急性梗阻性結(jié)腸癌術(shù)后的護(hù)理

鮑時(shí)珍 張繼紅

（常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

結(jié)腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤。結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是腸梗阻的一種特殊類型，多為閉袢性腸梗阻，也是結(jié)腸癌晚期的臨床表現(xiàn)之一，而梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，腸道血運(yùn)障礙程度就越重，腸道吸收能力繼續(xù)下降，梗阻近端嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的腸管引起腸道分泌增加，造成腸腔內(nèi)液體大量增加，致使腸梗阻癥狀加劇[1]。因此一旦確診結(jié)腸癌合并急性腸梗阻，須及時(shí)手術(shù)?；颊叨酁槔夏耆耍喜Y多，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，做好術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理能夠促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我院2008年5月至2011年5月對(duì)32例急性梗阻性結(jié)腸癌患者實(shí)施外科手術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男19例，女13例，年齡56～85歲。32例患者均以急性腸梗阻為主要癥狀，且伴有惡心、嘔吐、腹痛腹脹、停止排氣排便，腹部透視或平片均示腸梗阻，結(jié)合病史，體征等其他輔助檢查結(jié)果診斷為結(jié)腸癌，并經(jīng)術(shù)后病理切片確診。全組患者入院后48小時(shí)內(nèi)行急診手術(shù)，腫瘤引起的梗阻部位結(jié)腸脾曲2例，升結(jié)腸3例，橫結(jié)腸5例，降結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸12例。

1.2 手術(shù)方式與結(jié)果

所有患者入院立即予胃腸減壓，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，行左半結(jié)腸一期切除吻合5例，右半結(jié)腸一期切除吻合6例，橫結(jié)腸切除吻合1例，降結(jié)腸切除吻合3例，乙狀結(jié)腸切除吻合5例，因癌腫不能切除，行結(jié)腸造瘺術(shù)4例，行根治性切除術(shù)8例。32例患者中，無(wú)1例死亡，切口感染發(fā)生3例，造瘺口周圍皮膚紅腫及皮炎1例，并發(fā)肺部感染2例，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理后，均痊愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位

按不同的麻醉方式安置體位，待患者全麻清醒，生命體征平穩(wěn)后，改為半臥位，可促進(jìn)腹腔滲液的吸收和引流管的有效引流，也可減輕切口縫合處的張力，有助于切口愈合。

2.2 嚴(yán)密觀察病情

因患者大多為老年人，合并癥多，要密切觀察患者的生命體征、神志、尿量等，應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)各項(xiàng)數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，注意手術(shù)切口有無(wú)滲血滲液及各引流管引流液的量、色及性狀，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生并協(xié)助緊急處理。對(duì)不同的患者術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.3 腸造口的護(hù)理

2.3.1 造瘺口的觀察

知曉造口的位置及類型，隨時(shí)觀察瘺口腸黏膜的血循環(huán)情況，正常黏膜顏色為鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤(rùn)，暗紅或淡紫色常提示缺血。密切注意造口的形狀和大小，查看造口有無(wú)回縮、出血及壞死，并注意造口袋內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后造口水腫是術(shù)后正?，F(xiàn)象，一般6～8周內(nèi)逐漸消退。本組2例結(jié)腸造瘺患者術(shù)后3～4d腸造口開(kāi)始恢復(fù)功能，先排氣后排便。

2.3.2 造瘺口周圍皮膚的護(hù)理

因造瘺口周圍皮膚長(zhǎng)期受糞便、消化液的腐蝕刺激，容易發(fā)生皮膚濕疹。術(shù)后要密切觀察造瘺口周圍皮膚是否紅潤(rùn)，有無(wú)缺血，保持造瘺口周圍皮膚干燥，每次排便后用清水清潔瘺口并擦干，外涂氧化鋅軟膏或防漏膏，再貼上造口袋，與瘺口周圍皮膚完全貼合。本組一例發(fā)生造瘺口周圍皮膚紅腫及皮炎，每日如上述換藥一次，3d后患者紅腫、皮疹消退。

2.3.3 造口袋的正確使用

根據(jù)患者的造口大小選擇合適的造口袋，袋口緊貼造口周圍皮膚，防止?jié)B漏，當(dāng)造口袋內(nèi)充滿1/3排泄物及時(shí)更換，保持造口周圍皮膚清潔。指導(dǎo)患者及家屬主動(dòng)參與造口袋的護(hù)理，出院前至少觀察一次患者或家屬正確進(jìn)行造口袋的護(hù)理操作，保證出院后能自我護(hù)理。本組造口患者出院時(shí)均能正確使用造口袋。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.4.1 吻合口瘺

本組結(jié)腸癌并發(fā)結(jié)腸梗阻患者年齡偏大，平均年齡70歲，由于結(jié)腸的解剖特點(diǎn)，老年人通常合并有高血壓、冠心病、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，病期晚，全身情況較差，術(shù)前往往已經(jīng)存在貧血、低蛋白血癥甚至腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，又因行急診手術(shù)，容易發(fā)生吻合口瘺。又有研究表明，結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻在腸道準(zhǔn)備不充分時(shí)，吻合口瘺的發(fā)生率可高達(dá)74.1%[2]。術(shù)后應(yīng)密切觀察有無(wú)吻合口瘺的表現(xiàn)。本組患者術(shù)中腸道灌洗的效果較滿意，腸道污染和水腫輕，于吻合口附近放置引流管，引流管的放置是吻合口安全的保障[3]，并保證引流通暢，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素，給予營(yíng)養(yǎng)支持等，未發(fā)生吻合口瘺。

2.4.2 切口感染

由于結(jié)腸癌手術(shù)創(chuàng)面大，暴露時(shí)間長(zhǎng)，部分患者合并有糖尿病或術(shù)前已存在低蛋白血癥、貧血等，術(shù)后容易發(fā)生切口感染，影響患者順利康復(fù)。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者體溫的變化，觀察局部切口有無(wú)紅、腫、熱、痛。保持切口周圍清潔、干燥，及時(shí)換藥。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。若發(fā)生感染，開(kāi)放傷口，徹底清創(chuàng)。對(duì)有糖尿病患者，術(shù)后加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，將血糖控制在理想范圍內(nèi)。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療。本組3例發(fā)生切口感染，2例因血糖控制不佳、1例因低蛋白血癥所致。術(shù)后加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)和控制，請(qǐng)內(nèi)分泌科專家會(huì)診及時(shí)治療，將血糖控制在理想水平，遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白后切口均順利愈合。

2.4.3 肺部感染

術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2h翻身拍背一次，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。對(duì)不敢咳嗽咳痰患者，協(xié)助患者用雙手向中間按壓腹部?jī)蓚?cè)，可減輕疼痛，疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑使用止痛藥物。痰液粘稠不易咳出者，遵醫(yī)囑使用化痰藥物。本組2例發(fā)生肺部感染，均因自身合并有肺部慢性疾病，急診手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)感染，在經(jīng)過(guò)上述精心護(hù)理及抗生素的合理使用后感染均得到有效控制，

2.5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

禁食期間，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充水分和電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)液，注意水、電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量。2～3d腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)或造口排氣后可開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，若患者無(wú)腹脹等不適，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣和刺激性食物，如豆類、牛奶、洋蔥和高糖食物等。1周后可進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)少渣食物，逐漸過(guò)渡至普食。

2.6 心理護(hù)理

患者由于急性發(fā)病行急診手術(shù)，術(shù)后心理波動(dòng)較大。這一時(shí)期患者對(duì)手術(shù)是否成功，是否轉(zhuǎn)移及腫瘤切除是否徹底非常關(guān)注和敏感，特別是有結(jié)腸造口的患者，排便方式的改變對(duì)其形象和自尊又是一個(gè)打擊，甚至對(duì)腹部腸造口很不接受。與每位患者耐心交流，關(guān)心患者，真實(shí)而技巧性地回答患者提出的所有問(wèn)題，告知患者手術(shù)非常成功，消除其顧慮，同時(shí)鼓勵(lì)和配合患者家屬在各方面精心護(hù)理患者。鼓勵(lì)有結(jié)腸造口患者說(shuō)出對(duì)造口的感覺(jué)和接受程度，詳細(xì)解釋和介紹腸造口對(duì)其疾病治療的重要性，造口的原理和方法及如何自我護(hù)理，讓患者逐漸正視并參與造口的護(hù)理。

2.7 健康宣教

向患者解說(shuō)不良情緒刺激對(duì)疾病恢復(fù)及預(yù)后的影響，應(yīng)積極保持良好的心態(tài)，融入正常人的生活，生活規(guī)律，參加適量活動(dòng)。進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣的營(yíng)養(yǎng)豐富多樣化食物，營(yíng)養(yǎng)均衡，忌酒及辛辣等刺激性食物。對(duì)有結(jié)腸造口患者，介紹造口護(hù)理方法和護(hù)理用品，指導(dǎo)其掌握造口的自我護(hù)理，鼓勵(lì)家屬也參與其中，適當(dāng)活動(dòng)，避免負(fù)重運(yùn)動(dòng)，防止造口疝的發(fā)生。出院后堅(jiān)持?jǐn)U肛，1次/1～2周，持續(xù)2～3個(gè)月，防止造口狹窄。告知患者定期隨訪，需要化療的患者定期回院治療[4]，若發(fā)現(xiàn)排便困難等不適及時(shí)到醫(yī)院檢查、處理。

3 小 結(jié)

結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者大多見(jiàn)于老年人，本身基礎(chǔ)疾病多，對(duì)急診手術(shù)的耐受較差，術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，給予患者周到而精心的護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

[1]鄭澤霖.絞窄性腸梗阻的病理生理和臨床[J].臨床外科雜志,2000,8(2):714.

[2]方國(guó)思,薛緒朝.結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥的處理[J].中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志,1998,18(11):658.

[3]曹兵,許建偉,顧繼禮,等.直腸癌完全性腸梗阻Ⅰ期切除吻合體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2002,6(2):158.

[4]盧芳.慢性輸型便秘患者行結(jié)腸次全切除術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(2):91.