機械通氣患者胃腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的原因分析及護理

張 紅

（成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031）

機械通氣患者，病情重，且機體處于應激狀態(tài)，其營養(yǎng)代謝發(fā)生一系列改變，最終導致體液、電解質失衡，碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝紊亂。早期合理的胃腸內營養(yǎng)支持可減輕蛋白質消耗和營養(yǎng)不良，維持機體重要臟器的結構和功能，從而可降低病死率。因此，早期胃腸內營養(yǎng)的應用在重癥監(jiān)護病房已成為危重病患者治療中的一項重要措施。但往往機械通氣患者在胃腸營養(yǎng)時，常常都會出現(xiàn)腹瀉、腹脹、便秘，胃內容物反流、誤吸，以及管道堵塞、非計劃性拔管等并發(fā)癥，嚴重的可危及生命[1-3]。我科20010年1月至2010年3月對22例需機械通氣患者實施早期胃腸內營養(yǎng)輔助治療時，通過對胃腸內營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生的原因進行分析，采取預見性護理對策，取得了滿意臨床效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例中，男12例、女10例，年齡53～96歲，平均75歲。肺部感染、呼吸衰竭9例，慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作4例，慢支炎急發(fā)3例，腦梗死3例，肺間質纖維化2例，肺癌1例；氣管插管16例，氣管切開6例；實施胃腸內營養(yǎng)3～56d，其中3～10d 9例，11～56d 13例。

1.2 方法

22例均成功安置鼻胃管，根據(jù)病情選用華瑞公司的瑞素、瑞先、瑞代和瑞能，采用直式輸液器經(jīng)加熱棒加熱后勻速滴入第一天500mL，10d/分。第二天根據(jù)患者情況給予總量1000～1500mL，15～20d/分，4～6次/天，每次250mL。每次鼻飼前抬高床頭30度；回抽胃內容物，了解胃殘留情況。對胃腸內營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生的原因進行分析后采取預見性護理對策。

2 結 果

并發(fā)癥發(fā)生情況：腹瀉3例，腹脹2例，便秘1例。無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 原因分析

3.1 腹瀉

是最常見的并發(fā)癥，機械通氣患者病程長，各器官功能減退，機體抵抗力差，長期營養(yǎng)不良致機體低蛋白血癥引起的腸壁水腫；營養(yǎng)素被污染均可引起腹瀉；本組患者腹瀉主要原因可能由于使用抗生素時間較長，導致腸道菌群失調從而引起腹瀉及禁食后對營養(yǎng)素不適應有關。

3.2 腹脹

原因主要為腸蠕動減弱，腸道排空障礙；機械通氣時氣囊充氣不足，氣體從氣囊旁進入胃腸道引起。

3.3 便秘

與患者年齡大，身體虛弱，長期臥床致腸蠕動減弱以及不習慣床上排便有關。

3.4 胃內容物反流、誤吸

主要原因為滴入速度過快引起胃內營養(yǎng)液殘留，增加患者胃腸負擔，腸蠕動較弱，胃排空延遲，當腹脹或咳嗽、吸痰刺激引起腹壓增加，導致胃液反流。年老、體弱、昏迷患者尤易發(fā)生，一旦誤吸可加重肺部感染而加重病情。

3.5 管道堵塞

常見原因為營養(yǎng)液過于粘稠，輸入速度過慢；藥丸未經(jīng)研碎即注入鼻飼管；輸入畢未沖洗胃管，營養(yǎng)液中的蛋白質凝固。

3.6 高血糖

是胃腸內營養(yǎng)引起代謝性并發(fā)癥中最常見的一種，原因是機械通氣患者病情重，機體處于高代謝狀態(tài)，容易導致高血糖，同時營養(yǎng)液輸入過快或胰島素分泌不足也可引起血糖增高。

3.7 鼻咽部黏膜損傷

鼻咽部黏膜充血糜爛，常因胃管放置時間較長、壓迫損傷鼻咽部黏膜所致。

3.8 非計劃性拔管

是一種嚴重影響治療及增加患者痛苦的并發(fā)癥，神志清楚患者緊張焦慮、不適、對治療不了解，不配合治療者；神志不清，煩躁不能配合的患者均有自行拔管的可能。

4 護理對策

4.1 腹瀉

加強肛周護理，溫水清洗后涂紫草油保護，對肛周紅腫的患者局部可用3M公司生產(chǎn)的安普貼貼膜保護，使糞便不直接接觸皮膚，減少刺激，維持肛周皮膚完整性。腸道菌群失調者，給予補充益生菌如金雙歧，腹瀉嚴重者可暫停胃腸內營養(yǎng)，適當予以收斂藥物控制腹瀉，觀察并記錄糞便的色、質、量，保留標本做常規(guī)檢查及培養(yǎng)；防止營養(yǎng)液被污染，若開瓶后未能及時使用應放冰箱保存，超過24h應棄掉。一次懸掛輸注的液量不可超過8h，每天更換輸注管道，當天的膳食輸注完畢后，應用溫開水沖洗鼻飼管，再次使用時應抽取管內殘留物棄去，以免管內發(fā)酵的滯留物導致腹瀉。

4.2 腹脹

腸蠕動減弱者可根據(jù)病情給予胃腸動力藥如嗎丁啉或小茴香順時針熱敷腹部；每四小時檢查氣囊一次，以防氣囊漏氣引起患者腹脹。

4.3 便秘

針對老年機械通氣患者易發(fā)生便秘，護理上予勤翻身、拍背，適當抬高床頭，活動四肢，順時針方向按摩腹部，3d無大便時適當給予通便處理。

4.4 胃內容物反流、誤吸

嚴格控制滴入速度，喂養(yǎng)后2h，胃內殘留150mL以上，可考慮為胃潴留。應暫停滴注營養(yǎng)液2～4h，并及時通知醫(yī)師，必要時可給予胃腸動力藥、減少滴注量或停用；吸痰前檢查氣囊有無漏氣，吸痰動作輕柔，每次不超過15s，發(fā)現(xiàn)反流誤吸及時報告處理。翻身盡量在鼻飼前進行，如正在鼻飼應暫停且動作輕柔，以免因搬動患者時胃受機械刺激而引起反流。

4.5 管道堵塞

為防管道堵塞，將營養(yǎng)液搖勻，持續(xù)輸注期間加強觀察，如鼻飼給藥時，應在用藥前后沖洗管道，藥物應充分研碎溶解，以防藥物堵塞管道或營養(yǎng)液與藥物相互作用形成凝塊堵塞管道。輸入完畢需用30～50mL 溫水沖洗胃管，保證胃管內無營養(yǎng)液滯留，減少鼻飼液附著管壁，保持官腔壁的光滑，以免造成堵塞。

4.6 高血糖

密切監(jiān)測血糖變化，應用胰島素時劑量準確，用微量注射泵泵入或皮下注射，防止因血糖高使用胰島素而發(fā)生低血糖。

4.7 鼻咽部黏膜損傷

每日更換抗過敏膠布，更換膠布時注意調整胃管的角度，并固定于鼻翼一側的上部、中部、下部，以減少壓迫時間。一旦發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫、糜爛等，應立即拔除胃管，更換鼻孔重置胃管，正確使用抗生素及黏膜保護劑。

4.8 非計劃性拔管

神志清楚能合作的患者應及時予心理護理，使患者了解病情及治療需要，解除顧慮，積極主動配合治療。對焦躁不安、不配合的患者，必要時給予約束帶約束雙上肢，同時觀察局部血液循環(huán)情況。使用約束帶前要向家屬解釋約束帶使用目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥。病情允許時可給予適當鎮(zhèn)靜以減少患者痛苦。

胃腸內營養(yǎng)為機械通氣患者提供了一種符合生理、經(jīng)濟、簡便的營養(yǎng)支持方法。但胃腸內營養(yǎng)也易發(fā)生反流、誤吸、腹瀉等并發(fā)癥，嚴重時威脅患者生命。本組患者進行胃腸內營養(yǎng)時，根據(jù)患者情況采取預見性護理對策，并發(fā)癥得到有效控制和及時消除，無胃內容物反流、誤吸、非計劃性拔管等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因此良好細致的護理是保證胃腸內營養(yǎng)成功實施，保證患者的營養(yǎng)供給，降低病死率，促進患者康復的重要措施

[1]趙艷,劉慶梅.腦卒中吞咽困難患者長期管飼并發(fā)癥的臨床分析及護理[J].中國實用護理雜志,2007,5(1)：18-19.

[2]劉月玲,袁春琴.臥床老年患者鼻飼并發(fā)癥的預防及護理[J].右江民族醫(yī)學院學報,2006,12(28)：6.

[3]朱玉芹,吳曉花.國內留置胃管的護理研究進展[J].護士進修雜志,2006,21(4)：271-273.