醫(yī)院電子病案與醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展概述

曲 虹

（廣西桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院病案室，廣西 桂林 541001）

一直以來病案資料的保存和管理都是醫(yī)院管理的一個核心問題，而隨著我國社會的不斷發(fā)展，醫(yī)療體制改革的不斷持續(xù)和深化，病案資料的應用范圍越來越廣闊，在信息化條件下，無論是醫(yī)院內部管理還是社會對醫(yī)院的病案資料都提出了電子化的要求。長期以來，我國的醫(yī)院對于病案資料基本上都是采取的倉儲式保管，無論是病案的形成、收集、整理還是利用都對醫(yī)院病案的現(xiàn)代化管理造成了極大地困擾。除此之外，由于管理內容相對單一，其利用范圍也相對有限，同時對于病案質量重視程度也不高。隨著社會的不斷發(fā)展、醫(yī)療糾紛、保險糾紛提議增多，病案的利用需求和使用數(shù)量都在增加，醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量也在持續(xù)擴大，由此醫(yī)院病案的電子化以及病案管理的信息化開始逐漸彰顯其重要的地位[1]。從這個角度來看，本文對醫(yī)院電子病案以及醫(yī)院的信息系統(tǒng)進行研究具有非常重要的現(xiàn)實意義。

1 電子病案的產生和發(fā)展概述

1.1 電子病案

電子病案（Electronic Medical Record）簡稱EMR，是指通過計算機化的并按系統(tǒng)或者基于信息化技術的患者記錄，它是通過信息電子設備包括計算機數(shù)據(jù)或者健康卡等方式進行采集、保存、處理和管理的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，是對手寫紙張病歷的替代和升級。

1.2 電子病案的產生

電子病案的出現(xiàn)是與計算機技術的產生和發(fā)展密不可分的。因而，電子病案技術也最初出現(xiàn)在首先研發(fā)出計算機的美國。第一次提出與電子病案有關的書面報告的也是美國。在1991年，美國醫(yī)學研究所發(fā)表CPR（Computer-Based Patient Record，基于計算機的患者記錄）研究委員會的調查報告，該報告也是目前可查的第一份關于電子病案的研究，到目前為止，該報告提出的電子病案發(fā)展要解決的一些問題仍然具有較強的參考價值。西方發(fā)達國家的醫(yī)院也正是在上個世紀末開始逐漸開展了病案電子化的改造。

在我國電子病案的出現(xiàn)是在上個世紀的90年代，在此之前一部分有條件的醫(yī)院采用了將病案拍攝在膠卷之上進行縮微，然后通過閱讀機閱讀的方式來保管病案，但是這種方式缺陷過多。到了90年代，計算機在醫(yī)院開始逐漸普及，一些患者的基本信息以及簡單的診療信息開始在計算機中體現(xiàn)和保存，并且可以通過計算機實現(xiàn)檢索、統(tǒng)計和分析。我國關于電子病案的理論研究和討論也始于上個世紀90年代，1994年，在第六屆醫(yī)藥信息學大會之上，國際衛(wèi)生部提出“希望到本世紀末，全國將有若干家醫(yī)院能夠真正實現(xiàn)完整的CPR系統(tǒng)”。從此，我國醫(yī)院的病案電子化開始駛入了快車道。

1.3 電子病案的發(fā)展

從計算機走進醫(yī)院，到如今，電子病案也經(jīng)歷了幾個發(fā)展階段。在最初，計算機在醫(yī)院電子病案中的應用非常的簡單，只是用于對病案的首頁以及科研病歷進行保存；隨后，隨著計算機技術的不斷發(fā)展和普及，計算機開始用作對已經(jīng)出院的患者的病例進行管理，并且開始應用數(shù)據(jù)庫技術；最后一個階段，網(wǎng)絡技術的不斷發(fā)展以及社會發(fā)展對電子病案信息的需求度的上升，促進了醫(yī)院開始運用計算機網(wǎng)絡技術，將患者的基礎資料、醫(yī)囑、治療方案、檢查結果、護理記錄、各項其他的治療記錄以及醫(yī)學圖像等等都納入到了電子病案的管理范疇，形成了規(guī)模巨大的電子病案信息庫。

1.4 我國電子病案發(fā)展中存在的問題

電子病案目前已經(jīng)成為了全球醫(yī)院的病案管理的一個大的趨勢，但是，我國電子病案本身在發(fā)展過程中也存在一定的問題。王炳勝，王景明等人通過研究認為，我國目前的電子病案歸檔缺乏統(tǒng)一的醫(yī)學信息標準，這對電子病案的發(fā)展不利[2]。尚進認為，我國目前的電子病案的發(fā)展缺乏法律保障，這也是制約電子病案發(fā)展的一個重要原因之一[3]。燕軍認為，當前醫(yī)院全面實施電子病歷歸檔，資金是一個較大的瓶頸[4]。

2 醫(yī)院信息系統(tǒng)的產生和發(fā)展概述

2.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)的產生

上個世紀60年代初，美國便開始了對醫(yī)院信息系統(tǒng)的研究。著名的麻省總醫(yī)院開發(fā)的COSTAR系統(tǒng)就是在那個時候出現(xiàn)，并且一直發(fā)展至今的。隨著計算機技術的發(fā)展，到了20世紀70年代，醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展進入了第一個高潮期，在美國、日本以及歐洲的各個國家的醫(yī)院，尤其是在一些大學的附屬醫(yī)院和醫(yī)學中心，紛紛開始開發(fā)出屬于自己的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，到了上個世紀70－80年代，美國的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)產業(yè)已經(jīng)有了很大的發(fā)展。

進入1985年，美國一份全國的調查數(shù)據(jù)顯示，在擁有超過100張床位以上的美國醫(yī)院之中，80%以上的財務管理是計算機進行的，有7成的醫(yī)院支持計算機掛號和行政事務管理，有四分之一的醫(yī)院已經(jīng)具備了較為完整的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。

而在1994年，美國就推出了基于信息技術的多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)Viewscope，該系統(tǒng)是目前有資料可查的第一個較為完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)集成了對病歷圖像、視頻、聲頻以及文本等多種媒體內容為一體的信息，能夠實現(xiàn)從多種數(shù)據(jù)源之中存取信息，使得醫(yī)務人員能夠從醫(yī)院任何一臺聯(lián)網(wǎng)了的計算機中查詢到任何一個在醫(yī)院接受過治療的患者的所有的病歷記錄。

我國有資料顯示的在醫(yī)院使用電腦是與上個世紀70年代末期，當時的北京協(xié)和醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院以及301醫(yī)院等都已經(jīng)擁有了小型電腦，但是當時并未用于醫(yī)院的實際管理和經(jīng)營，而是用于科研和教學。真正開始出現(xiàn)醫(yī)院信息化管理是在上個世紀80年代，一些醫(yī)院開始建立起小型局域網(wǎng)，并且開發(fā)出了小型的網(wǎng)絡管理系統(tǒng)，對醫(yī)院進行住院管理和藥房管理。

2.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展

經(jīng)過幾十年的發(fā)展，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)也經(jīng)歷了幾個階段。第一個階段是單功能管理時期，一般是通過開發(fā)單一的軟件，對醫(yī)院進行財務管理、住院管理或者藥房管理等等。第二個階段是對醫(yī)院進行綜合管理的階段，這個階段醫(yī)院將各個職能部門和科室通過一個軟件系統(tǒng)的聯(lián)系在一起，對醫(yī)院進行綜合管理。第三個階段，是基于互聯(lián)網(wǎng)的智能管理階段，也正是當前醫(yī)院信息管理系統(tǒng)發(fā)展的階段[5,6]。

2.3 我國醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展中的問題

我國的醫(yī)院信息系統(tǒng)經(jīng)過幾十年的發(fā)展也取得了一定的成就，但是其本身在發(fā)展的過程中也暴露出了一些問題。首先，從我國大中小醫(yī)院及其信息化建設情況，我們可以看到目前我國HIS建設過程中，中小醫(yī)院的信息化建設并沒有得到長足的發(fā)展，沒有得到HIS企業(yè)的根本重視和主動推動。其次，我國的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)在產品的標準化和專業(yè)化程度方面還有較大的欠缺。再次，醫(yī)院不具備高水平的信息化人才，導致信息系統(tǒng)在醫(yī)院的應用和維護應用中處處受到制約，無法完善[7]。

3 結 語

在醫(yī)院中普及電子病案和醫(yī)院信息系統(tǒng)是計算機技術和信息技術的不斷發(fā)展和普及的必然要求，也是社會經(jīng)濟不斷發(fā)展的必然結果，當前，我國醫(yī)院的電子病案應用和醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用都還存在一定的問題，但是我們也有理由相信，通過我們的不斷努力，電子病案和醫(yī)院信息系統(tǒng)在我國醫(yī)院的中將取得長足的進步。

[1]鐘惠茹.病歷檔案信息資源的利用價值[J].中外醫(yī)療,2009,28(2):117-118.

[2]王炳勝,王景明,李勇,等.電子病歷歸檔方案初探[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(12):88-89.

[3]尚進.論病歷檔案的依法管理與利用[J].中國醫(yī)學倫理學,2004,17(1):39.

[4]燕軍.醫(yī)院病歷檔案信息的利用與保密[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(4):614.

[5]肖靜.醫(yī)院信息系統(tǒng)全面實施下的電子病歷歸檔存儲研究[D].北京:第四軍醫(yī)大學,2010.

[6]石會玲,王玲勉,任愛玲,等.電子病歷存儲歸檔方法及優(yōu)勢分析[J].護理學報,2009,16(5):29-30.

[7]李梅,吉亞力.數(shù)字病案應用中問題分析和處理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18(5):478-479.