10例心肺復(fù)蘇患者搶救心得

王紹云

（云南文山馬關(guān)縣人民醫(yī)院急診科，云南 文山 663700）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1 月至2011年7月在我院急診科心肺復(fù)蘇后患者10例，其中男6例，女4例，年齡38～81歲，平均54歲。復(fù)蘇開始時(shí)間：即刻至15min，平均4.6min。復(fù)蘇結(jié)束時(shí)間：30～80min。

1.2 心臟驟停臨床表現(xiàn)

心電圖改變：心室顫動(dòng)7例；心臟停搏3例。臨床體征：均有突然意識(shí)喪失、脈搏消失、自主呼吸消失、血壓為零。

1.3 心臟驟停原發(fā)疾病

心肌梗死、心率失常、窒息、中毒等。

1.4 治療原則

胸外按壓，電復(fù)律，常規(guī)劑量逐次靜脈給腎上腺素及其他藥物進(jìn)行心肺復(fù)蘇，糾正心律失常，經(jīng)口或鼻氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，應(yīng)用納洛酮促醒，地塞米松、甘露醇減輕腦水腫，低溫保護(hù)腦組織，應(yīng)用抑酸劑抑制胃酸，針對(duì)原發(fā)病治療，抗休克，抗感染，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。

1.5 重要器官功能的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

1.5.1 神經(jīng)系統(tǒng)功能

對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察除常規(guī)觀察意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等體征外，還要注意有無(wú)癲癇發(fā)作及中心體溫。中心體溫指肛門溫度與鼻腔溫度。中心體溫需降至37℃以下，或降至亞冬眠（33～35℃）、冬眠（32℃）水平。采用物理降溫、藥物降溫、頭部重點(diǎn)降溫。使用冰袋降溫時(shí)要防止受壓部位凍傷。本組患者中使用冰袋亞低溫治療5例均未發(fā)生凍傷等并發(fā)癥。癲癇發(fā)作會(huì)增加腦部氧耗量，加重腦水腫與腦損傷，一旦有癲癇發(fā)作必須被及時(shí)控制。有些不典型癲癇發(fā)作僅表現(xiàn)為皺眉、口角抽動(dòng)，要仔細(xì)觀察，防止漏診。由于均行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，所以未發(fā)生窒息與誤吸。

1.5.2 循環(huán)系統(tǒng)功能

50%的復(fù)蘇后綜合征患者在發(fā)病后24h內(nèi)由于心血管功能不穩(wěn)定死亡。所以必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、心律、血容量、心肌收縮力以及末梢循環(huán)。血壓應(yīng)維持在患者基礎(chǔ)水平之上以保證組織灌注，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物。心率盡可能保持在80～100次/min；注意觀察心律變化，特別是出現(xiàn)室性心律必須及時(shí)處理。常規(guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），將CVP、主動(dòng)脈壓與尿量三者結(jié)合起來(lái)分析，應(yīng)每小時(shí)記錄尿量，同時(shí)計(jì)算出入量，以判斷血容量與心肌收縮力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)少尿或出入量失衡，以此指導(dǎo)輸液速度。末梢循環(huán)反映有效循環(huán)血量，循環(huán)充盈不佳時(shí)，即使血壓正常，也應(yīng)認(rèn)為有效循環(huán)血量不足。幫助患者變換體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，防止突然發(fā)生體位性低血壓。

1.5.3 呼吸系統(tǒng)功能

患者自主循環(huán)恢復(fù)后，自主呼吸未必立即恢復(fù)，或即使恢復(fù)但不正常，因此要繼續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、呼吸深度、SaO2，定時(shí)血?dú)獗O(jiān)測(cè)。使用人工輔助通氣時(shí)，選擇合適的通氣參數(shù)和通氣模式，注意觀察氣道壓力，觀察頸靜脈回流情況，防止因氣道壓力過(guò)高影響靜脈回流而加重腦水腫。同時(shí)密切觀察氣管導(dǎo)管的位置、導(dǎo)管深度，有無(wú)人機(jī)對(duì)抗。自主呼吸出現(xiàn)的早晚，提示腦功能損害的程度，除原發(fā)性腦損傷外，還應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危害，避免繼發(fā)性腦損害。

1.5.4 腎功能

心肺復(fù)蘇患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管，精確計(jì)算尿量，及時(shí)鑒別腎功能衰竭。定時(shí)檢查血清尿素氮和肌酐濃度、電解質(zhì)濃度，鑒別尿少為腎前性、腎后性或腎性功能衰竭。維護(hù)有效血循環(huán)，糾正缺氧、酸中毒，預(yù)防腎功能衰竭的發(fā)生。必要時(shí)行血液透析治療。

2 結(jié) 果

10例患者心肺復(fù)蘇成功7例，其中心肺腦復(fù)蘇成功4例。復(fù)蘇時(shí)間最短4min，最長(zhǎng)80min，復(fù)蘇不成功3例。3例患者完全恢復(fù)自主呼吸住院20～29d痊愈出院。死亡7例，其中24h內(nèi)死亡5例，1周內(nèi)死亡2例。10例患者中合并3種基礎(chǔ)疾病5例，2種基礎(chǔ)疾病2例，1種基礎(chǔ)疾病1例，無(wú)基礎(chǔ)病2例。復(fù)蘇后合并功能障礙的器官越多，患者病死率越高。

3 討 論

心肺復(fù)蘇患者病情危重、變化快、處理難、病死率高，加強(qiáng)對(duì)重要臟器的保護(hù)，盡可能避免或逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭的發(fā)生，是挽救患者生命的重要環(huán)節(jié)[1,2]。

3.1 保證循環(huán)灌注

無(wú)再灌注、再灌注損傷是心肺復(fù)蘇后器官功能障礙重要原因之一，因此單純恢復(fù)血壓不能提高復(fù)蘇后生存率，必須精確測(cè)量血壓。血管活性藥物應(yīng)該連續(xù)滴定式給予，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物與劑量。尿量是循環(huán)灌注的重要指標(biāo)，每小時(shí)尿量對(duì)循環(huán)灌注的監(jiān)測(cè)有指導(dǎo)意義。

3.2 及時(shí)控制中心體溫

腦復(fù)蘇最重要的兩個(gè)因素是腦循環(huán)狀態(tài)與腦溫，適當(dāng)?shù)牡蜏乜梢越档湍X細(xì)胞的代謝，防止腦水腫、降低顱內(nèi)壓。中心體溫控制要及時(shí)，爭(zhēng)取在30min內(nèi)將體溫降至37℃以下，4～6h中心體溫達(dá)到要求。進(jìn)行亞冬眠或冬眠降溫時(shí)，注意預(yù)防凍傷、室顫等并發(fā)癥，復(fù)溫要慢。

3.3 積極的呼吸道護(hù)理

由于呼吸停止時(shí)咳嗽反射消失，要積極清除呼吸道分泌物，防止誤吸，控制肺部感染。保持呼吸道通暢，保持氣道溫暖濕潤(rùn)，呼吸機(jī)供氣端溫度可達(dá)36～38℃，積極的呼吸道護(hù)理對(duì)降低病死率有十分重要的意義。

3.4 積極保護(hù)腎功能

在監(jiān)測(cè)腎功能的同時(shí)，避免腎毒性藥物的使用，了解患者的年齡、原發(fā)病與基礎(chǔ)病，提高對(duì)腎功能衰竭發(fā)生的評(píng)估能力。

[1]白春學(xué),孫波.急性呼吸窘迫綜合征[M].上海：上海復(fù)旦大學(xué)出版社,2005.

[2]聶振明,孟昭全.實(shí)用危重病監(jiān)護(hù)與急救[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2005.