醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)院執(zhí)行利弊剖析

龍亞林

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)院執(zhí)行利弊剖析

龍亞林

醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則，要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系。對(duì)筆者所在醫(yī)院醫(yī)保參保人員來院看病近三年來費(fèi)用的情況做了統(tǒng)計(jì)分析，從而可以從一個(gè)側(cè)面來分析醫(yī)療保險(xiǎn)制度的執(zhí)行情況的利弊。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度;醫(yī)院; 利弊分析

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國社會(huì)保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意;看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會(huì)問題，報(bào)告對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評(píng)價(jià)是:“從總體上講，改革是不成功的”［1］。距“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的改革目標(biāo)還有一定差距，存在的問題亟待解決。

1 公費(fèi)醫(yī)療藥品報(bào)銷范圍不夠合理

現(xiàn)行的《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)是醫(yī)保用藥報(bào)銷的依據(jù)，很大程度上影響著個(gè)人參保后自負(fù)金額的多寡。

1.1 個(gè)人自付比例較低的甲類藥品范圍較窄。報(bào)銷范圍將藥品劃分為不同報(bào)銷比例的甲、乙類，看門診，甲類、乙類藥品都是劃卡內(nèi)的金額，實(shí)際上也還是用參保人員自己賬戶的錢。列入《藥品目錄》的甲、乙類藥共1395個(gè)品種，其中甲類藥349個(gè)，乙類藥1046個(gè)，甲類藥品比例僅占25%。如果把非常用藥和滋補(bǔ)保健藥剔除后，甲類藥所占比例還不到25%。

1.2 甲、乙類藥品劃分不盡合理。比如安乃近、乙酰螺旋霉素等是醫(yī)生最常用的常規(guī)退熱、消炎藥，卻都劃為乙類藥品。

1.3 《藥品目錄》中少數(shù)品種偏離實(shí)際。如青霉素甲類藥中的凱蘭欣、優(yōu)普林并不是大多數(shù)醫(yī)生的常規(guī)用藥，有的醫(yī)生對(duì)此藥還聞所未聞。相反，醫(yī)生對(duì)劃入乙類的芐星青霉素、羧芐青霉素情有獨(dú)鐘，患者也樂用這類常規(guī)藥。價(jià)格便宜、純屬國產(chǎn)的麻醉藥也分出了甲、乙類，不利于醫(yī)生因人施藥，及時(shí)治療。

改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)［2］。因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)，以滿足全體公民的基本健康需要。

2 具體操作有諸多不便

2.1 結(jié)賬程序不便于快捷操作?，F(xiàn)有的醫(yī)保出院費(fèi)結(jié)算程序讓操作人員無法做到快捷方便。據(jù)調(diào)查，每個(gè)患者結(jié)賬最快的要40 min，復(fù)雜點(diǎn)的要半天時(shí)間。

2.2 對(duì)特殊病種患者的處理缺乏靈活性。一是要求申請(qǐng)者到醫(yī)保中心見面;二是要求提供近期切片檢查報(bào)告。第一點(diǎn)尚可理解。第二點(diǎn)對(duì)癌癥恢復(fù)期患者來說，則很難做到。因?yàn)椴豢赡転樘峁┮粋€(gè)報(bào)告又去開一刀，因此，有的患者只好作罷。

為全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是患者，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會(huì)主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問題。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。

3 醫(yī)療單位、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者之間產(chǎn)生摩擦

3.1 醫(yī)保機(jī)構(gòu)下達(dá)的費(fèi)用控制定額，醫(yī)療單位(醫(yī)院)執(zhí)行起來有難度。醫(yī)保機(jī)構(gòu)以收定支，對(duì)參保醫(yī)院分別下達(dá)了床位周轉(zhuǎn)率和住院人均費(fèi)用金額兩個(gè)指標(biāo)。為確保完成任務(wù)，醫(yī)院將指標(biāo)分解到各科室，但從執(zhí)行情況看，難以達(dá)標(biāo)。其原因主要是近幾年住院的危重患者比例呈上升趨勢，費(fèi)用飚升，難以控制。僅以費(fèi)用中等的乙肝治療為例，如用效果比較好的干擾素，一個(gè)月就需4800元左右。

3.2 醫(yī)院對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)扣結(jié)算預(yù)留金意見較大。醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)賬，需扣10%的結(jié)算預(yù)留金，視該單位醫(yī)保工作業(yè)績好壞、年終評(píng)比結(jié)果再考慮返還。醫(yī)院普遍認(rèn)為，此種做法嚴(yán)重影響其流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)和正常業(yè)務(wù)工作的開展。

3.3 醫(yī)護(hù)人員與患者矛盾增加。由于醫(yī)保宣傳力度不夠，一些患者對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保用藥不甚了解，醫(yī)務(wù)人員的解釋工作不到位，醫(yī)護(hù)人員與患者之間的糾紛時(shí)有發(fā)生。

從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系［3］。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來實(shí)現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。

我國改革的市場化取向，不可避免地會(huì)誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對(duì)稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識(shí)和信息影響(誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制)患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。因此，要優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求。

［1］國務(wù)院發(fā)展研究中心．中國醫(yī)療體制改革總體上不成功［J］．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005，(14):4－8．

［2］貢森．如何看待我國衛(wèi)生資源的供給狀況［R］．國務(wù)院發(fā)展研究中心.2005．

［3］胡惠安．醫(yī)療保險(xiǎn)體系中各利益主體的關(guān)系及其違規(guī)行為分析［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，22(8):12－13

10.3969/j．issn.1674－4985.2012.07.065

530023廣西南寧市第四人民醫(yī)院

龍亞林

2012－01－09)

(本文編輯:李嫚)