趙莉娟治療哮喘學(xué)術(shù)思想探討

李朝喧，齊 鋒，趙莉娟

(1.山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床學(xué)院，太原 030024;2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，太原 030024)

趙莉娟教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作近30年，在呼吸系統(tǒng)疑難病、常見病診治方面經(jīng)驗(yàn)頗豐。遵循辨證論治原則，靈活運(yùn)用中醫(yī)理論，善用經(jīng)方臨床治療哮喘，不僅從肺臟本身論治，祛邪利肺，而且善采用健脾化痰、補(bǔ)腎納氣、活血化瘀等多種治法，療效顯著。筆者有幸隨診兩年，現(xiàn)將趙莉娟教授臨證之時(shí)從肺、脾、腎及活血化瘀等方面論治哮喘的學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 哮喘初期祛邪宣肺為先

哮喘的發(fā)病多為外因作用于內(nèi)因的結(jié)果，病因較為復(fù)雜，其氣候變化、感受外邪是哮喘的重要誘因。風(fēng)為六淫之首，善行數(shù)變，多于氣候突變、冷熱失常之時(shí)，從口鼻、皮毛侵入機(jī)體，首先犯肺，肺主呼吸、司氣道，喉為其系，開竅于鼻，外合皮毛，因此哮喘初發(fā)可出現(xiàn)上焦肺系及衛(wèi)表癥狀?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇第五》中有文:“……邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟”，揭示了疏風(fēng)祛邪、宣肺平喘的重大意義。趙莉娟根據(jù)“肺主宣發(fā)與肅降”的理論來指導(dǎo)臨床，認(rèn)為哮喘初發(fā)只要抓住“宣降”二字，無不桴鼓相應(yīng)，藥到病除。故治療時(shí)立足一個(gè)“宣”字，宣發(fā)肺氣，以祛邪為主，藥不宜靜，忌苦寒收斂，使外邪得散，肺氣得宣，而哮喘自止。

2 哮喘頑疾化痰健脾為要

哮喘頑疾，治頗棘手，其致病因素主要是痰伏于內(nèi)，遇邪引觸，頑痰阻塞氣道，肺之宣發(fā)和肅降功能失常。痰是哮喘的根本病因，也只有祛痰才能治好哮喘。若脾胃運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰戀不化，久留不去，遂成哮喘的宿根，一經(jīng)外邪誘發(fā)則痰隨氣動，聚于肺系，發(fā)為哮喘。由此可見，哮喘的主要原因是“伏痰”遇感引觸，臨床表現(xiàn)除呼吸急促外，其特征為喉間痰鳴、胸悶、咯痰不爽等，復(fù)發(fā)必有誘因。每因感受外邪而觸動內(nèi)飲，痰阻氣道，從而因痰而咳，因咳而喘，故健脾化痰，杜其生痰之源是哮喘的重要治療原則，應(yīng)貫穿于整個(gè)病程的治療之中。

3 哮喘久作補(bǔ)腎納氣為本

哮喘的發(fā)生和發(fā)展主要是由于伏痰的存在，其形成與脾腎不足有關(guān)。正氣不足為病之本，宿痰內(nèi)伏為病之根，外邪為誘發(fā)之因，氣閉喘鳴為病之標(biāo)。趙莉娟認(rèn)為，無論是寒性哮喘還是熱性哮喘，如果病情反復(fù)發(fā)作，勢必引起肺氣耗散，傷及于腎。腎乃先天之本，腎虛則脾氣不振，痰濕更盛，久之則致命門火衰，不能溫煦和氣化水液，聚而為飲，痰飲一旦形成則極難蠲除，如遇外邪內(nèi)外相合，一方面使原有癥狀加重，另一方面又導(dǎo)致機(jī)體正氣進(jìn)一受損，正氣虛損，抵抗力減弱，不能御防，又極易感受外邪，于是形成惡性循環(huán)。正如《類證治裁》中所言:“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！比羧梭w腎氣不足則攝納失司，腎不納氣是導(dǎo)致哮喘的一個(gè)重要方面，所以在治療時(shí)應(yīng)視病情選用補(bǔ)腎納氣之法，使腎氣充則水火相濟(jì)，肺脾腎三臟功能恢復(fù)正常，哮喘可獲得遠(yuǎn)期療效，對根治哮喘有著重要意義。

4 哮喘日久活血化瘀為治

中醫(yī)有“久病入絡(luò)，久病入血”、“久病多瘀”之說，病證久治不愈，由淺入深發(fā)展，影響血液循行，而致瘀血。葉天士云:“初病在氣，久病在血?！毖杏匈囉诜螝夥蟛寂c調(diào)節(jié)，肺朝百脈，肺氣的宣散和肅降使全身血液通過百脈會聚于肺，將血液通過百脈輸送到全身。久咳則肺氣失其肅降功能，影響行血功能，導(dǎo)致血瘀。另外，肺有肅靜、潔凈作用，但肺的呼吸功能須在肺絡(luò)通暢時(shí)才能進(jìn)行，若痰濁阻塞肺絡(luò)，或痰液未清，久而亦可致瘀。趙莉娟在治療哮喘時(shí)，常加入活血化瘀類藥物，如丹參、桃仁、元胡、僵蠶、地龍等。其義一為引痰外排，使痰有出路;二則防痰成瘀，體現(xiàn)了中醫(yī)的“未病先防，即病防變”的“治未病”思想。此外，在運(yùn)用活血藥物時(shí)均以宣肺、清肺、瀉肺等為前提，意為佐助祛邪，并緩解肺絡(luò)瘀滯等癥狀。

5 典型病案

黃某，男，10歲，患哮喘2年，每年冬春季多次發(fā)病，每次均口服或靜脈點(diǎn)滴氨茶堿等藥才可緩解。2011年2月28日初診，因感受風(fēng)寒而發(fā)熱，咳喘2d來我院門診就診。癥見咳嗽氣喘，口唇輕度青紺，胸悶氣緊，張口抬肩，不能平臥，喉間痰鳴，痰粘色黃難以咳出，口干，大便干，2～3d一行，小便黃。查體:T38.4℃，咽充血(+)，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，三凹征陽性，雙肺聽診滿布哮鳴音，兩肺底散在小水泡音，舌紅，苔薄黃，胸片示雙肺紋理增粗紊亂。血常規(guī):白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞 0.65，淋巴細(xì)胞0.25，單核細(xì)胞0.03，嗜酸粒細(xì)胞0.07，診斷為哮喘之熱哮。急給予瀉肺除壅、滌痰祛瘀、利氣平喘。藥用:炙麻黃 8g，杏仁 8g，蘇子 9g，萊菔子 15g，葶藶子 12g，桑白皮 10g，陳皮 6g，地龍 9g，丹參 9g，桃仁6g，元胡 10g，檳榔 6g，魚腥草 9g，黃芩 6g，生石膏20g(先煎)。每日1劑，復(fù)煎混合取400ml，分早中晚3次空腹溫服。

服藥l劑后熱退，2劑后咳減氣喘漸平，能平臥，二便正常。3劑后氣喘消失，無喉間痰鳴，兩肺未聞哮鳴音及干濕羅音。原方去石膏、黃芩加茯苓12g，以健脾化痰鞏固療效，繼服6劑。囑平素避風(fēng)寒，服中藥健脾化痰、補(bǔ)肺固本，隨訪l年未見復(fù)發(fā)。

體會:趙莉娟認(rèn)為，哮喘的發(fā)病機(jī)理系肺氣壅塞所致，而肺氣壅塞又由“痰瘀伏肺”而成。痰瘀的產(chǎn)生與氣機(jī)不利互為因果，肺氣不利則不能布津行血，津停血滯則成痰瘀，痰瘀伏肺則加重肺氣之滯，可見痰瘀氣滯是哮喘的主要病理基礎(chǔ)。處方中以炙麻黃開宣肺氣以除壅塞，桑白皮瀉肺火，杏仁助麻黃宣肺氣，地龍解痙平喘，丹參、桃仁活血化瘀，諸藥合用共奏疏利氣機(jī)、滌痰平喘、活血化瘀之功效。

總之，趙莉娟在治療哮喘之時(shí)從肺脾腎等諸方面著手，論治以祛邪宣肺化痰健脾補(bǔ)腎納氣為主，結(jié)合活血化瘀等多種治法，用藥精當(dāng)，辨證施治，知常達(dá)變，最終取得滿意療效。筆者因隨診時(shí)間有限，難以全面論述，有待進(jìn)一步學(xué)習(xí)和體會。