低氮低熱量營養(yǎng)支持在胃腸外科危重患者中的應(yīng)用

劉英志

（廣東清遠市佛岡縣中醫(yī)院外科，廣東 清遠 511600）

近年來，研究表明嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)后等高代謝患者，由于機體的應(yīng)激反應(yīng)，標準熱氮供給，會加重器官的代謝負擔，增加感染和不可逆的細胞功能損害，對患者臨床結(jié)局造成不利影響[1]。對于大多數(shù)胃腸外科危重患者來說，疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)等因素常常造成患者無法進食，我們在臨床采用低氮、低熱量為總原則實施營養(yǎng)支持，收到顯著的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例病例均來自我院2010年1月～12月胃腸外科，其中男性45例，女性11例，年齡21～75歲，平均54歲。所有病例均有不同程度的多器官功能障礙表現(xiàn)[2]。56例患者中化膿性膽管炎，作“T”引流術(shù)6例；急性絞窄性腸梗阻、腸壞死，行小腸切除術(shù)3例；急性重癥胰腺炎8例；復合性創(chuàng)傷2例；回盲部腫瘤穿孔，并發(fā)腹膜后膿腫5例；復合性創(chuàng)傷行脾切除，破裂小腸段切除3例；胸腹聯(lián)合刀刺傷，肺破裂，橫結(jié)腸破裂2例；小腸、結(jié)腸破裂行小腸穿孔修補，右半結(jié)腸切除術(shù)6例；胃癌根治術(shù)BillorthⅡ10例，胰十二指腸癌行一期胰十二指腸切除術(shù)4例，直腸癌根治術(shù)后7例。所有患者既往無心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌功能異常。

1.2 實施方法

術(shù)后第2 d起患者均提供腸外營養(yǎng)支持，總能量為62.76～83.68 kJ/（kg·d）；氮量為0.14 g/（kg·d）；適量給予微量元素（安達美）、水樂維他和維他利匹特；水與電解質(zhì)按出入平衡供給，配制成全營養(yǎng)混合液。持續(xù)14～16h輸完。輸入途徑為鎖骨下靜脈20例，外周靜脈6例?？股氐绕渌幬镉赏庵莒o脈輸入。隔日檢測肝腎功能、電解質(zhì)、血糖和血脂，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)、補液量，并適量輸入人體白蛋白和血漿；低血容量者予以全血。TPN時間最長20d，最短6d，觀察患者糖、脂代謝異常和肝酶譜變化，術(shù)后切口愈合、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

2 結(jié) 果

痊愈50例，死亡6例。自動出院2例（計死亡）。所有病例在PN期間均無輸液反應(yīng)，無導管感染或?qū)Ч懿l(fā)癥。拔管后作導管尖端培養(yǎng)18例，均無細菌生長。周圍靜脈輸注PN者未發(fā)現(xiàn)靜脈炎征象。停輸脂肪乳劑4 h后血生化檢查未發(fā)現(xiàn)與輸注脂肪乳劑有關(guān)的高脂血癥和高膽紅素血癥。肺部感染4例，切口感染3例。本組均為臥床危重患者，均未作體重變化和肱三頭肌皮褶厚度測定，但營養(yǎng)支持治療后血漿白蛋白和總淋巴細胞計數(shù)均維持在正常范圍。

3 討 論

傳統(tǒng)觀點認為危重患者或大手術(shù)后患者，需給予充足的蛋白質(zhì)和所需的全部能量，甚至要高出基礎(chǔ)需要量的1倍乃至幾倍以上，現(xiàn)在這種觀念已經(jīng)改變。國外有研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者24h經(jīng)代謝儀測定總能量消耗，僅高出靜息狀態(tài)的10%左右。且在危重狀態(tài)下，特別是當體內(nèi)的能量與營養(yǎng)物質(zhì)被嚴重消耗的情況下代謝率反而下降，術(shù)后過高的能量供給反而會加重機體負擔，引起代謝紊亂，導致病情加重。因此在TPN支持中，必須考慮到危重患者在營養(yǎng)物質(zhì)代謝和供給方面的特殊性。在治療早期（5～7d內(nèi)），即“應(yīng)激期”，由于機體處于嚴重創(chuàng)傷和感染誘導的應(yīng)激狀態(tài)，導致內(nèi)分泌及激素代謝紊亂，或?qū)σ葝u素產(chǎn)生拮抗，機體無法充分利用能源物質(zhì)，尤其是葡萄糖的利用受到限制，即使增加胰島素用量，血糖值仍居高不下。因此，我們在實施TPN時，早期適當減少熱量和氮量的供給，并調(diào)節(jié)糖脂比，減少過多的糖輸入，并避免供熱、氮量過多增加機體負擔。

合理的營養(yǎng)支持對于改善術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下患者的營養(yǎng)不良狀況，減少蛋白質(zhì)丟失、增強免疫力、促進修復和維持器官功能具有重要作用[3]。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，并非所有術(shù)后創(chuàng)傷患者均處于高代謝狀態(tài)。創(chuàng)傷應(yīng)激時機體靜息能量消耗增高的程度與疾病的嚴重程度和持續(xù)時間有關(guān)。對于無合并癥的擇期手術(shù)術(shù)后患者來說，其機體能量消耗可能增高約10%，也可能不增高；對于合并感染性休克或多器官功能衰竭的患者來說，能量消耗則是下降的；一些藥物如鎮(zhèn)靜劑的使用也會降低代謝[4]。黃立平[5]等研究提示：傳統(tǒng)營養(yǎng)支持在抑制術(shù)后創(chuàng)傷患者的組織消耗和蛋白分解方面的作用并不優(yōu)于低氮低熱量營養(yǎng)支持。國外有學者通過研究發(fā)現(xiàn)[6]，對于危重或大手術(shù)后患者的營養(yǎng)支持，采用低熱量腸外營養(yǎng)（PN）對患者更為有益。

TPN發(fā)揮作用迅速，不受消化功能的限制，故病情危重、消化功能差時應(yīng)采用TPN。本次研究提示：應(yīng)用低氮低熱量TPN對胃腸外科危重患者進行早期營養(yǎng)支持治療既保證了機體所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，又不致造成代謝負荷過重，可以使患者贏得進一步治療的時間和臟器功能恢復的機會，降低了多器官功能不全的發(fā)生和死亡率，臨床實施是安全、有效的。

[1]秦環(huán)龍.外科嚴重創(chuàng)傷時的代謝改變及營養(yǎng)支持[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),1999,6(1)：41-46.

[2]都定元.創(chuàng)傷后多器官功能不全綜合征[J].創(chuàng)傷外科雜志,2002,4(5)：307-309.

[3]蔡斌,江華,王秀榮,等.低熱卡及低氮腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者影響的隨機對照研究的系統(tǒng)評價[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2003,11(1)：19-23.

[4]黃承鈺.疾病營養(yǎng)治療[M].成都：四川大學出版杜,2006：366-367.

[5]黃立平.低氮低熱量營養(yǎng)支持在胃腸道外科術(shù)后病人中的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學,2008,23(4)：849-850.

[6]Kitchen P,Forbes A.Intravenous nutrition in critical illness[J].Curr Opin Gastroenterol,2001,17(2)：150-153.