-668.

[5] 孫材江,滕學(xué)仁.關(guān)節(jié)鏡學(xué)[M].湖南:湖南科技出版社,1999:297.