從絡論治糖尿病心臟?。?/h1>
2012-01-25 04:20:57高懷林
中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志 2012年12期
高懷林
(河北醫(yī)科大學附屬以嶺醫(yī)院，石家莊 050091)
糖尿病心臟病是指糖尿病患者并發(fā)或伴發(fā)的心臟血管系統(tǒng)的病變，涉及心臟的大、中、小和微血管損害。本病發(fā)病率高，是同齡非糖尿病人群心臟病發(fā)病率的2～4.5倍，其患者死于心血管病者高達70% ～80%，2型糖尿病初診時約50%有冠心病。
在中醫(yī)學中無明確的糖尿病心臟病概念，按臨床表現(xiàn)本病相當于中醫(yī)學“消渴”、“胸痹”、“真心痛”、“心悸”、“怔忡”、“心積”等范疇［1，2］。
1 中醫(yī)病因病機
1.1 內(nèi)傷七情，心絡郁滯
情志失調(diào)，內(nèi)傷七情，導致心絡郁滯是糖尿病性心臟病發(fā)病和病情加重的重要原因之一。患消渴病后或平素精神緊張或情志不遂，致使肝氣郁滯、氣機不暢、氣滯血瘀、心脈受阻。心絡郁滯，郁而化火，灼傷脈絡而心絡瘀阻。正如《臨證指南醫(yī)案·三消》所說:“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！?/p>
《靈樞·五變》云:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱。”熱則郁怒，氣逆化火，消灼陰津，血脈不行，是形成消渴病及其并發(fā)癥的主要原因。糖尿病病人在其漫長的病程中，多有心境惡劣、七情不暢、氣機郁滯，導致肝郁脾虛、痰濁而生、心氣郁結(jié)、脈絡瘀阻等病理，反過來加重氣機的郁滯，因郁致病和因病致郁，形成心絡郁滯等惡性循環(huán)，使痰瘀郁互結(jié)于心脈，引發(fā)或加重糖尿病性心臟病。現(xiàn)代醫(yī)學認為，糖尿病心血管疾病的發(fā)生率高、病情進展快、死亡率高與其精神緊張、心理壓力大等多種因素有關。
1.2 飲食不節(jié)，心脾虧損
患者長期因飲食不節(jié)、過食膏粱厚味、損傷脾胃，脾失健運，津不氣化而聚之生痰，痰濁阻遏心陽致胸陽不振，心脈痹阻?！吨T病源候論·胸痹候》曰:“胸痹之癥，因虛而發(fā)。”近代醫(yī)家任應秋也指出:“由于心的功能首要是指陽氣，故先是陽氣方面的虧虛，其次才是血脈方面有所損害”，都強調(diào)心氣心陽虛衰是胸痹心痛的發(fā)病基礎。
糖尿病心臟病的發(fā)病與單純的胸痹心痛不同，脾氣虛弱在糖尿病心臟病的發(fā)病過程中也起了重要作用。消渴病人多食多飲使中土受傷，或燥熱傷氣或治療失當，過用清熱之品，使脾氣虧損，脾失健運，痰濕內(nèi)生，痰濕阻絡，痰氣互阻也致心脈不通而引起本病。《靈樞·本臟》云:“心脆則善病消癉熱中”，所以說心脾兩虛是糖尿病性心臟病的病機關鍵。
1.3 陰虛燥熱，心脈痹阻
糖尿病心臟病是在消渴病的基礎上發(fā)生發(fā)展而成，消渴病的基本病機為陰虛燥熱，因此糖尿病心臟病的基本病機仍然為陰虛燥熱。陰虛與燥熱在病機上互為因果，“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”(《丹臺玉案》)。陰虛燥熱又互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚，終發(fā)為消渴。糖尿病性心臟病的發(fā)生，正是隨著消渴病病程的遷延而逐漸發(fā)生發(fā)展。消渴病遷延不愈，陰虛燥熱日久，必致氣陰兩虛、心脾兩傷、五臟脆弱、變生他病。如陰虛燥熱、煉液成痰，或因脾虛濕困、水津不運出現(xiàn)痰濕阻絡，陰虛內(nèi)熱、熱傷血絡而成瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡瘀塞;或因病損及陽，陽氣虛弱不能推動血脈，導致痰濕瘀郁結(jié)于心脈，形成糖尿病心臟病。糖尿病心臟病的發(fā)生是在糖尿病陰虛為本的基礎上，以虛致實，形成痰濕瘀血，又因?qū)嵵绿撌刮迮K受損、心脈痹阻、心用失常、心神不安而形成惡性循環(huán)。虛、火、痰、瘀累及心臟而成本病，故陰虛燥熱既是糖尿病的基本病機，也是糖尿病心臟病的發(fā)病基礎。
1.4 寒邪侵襲，心絡絀急
消渴日久，氣虛而衛(wèi)外不固，陽虛心脈失于溫煦，外界寒邪侵襲，心絡絀急，使心脈血氣運行不暢，而發(fā)胸痹。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡脈”，多在冬春季節(jié)，感寒易致本病，多表現(xiàn)為胸悶胸痛。
1.5 稟賦虛弱，營衛(wèi)不調(diào)
五臟柔弱，心、肺、脾、肝、腎脆，“善病消癉易傷”。素體虛弱，營衛(wèi)不調(diào)，易感虛邪賊風，兩虛相得而致病;總由消渴日久，營陰虛損，燥熱內(nèi)盛，營衛(wèi)不通，血凝不流;燥熱內(nèi)盛則煉液成痰，痰阻心脈，而致血流瘀滯、心絡受損、脈絡絀急、脈絡瘀阻，久而絡息成積。
總之，糖尿病心臟病為消渴病治療不及時、治療不當發(fā)展而成，其發(fā)病與稟賦虛弱、情志不調(diào)、年老體衰、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素有關，其病位在心、脾，涉及肺、肝、腎等臟腑，屬本虛標實、虛實夾雜之病。本虛為心絡氣虛、陰虛、陽虛，標實為血絡瘀阻、水停、痰飲、氣滯。陰虛燥熱是糖尿病性心臟病的基本病機，心脾兩虛絡虛不榮是其病機的關鍵，心絡瘀阻貫于穿疾病過程的始終，痰濕阻絡、瘀郁互結(jié)是相關致病因素。若病情進一步發(fā)展，可致心氣衰微、陰陽俱虛，甚至累及他臟，出現(xiàn)心腎虛衰、陰竭陽絕、陰陽離絕等危象，因此治療上應圍繞虛、火、痰、瘀、郁進行辨證論治。
2 中醫(yī)辨證論治［3，4］
2.1 辨證要點
2.1.1 辨病性 本病的證候特點多為虛實相兼，虛指陰陽氣血虧虛，心絡失榮;實指氣滯、痰濁、寒凝、瘀血等阻滯心脈，火邪上擾心絡，水濕侵凌。
2.1.2 辨病勢 從病機發(fā)展趨勢看，初期多為氣陰兩虛(陰虛燥熱，心氣陰虛)，進一步可發(fā)展為陰陽兩虛(心脾陽虛、水氣凌心、心陽暴脫、腎陽虛衰)，瘀血、痰濁痹阻伴隨疾病發(fā)展的整個過程。
2.1.3 辨緩急 即辨病情緩急。在疾病的發(fā)展過程中，由于有氣血陰陽不足導致絡虛失榮、經(jīng)脈失養(yǎng)而麻木不仁或感覺減退，往往易掩蓋病情，因此在臨床中一定要結(jié)合現(xiàn)代心電圖及理化檢查分清病情的輕重緩急，急則救其危，緩則治其本。
2.1.4 辨病位 糖尿病性心臟病是在消渴病基礎上久治不愈而發(fā)生的，是消渴病中后期的并發(fā)癥。由于心脈不通、心絡癥積、心脈失養(yǎng)、心體受損、心用失常、心神不安形成本病，病位在心，與肺、脾、肝、腎有關。在從全身整體分清疾病發(fā)生的相關臟腑的同時，還要進一步在局部上辨清發(fā)病的主體器官和心臟中的病損部位，分清在心體、心神、心血、心絡等病位。單一臟腑虛損者病輕，多臟損傷者病重;心體部分損傷者病輕易治，多部分合病者病重難治。
2.2 治療原則
本病由于消渴病發(fā)生而成，由氣血不足、氣陰虧虛致心絡失養(yǎng)者當滋陰益氣、養(yǎng)心安神;氣郁者理氣通絡，痰濁、瘀血阻滯絡脈者當活血化瘀、祛痰通絡;痰濕癥積者要祛瘀化痰消積;病變晚期陰損及陽、心腎陽虛、水邪內(nèi)停、水飲上凌心肺、絡息成積者，要溫陽利水，同時以活血通絡貫穿治療始終。
急則治其標，緩則治其本。糖尿病心臟病的病理特點為本虛標實、虛實夾雜，本虛為心絡氣虛、陰虛、陽虛，標實為血絡瘀阻、水停、痰飲、氣滯，病變涉及五臟。所以在治療時就需要以心為重，兼顧其他臟腑，標本兼顧。
2.3 辨證論治
2.3.1 氣陰兩虛 證候:心痛時作，心悸氣短，胸悶憋氣，疲乏無力，口干欲飲，大便偏干，舌質(zhì)暗紅或嫩紅干裂、少苔或薄白苔，脈細數(shù)或細弦數(shù)。
證候分析:消渴日久，陰虛燥熱，導致氣陰兩虛，氣虛無力行血，陰虛脈絡不利，致使心脈血行不暢，氣滯血瘀，故胸悶憋氣，心痛時作;心脈失養(yǎng)則心悸氣短，疲乏無力;陰虛則口干口渴欲飲，大便干。舌質(zhì)暗紅或嫩紅干裂、少苔或薄白苔、脈細數(shù)或細弦數(shù)均為心氣陰兩虛表現(xiàn)。治法:益氣養(yǎng)陰，理氣通脈。方藥:生脈散加減:人參 12g，麥冬 15g，五味子 10g，赤芍 10g，丹參 10g，三七 10g，香附 12g。
方解:人參培補元氣榮絡兼調(diào)陰津，恢復“心主血脈”之功能為君;麥門冬甘寒，養(yǎng)陰清熱，潤肺生津，二者合用，益氣養(yǎng)陰之功益彰;五味子養(yǎng)心斂陰、結(jié)合麥冬共同滋陰養(yǎng)液，輔君藥以養(yǎng)陰活心為臣，協(xié)助君藥以加強治療作用;丹參養(yǎng)心舒心、活血通絡;三七活血止痛，引藥入血為佐使;香附理心氣，諸藥合用，共達益氣養(yǎng)陰、理氣通脈之功效。
2.3.2 心絡郁滯 證候:心痛時作，胸中憋悶，善太息，遇情志刺激時加重，納谷不佳，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦。
證候分析:患者患消渴病后或平素精神緊張或情志不遂，致使肝氣郁滯、氣機不暢，故胸中憋悶，善太息，遇情志刺激時加重;心絡郁滯、氣滯血瘀、心脈受阻，故心痛時作;肝氣不舒，脾胃升降失常則納谷不佳。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦皆為情志失調(diào)、心絡郁滯之表現(xiàn)。治法:理氣開郁、通絡止痛。方藥:旋覆花湯加減:旋覆花12g(包煎)，薤白12g，郁金12g，降香 10g，川芎 10g，枳殼 10g。
方解:旋覆花降氣祛痰，薤白、降香通衛(wèi)陽，流氣暢絡;川芎行營陰助血運;枳殼、郁金理胸氣化痰開郁。
2.3.3 痰濕阻絡 證候:心痛時作，心悸氣短、乏力，胸脅苦滿，脘腹痞脹，二便不爽，納谷不佳，舌質(zhì)淡暗、苔白厚膩、脈沉細而滑或弦滑。
證候分析:患者多因脾虛濕盛，痰濁內(nèi)阻心脈，胸陽被遏，故見胸脅苦滿，心痛時作;痰濁阻脈，心神失養(yǎng)故心悸氣短、乏力。痰濁阻滯中焦，脾胃升降失常則脘腹痞脹、二便不爽、納谷不佳。舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈沉細而滑或弦滑皆為痰濁阻脈之表現(xiàn)。治法:祛痰通絡，宣痹止痛。方藥:祛痰通絡方加減:栝樓 12g，薤白 12g，半夏 10g，赤芍 10g，干姜 10g，石菖蒲15g。
方解:栝樓開胸中痰結(jié);薤白辛溫，以通衛(wèi)陽，即《張氏醫(yī)通》所說:“栝樓性潤，用以滌垢膩之痰;薤白臭穢，用以通穢濁之氣，同氣相求也?！背嗌掷順s陰，菖蒲化痰開竅緩解胸悶，半夏辛溫、燥脾濕，干姜溫中化飲、回陽通脈。
2.3.4 心絡瘀阻 證候:心痛如刺，痛引肩背，胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗、脈細澀或結(jié)代。
證候分析:心絡瘀阻，不通則痛，瘀血內(nèi)停，心氣不利，故心痛如刺、痛引肩背;氣機不利，心血不足則胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗、脈細澀或結(jié)代均為心絡瘀阻之象。治法:辛香理氣，化瘀通絡。方藥:利心通絡湯(自擬)加減:人參6g(另煎)，水蛭9 g，雞血藤30g，栝樓 15g，薤白 12g，川芎 12g，降香 9g，郁金 12g，赤芍12g。
方解:本方常用于治療冠心病心絞痛證屬脈絡瘀阻者，以人參益氣通絡，水蛭、赤芍、雞血藤化瘀通絡，川芎、郁金活血行氣，薤白、降香流氣暢絡。
2.3.5 絡虛不榮 證候:頭暈目眩，心悸氣短，大汗，畏寒肢冷，舌淡、苔薄白，脈弱、結(jié)代。
證候分析:病久由氣陰虧虛，漸致陰陽兩虛，絡虛不榮。清竅失養(yǎng)則頭暈目眩，心陽不振，心氣不足則心悸氣短，大汗;心腎陽虛，肢體失溫，則畏寒肢冷;舌淡、苔薄白，脈弱、結(jié)代均為陰陽兩虛表現(xiàn)。治法:補虛榮絡。方藥:炙甘草湯加減:炙甘草15g，生地黃30g，人參 10g，桂枝 12g，生姜 10g，麥冬 10g，當歸 10g。
方解:方中生地黃滋陰養(yǎng)血;炙甘草、人參益心氣、補脾氣，以資氣血生化之源。當歸、麥冬滋心陰、養(yǎng)心血、充血脈;桂枝、生姜辛溫走散，溫心陽、通血脈。諸藥相伍，陰陽調(diào)和，滋而不膩，溫而不燥，可使心氣血充沛，脈道暢通。
2.3.6 陽虛寒凝，心絡絀急 證候:突然心痛，心痛如刀絞，胸痛徹背，胸悶氣短，畏寒肢冷、自汗、面色白光白，舌質(zhì)淡或紫暗、苔白、脈沉細。
證候分析:消渴病久纏綿，元氣虧虛，而致心腎陽虛。陽虛寒凝，心脈瘀阻則突然心痛如刀絞，胸痛徹背;心陽不振，故見胸悶氣短;心腎陽虛，肢體失溫煦則畏寒肢冷、自汗、面色白光白，甚至四肢厥冷。舌質(zhì)淡或紫暗、苔白、脈沉細為陽虛寒凝、心絡絀急之象。治法:益氣溫陽、搜風通絡。方藥:參附湯、真武湯合護心解痙湯(自擬)加減:人參10g(另)，制附子 10g，白術 10g，白芍 12g，干姜 10g，柴胡 12g，佛手12g，全蝎 6g，蜈蚣 3 條，桂枝 12g，薤白 12g，甘草 3g。
方解:人參大補元氣以固脫;附子補元陽、溫壯腎陽、煦絡祛寒;白術健脾燥濕、溫中扶土以資心陽，合附子溫陽健脾以助運化;干姜辛溫，溫中散寒、走而不守，可助附子溫化胸中寒邪;白芍酸斂以制附子之燥烈;全蝎、蜈蚣搜風止痙;桂枝、薤白通陽散寒;柴胡、佛手疏肝理氣;甘草調(diào)和諸藥。
2.3.7 水氣凌心，絡息成積 證候:氣急喘息，咳嗽吐稀白痰，心悸，動則加劇，不能平臥，畏寒怕冷，尿少，全身水腫，舌胖淡、苔白滑、脈沉細或結(jié)代。
證候分析:糖尿病心臟病后期，心病久治不愈影響臟腑氣機，導致絡氣郁滯、脈絡功能失調(diào)、營衛(wèi)交會生化異常導致代謝障礙，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀久聚于絡，息而成積。腎陽虛不能化氣行水，開闔失司，水濕內(nèi)停則尿少、全身水腫;水氣凌心則心悸;腎陽虛、腎不納氣則氣急喘息，動則加劇，不能平臥;寒飲停肺，肺失肅降則咳嗽吐稀白痰;陽虛不能溫煦周身則畏寒怕冷;舌胖淡、苔白滑、脈沉細或結(jié)代均為水氣凌心表現(xiàn)。治法:溫陽通絡，利水消積。真武湯合益心散結(jié)湯(自擬)加減:制附子10g，白術10g，茯苓10g，葶藶子12g(包煎)，人參12 g(另煎)，黃芪 30g，桂枝 12g，水蛭 8g，全蝎 6g，澤瀉 12g。
方解:本方以人參、黃芪補益元氣;附子溫壯腎陽，溫陽煦絡，化氣行水;白術健脾燥濕，扶土以制水泛，合附子溫陽健脾以助運化;水蛭、全蝎搜風解痙，剔除絡瘀;茯苓、葶藶子、澤瀉利水消腫;桂枝辛溫通絡，通陽化氣，兼顧氣分、血分和水分。
3 預后調(diào)護
糖尿病心臟病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重時可導致心律失常、心力衰竭或猝死。糖尿病和冠心病(胸痹)密切相關，在疾病晚期治療效果差，后果嚴重，預防調(diào)護尤為重要。胸痹心痛雖屬急癥、重癥，但只要治療及時正確，患者又能很好配合，一般都能控制或緩解病情。若臨床失治、誤治，或患者不遵醫(yī)囑，失于調(diào)攝則病情進一步發(fā)展為真心痛(心肌梗死);若能及時、正確搶救，也可轉(zhuǎn)危為安，否則預后不良;若是真心痛伴脈結(jié)代、心悸、喘促如不及時發(fā)現(xiàn)或正確處理，甚至可致暈厥或猝死，所以必須高度警惕。
在嚴格控制血糖的同時，還要嚴格控制血脂、血壓，糾正高血黏、高血凝、高胰島素血癥等，才能減少糖尿病心臟病的發(fā)生、發(fā)展。消除糖尿病發(fā)作的誘因主要有戒煙、不可過勞和調(diào)暢情志、慎避風寒、預防感冒感染、不能暴食等，特別強調(diào)不能隨便停止或減少降血糖藥物，以防高血糖反復發(fā)作，甚者酮癥發(fā)生加重心臟血管損傷。同時要預防低血糖，以免誘發(fā)心絞痛及心肌梗死。
調(diào)情志、慎起居、適寒溫及飲食調(diào)治是糖尿病心臟病預防與調(diào)護的重點。情志異?？蓪е屡K腑失調(diào)，氣血紊亂，尤其與糖尿病心病關系較為密切?！鹅`樞·口問》云:“悲哀愁憂則心動”，且“七情之由作心痛”，故防治本病必須高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動或喜怒憂思，要保持心情平靜愉快。氣候的寒暑晴雨變化對本病的發(fā)病亦有明顯影響?！吨T病源候論·心痛病諸候》記載:“心痛者，風涼邪氣乘于心也?！惫时静∩髌鹁樱m寒溫，居處必須保持安靜、通風。飲食調(diào)攝方面，不宜過食肥甘，應戒煙，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。病情急性發(fā)作期患者應立即臥床休息，緩解期要注意適當休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，保證充足的睡眠。發(fā)病時醫(yī)護人員還應加強巡視和監(jiān)護，做好各種搶救設備及藥物準備。
［1］仝小林.糖尿病中醫(yī)防治指南解讀［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009.
［2］呂仁和，趙進喜.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:554-572.
［3］吳以嶺.絡病學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006.
［4］吳以嶺.脈絡論［M］.北京:中國科學技術出版社，2010.
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1.2 飲食不節(jié)，心脾虧損
患者長期因飲食不節(jié)、過食膏粱厚味、損傷脾胃，脾失健運，津不氣化而聚之生痰，痰濁阻遏心陽致胸陽不振，心脈痹阻?！吨T病源候論·胸痹候》曰:“胸痹之癥，因虛而發(fā)。”近代醫(yī)家任應秋也指出:“由于心的功能首要是指陽氣，故先是陽氣方面的虧虛，其次才是血脈方面有所損害”，都強調(diào)心氣心陽虛衰是胸痹心痛的發(fā)病基礎。
糖尿病心臟病的發(fā)病與單純的胸痹心痛不同，脾氣虛弱在糖尿病心臟病的發(fā)病過程中也起了重要作用。消渴病人多食多飲使中土受傷，或燥熱傷氣或治療失當，過用清熱之品，使脾氣虧損，脾失健運，痰濕內(nèi)生，痰濕阻絡，痰氣互阻也致心脈不通而引起本病。《靈樞·本臟》云:“心脆則善病消癉熱中”，所以說心脾兩虛是糖尿病性心臟病的病機關鍵。
1.3 陰虛燥熱，心脈痹阻
糖尿病心臟病是在消渴病的基礎上發(fā)生發(fā)展而成，消渴病的基本病機為陰虛燥熱，因此糖尿病心臟病的基本病機仍然為陰虛燥熱。陰虛與燥熱在病機上互為因果，“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”(《丹臺玉案》)。陰虛燥熱又互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚，終發(fā)為消渴。糖尿病性心臟病的發(fā)生，正是隨著消渴病病程的遷延而逐漸發(fā)生發(fā)展。消渴病遷延不愈，陰虛燥熱日久，必致氣陰兩虛、心脾兩傷、五臟脆弱、變生他病。如陰虛燥熱、煉液成痰，或因脾虛濕困、水津不運出現(xiàn)痰濕阻絡，陰虛內(nèi)熱、熱傷血絡而成瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡瘀塞;或因病損及陽，陽氣虛弱不能推動血脈，導致痰濕瘀郁結(jié)于心脈，形成糖尿病心臟病。糖尿病心臟病的發(fā)生是在糖尿病陰虛為本的基礎上，以虛致實，形成痰濕瘀血，又因?qū)嵵绿撌刮迮K受損、心脈痹阻、心用失常、心神不安而形成惡性循環(huán)。虛、火、痰、瘀累及心臟而成本病，故陰虛燥熱既是糖尿病的基本病機，也是糖尿病心臟病的發(fā)病基礎。
1.4 寒邪侵襲，心絡絀急
消渴日久，氣虛而衛(wèi)外不固，陽虛心脈失于溫煦，外界寒邪侵襲，心絡絀急，使心脈血氣運行不暢，而發(fā)胸痹。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡脈”，多在冬春季節(jié)，感寒易致本病，多表現(xiàn)為胸悶胸痛。
1.5 稟賦虛弱，營衛(wèi)不調(diào)
五臟柔弱，心、肺、脾、肝、腎脆，“善病消癉易傷”。素體虛弱，營衛(wèi)不調(diào)，易感虛邪賊風，兩虛相得而致病;總由消渴日久，營陰虛損，燥熱內(nèi)盛，營衛(wèi)不通，血凝不流;燥熱內(nèi)盛則煉液成痰，痰阻心脈，而致血流瘀滯、心絡受損、脈絡絀急、脈絡瘀阻，久而絡息成積。
總之，糖尿病心臟病為消渴病治療不及時、治療不當發(fā)展而成，其發(fā)病與稟賦虛弱、情志不調(diào)、年老體衰、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素有關，其病位在心、脾，涉及肺、肝、腎等臟腑，屬本虛標實、虛實夾雜之病。本虛為心絡氣虛、陰虛、陽虛，標實為血絡瘀阻、水停、痰飲、氣滯。陰虛燥熱是糖尿病性心臟病的基本病機，心脾兩虛絡虛不榮是其病機的關鍵，心絡瘀阻貫于穿疾病過程的始終，痰濕阻絡、瘀郁互結(jié)是相關致病因素。若病情進一步發(fā)展，可致心氣衰微、陰陽俱虛，甚至累及他臟，出現(xiàn)心腎虛衰、陰竭陽絕、陰陽離絕等危象，因此治療上應圍繞虛、火、痰、瘀、郁進行辨證論治。
2 中醫(yī)辨證論治［3，4］
2.1 辨證要點
2.1.1 辨病性 本病的證候特點多為虛實相兼，虛指陰陽氣血虧虛，心絡失榮;實指氣滯、痰濁、寒凝、瘀血等阻滯心脈，火邪上擾心絡，水濕侵凌。
2.1.2 辨病勢 從病機發(fā)展趨勢看，初期多為氣陰兩虛(陰虛燥熱，心氣陰虛)，進一步可發(fā)展為陰陽兩虛(心脾陽虛、水氣凌心、心陽暴脫、腎陽虛衰)，瘀血、痰濁痹阻伴隨疾病發(fā)展的整個過程。
2.1.3 辨緩急 即辨病情緩急。在疾病的發(fā)展過程中，由于有氣血陰陽不足導致絡虛失榮、經(jīng)脈失養(yǎng)而麻木不仁或感覺減退，往往易掩蓋病情，因此在臨床中一定要結(jié)合現(xiàn)代心電圖及理化檢查分清病情的輕重緩急，急則救其危，緩則治其本。
2.1.4 辨病位 糖尿病性心臟病是在消渴病基礎上久治不愈而發(fā)生的，是消渴病中后期的并發(fā)癥。由于心脈不通、心絡癥積、心脈失養(yǎng)、心體受損、心用失常、心神不安形成本病，病位在心，與肺、脾、肝、腎有關。在從全身整體分清疾病發(fā)生的相關臟腑的同時，還要進一步在局部上辨清發(fā)病的主體器官和心臟中的病損部位，分清在心體、心神、心血、心絡等病位。單一臟腑虛損者病輕，多臟損傷者病重;心體部分損傷者病輕易治，多部分合病者病重難治。
2.2 治療原則
本病由于消渴病發(fā)生而成，由氣血不足、氣陰虧虛致心絡失養(yǎng)者當滋陰益氣、養(yǎng)心安神;氣郁者理氣通絡，痰濁、瘀血阻滯絡脈者當活血化瘀、祛痰通絡;痰濕癥積者要祛瘀化痰消積;病變晚期陰損及陽、心腎陽虛、水邪內(nèi)停、水飲上凌心肺、絡息成積者，要溫陽利水，同時以活血通絡貫穿治療始終。
急則治其標，緩則治其本。糖尿病心臟病的病理特點為本虛標實、虛實夾雜，本虛為心絡氣虛、陰虛、陽虛，標實為血絡瘀阻、水停、痰飲、氣滯，病變涉及五臟。所以在治療時就需要以心為重，兼顧其他臟腑，標本兼顧。
2.3 辨證論治
2.3.1 氣陰兩虛 證候:心痛時作，心悸氣短，胸悶憋氣，疲乏無力，口干欲飲，大便偏干，舌質(zhì)暗紅或嫩紅干裂、少苔或薄白苔，脈細數(shù)或細弦數(shù)。
證候分析:消渴日久，陰虛燥熱，導致氣陰兩虛，氣虛無力行血，陰虛脈絡不利，致使心脈血行不暢，氣滯血瘀，故胸悶憋氣，心痛時作;心脈失養(yǎng)則心悸氣短，疲乏無力;陰虛則口干口渴欲飲，大便干。舌質(zhì)暗紅或嫩紅干裂、少苔或薄白苔、脈細數(shù)或細弦數(shù)均為心氣陰兩虛表現(xiàn)。治法:益氣養(yǎng)陰，理氣通脈。方藥:生脈散加減:人參 12g，麥冬 15g，五味子 10g，赤芍 10g，丹參 10g，三七 10g，香附 12g。
方解:人參培補元氣榮絡兼調(diào)陰津，恢復“心主血脈”之功能為君;麥門冬甘寒，養(yǎng)陰清熱，潤肺生津，二者合用，益氣養(yǎng)陰之功益彰;五味子養(yǎng)心斂陰、結(jié)合麥冬共同滋陰養(yǎng)液，輔君藥以養(yǎng)陰活心為臣，協(xié)助君藥以加強治療作用;丹參養(yǎng)心舒心、活血通絡;三七活血止痛，引藥入血為佐使;香附理心氣，諸藥合用，共達益氣養(yǎng)陰、理氣通脈之功效。
2.3.2 心絡郁滯 證候:心痛時作，胸中憋悶，善太息，遇情志刺激時加重，納谷不佳，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦。
證候分析:患者患消渴病后或平素精神緊張或情志不遂，致使肝氣郁滯、氣機不暢，故胸中憋悶，善太息，遇情志刺激時加重;心絡郁滯、氣滯血瘀、心脈受阻，故心痛時作;肝氣不舒，脾胃升降失常則納谷不佳。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦皆為情志失調(diào)、心絡郁滯之表現(xiàn)。治法:理氣開郁、通絡止痛。方藥:旋覆花湯加減:旋覆花12g(包煎)，薤白12g，郁金12g，降香 10g，川芎 10g，枳殼 10g。
方解:旋覆花降氣祛痰，薤白、降香通衛(wèi)陽，流氣暢絡;川芎行營陰助血運;枳殼、郁金理胸氣化痰開郁。
2.3.3 痰濕阻絡 證候:心痛時作，心悸氣短、乏力，胸脅苦滿，脘腹痞脹，二便不爽，納谷不佳，舌質(zhì)淡暗、苔白厚膩、脈沉細而滑或弦滑。
證候分析:患者多因脾虛濕盛，痰濁內(nèi)阻心脈，胸陽被遏，故見胸脅苦滿，心痛時作;痰濁阻脈，心神失養(yǎng)故心悸氣短、乏力。痰濁阻滯中焦，脾胃升降失常則脘腹痞脹、二便不爽、納谷不佳。舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈沉細而滑或弦滑皆為痰濁阻脈之表現(xiàn)。治法:祛痰通絡，宣痹止痛。方藥:祛痰通絡方加減:栝樓 12g，薤白 12g，半夏 10g，赤芍 10g，干姜 10g，石菖蒲15g。
方解:栝樓開胸中痰結(jié);薤白辛溫，以通衛(wèi)陽，即《張氏醫(yī)通》所說:“栝樓性潤，用以滌垢膩之痰;薤白臭穢，用以通穢濁之氣，同氣相求也?！背嗌掷順s陰，菖蒲化痰開竅緩解胸悶，半夏辛溫、燥脾濕，干姜溫中化飲、回陽通脈。
2.3.4 心絡瘀阻 證候:心痛如刺，痛引肩背，胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗、脈細澀或結(jié)代。
證候分析:心絡瘀阻，不通則痛，瘀血內(nèi)停，心氣不利，故心痛如刺、痛引肩背;氣機不利，心血不足則胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗、脈細澀或結(jié)代均為心絡瘀阻之象。治法:辛香理氣，化瘀通絡。方藥:利心通絡湯(自擬)加減:人參6g(另煎)，水蛭9 g，雞血藤30g，栝樓 15g，薤白 12g，川芎 12g，降香 9g，郁金 12g，赤芍12g。
方解:本方常用于治療冠心病心絞痛證屬脈絡瘀阻者，以人參益氣通絡，水蛭、赤芍、雞血藤化瘀通絡，川芎、郁金活血行氣，薤白、降香流氣暢絡。
2.3.5 絡虛不榮 證候:頭暈目眩，心悸氣短，大汗，畏寒肢冷，舌淡、苔薄白，脈弱、結(jié)代。
證候分析:病久由氣陰虧虛，漸致陰陽兩虛，絡虛不榮。清竅失養(yǎng)則頭暈目眩，心陽不振，心氣不足則心悸氣短，大汗;心腎陽虛，肢體失溫，則畏寒肢冷;舌淡、苔薄白，脈弱、結(jié)代均為陰陽兩虛表現(xiàn)。治法:補虛榮絡。方藥:炙甘草湯加減:炙甘草15g，生地黃30g，人參 10g，桂枝 12g，生姜 10g，麥冬 10g，當歸 10g。
方解:方中生地黃滋陰養(yǎng)血;炙甘草、人參益心氣、補脾氣，以資氣血生化之源。當歸、麥冬滋心陰、養(yǎng)心血、充血脈;桂枝、生姜辛溫走散，溫心陽、通血脈。諸藥相伍，陰陽調(diào)和，滋而不膩，溫而不燥，可使心氣血充沛，脈道暢通。
2.3.6 陽虛寒凝，心絡絀急 證候:突然心痛，心痛如刀絞，胸痛徹背，胸悶氣短，畏寒肢冷、自汗、面色白光白，舌質(zhì)淡或紫暗、苔白、脈沉細。
證候分析:消渴病久纏綿，元氣虧虛，而致心腎陽虛。陽虛寒凝，心脈瘀阻則突然心痛如刀絞，胸痛徹背;心陽不振，故見胸悶氣短;心腎陽虛，肢體失溫煦則畏寒肢冷、自汗、面色白光白，甚至四肢厥冷。舌質(zhì)淡或紫暗、苔白、脈沉細為陽虛寒凝、心絡絀急之象。治法:益氣溫陽、搜風通絡。方藥:參附湯、真武湯合護心解痙湯(自擬)加減:人參10g(另)，制附子 10g，白術 10g，白芍 12g，干姜 10g，柴胡 12g，佛手12g，全蝎 6g，蜈蚣 3 條，桂枝 12g，薤白 12g，甘草 3g。
方解:人參大補元氣以固脫;附子補元陽、溫壯腎陽、煦絡祛寒;白術健脾燥濕、溫中扶土以資心陽，合附子溫陽健脾以助運化;干姜辛溫，溫中散寒、走而不守，可助附子溫化胸中寒邪;白芍酸斂以制附子之燥烈;全蝎、蜈蚣搜風止痙;桂枝、薤白通陽散寒;柴胡、佛手疏肝理氣;甘草調(diào)和諸藥。
2.3.7 水氣凌心，絡息成積 證候:氣急喘息，咳嗽吐稀白痰，心悸，動則加劇，不能平臥，畏寒怕冷，尿少，全身水腫，舌胖淡、苔白滑、脈沉細或結(jié)代。
證候分析:糖尿病心臟病后期，心病久治不愈影響臟腑氣機，導致絡氣郁滯、脈絡功能失調(diào)、營衛(wèi)交會生化異常導致代謝障礙，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀久聚于絡，息而成積。腎陽虛不能化氣行水，開闔失司，水濕內(nèi)停則尿少、全身水腫;水氣凌心則心悸;腎陽虛、腎不納氣則氣急喘息，動則加劇，不能平臥;寒飲停肺，肺失肅降則咳嗽吐稀白痰;陽虛不能溫煦周身則畏寒怕冷;舌胖淡、苔白滑、脈沉細或結(jié)代均為水氣凌心表現(xiàn)。治法:溫陽通絡，利水消積。真武湯合益心散結(jié)湯(自擬)加減:制附子10g，白術10g，茯苓10g，葶藶子12g(包煎)，人參12 g(另煎)，黃芪 30g，桂枝 12g，水蛭 8g，全蝎 6g，澤瀉 12g。
方解:本方以人參、黃芪補益元氣;附子溫壯腎陽，溫陽煦絡，化氣行水;白術健脾燥濕，扶土以制水泛，合附子溫陽健脾以助運化;水蛭、全蝎搜風解痙，剔除絡瘀;茯苓、葶藶子、澤瀉利水消腫;桂枝辛溫通絡，通陽化氣，兼顧氣分、血分和水分。
3 預后調(diào)護
糖尿病心臟病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重時可導致心律失常、心力衰竭或猝死。糖尿病和冠心病(胸痹)密切相關，在疾病晚期治療效果差，后果嚴重，預防調(diào)護尤為重要。胸痹心痛雖屬急癥、重癥，但只要治療及時正確，患者又能很好配合，一般都能控制或緩解病情。若臨床失治、誤治，或患者不遵醫(yī)囑，失于調(diào)攝則病情進一步發(fā)展為真心痛(心肌梗死);若能及時、正確搶救，也可轉(zhuǎn)危為安，否則預后不良;若是真心痛伴脈結(jié)代、心悸、喘促如不及時發(fā)現(xiàn)或正確處理，甚至可致暈厥或猝死，所以必須高度警惕。
在嚴格控制血糖的同時，還要嚴格控制血脂、血壓，糾正高血黏、高血凝、高胰島素血癥等，才能減少糖尿病心臟病的發(fā)生、發(fā)展。消除糖尿病發(fā)作的誘因主要有戒煙、不可過勞和調(diào)暢情志、慎避風寒、預防感冒感染、不能暴食等，特別強調(diào)不能隨便停止或減少降血糖藥物，以防高血糖反復發(fā)作，甚者酮癥發(fā)生加重心臟血管損傷。同時要預防低血糖，以免誘發(fā)心絞痛及心肌梗死。
調(diào)情志、慎起居、適寒溫及飲食調(diào)治是糖尿病心臟病預防與調(diào)護的重點。情志異?？蓪е屡K腑失調(diào)，氣血紊亂，尤其與糖尿病心病關系較為密切?！鹅`樞·口問》云:“悲哀愁憂則心動”，且“七情之由作心痛”，故防治本病必須高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動或喜怒憂思，要保持心情平靜愉快。氣候的寒暑晴雨變化對本病的發(fā)病亦有明顯影響?！吨T病源候論·心痛病諸候》記載:“心痛者，風涼邪氣乘于心也?！惫时静∩髌鹁樱m寒溫，居處必須保持安靜、通風。飲食調(diào)攝方面，不宜過食肥甘，應戒煙，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。病情急性發(fā)作期患者應立即臥床休息，緩解期要注意適當休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，保證充足的睡眠。發(fā)病時醫(yī)護人員還應加強巡視和監(jiān)護，做好各種搶救設備及藥物準備。
［1］仝小林.糖尿病中醫(yī)防治指南解讀［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009.
［2］呂仁和，趙進喜.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:554-572.
［3］吳以嶺.絡病學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006.
［4］吳以嶺.脈絡論［M］.北京:中國科學技術出版社，2010.
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