老年性結(jié)腸癌合并腸梗阻39例外科治療

羅金石

（丹東市中心醫(yī)院普外科，遼寧 丹東 118000）

結(jié)腸癌是消化道常見惡性腫瘤，隨著人口老齡化日益突出，老年結(jié)腸癌患者有不斷增多趨勢(shì)，結(jié)腸癌已成為老年腸梗阻的主要病因，我院于2005年6月至2009年5月收治60歲以上結(jié)腸癌合并腸梗阻患者39例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男21例，女18例；年齡60～83歲，平均年齡68.9歲，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便，部分病人有黏液血便，乏力、消瘦癥狀，貧血25例，腹部可捫及包塊6例，腸鳴音亢進(jìn)30例，腸鳴音減弱9例，腹部平片檢查均報(bào)告腸管擴(kuò)張及氣液平面，行結(jié)腸鏡檢查確診結(jié)腸癌10例，鋇灌腸可疑8例，其余病人手術(shù)探查確診。

1.2 合并癥

合并冠心病、高血壓12例，肺部感染5例，糖尿病5例，陳舊性腦梗死8例，合并2種以上病者15例。

1.3 手術(shù)方式

本組病例均行手術(shù)治療。其中急診手術(shù)20例，擇期手術(shù)19例。腫瘤位于回盲部5例，升結(jié)腸4例，結(jié)腸肝曲5例，橫結(jié)腸6例，結(jié)腸脾曲3例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸11例。行一期右半結(jié)腸切除吻合術(shù)19例，行一期左半結(jié)腸切除9例，行左半結(jié)腸切除近段結(jié)腸造口7例，行單純?cè)炜谛g(shù)4例。

2 結(jié) 果

2.1 病理類型

中高分化腺癌18例，低分化腺癌12例，黏液腺癌9例。

2.2 療效及術(shù)后并發(fā)癥

腹腔感染5例，切口感染4例，切口裂開2例，吻合口瘺2例，結(jié)腸造口感染2例，肺部感染5例，急性心衰2例，死亡2例，其余37例病情穩(wěn)定出院。

3 討 論

3.1 老年結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的主要特點(diǎn)

結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻是老年人常見病之一，發(fā)生率約10%～30%[1]，有以下臨床特點(diǎn)：①早期癥狀不典型，患者就診時(shí)往往病程已較長(zhǎng)。②癥狀與體征不符，往往腹脹明顯，甚至可觸及明顯脹大的腸袢，而腹痛及腹膜炎體征不顯著。③由于回盲瓣的作用，結(jié)腸癌引起的腸梗阻屬于閉袢型腸梗阻，極易造成腸缺血、壞死及穿孔。④患者常伴有呼吸系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)疾病，糖尿病，以及水電解質(zhì)平衡紊亂、貧血、低蛋白、營(yíng)養(yǎng)不良等合并癥，具有術(shù)后并發(fā)癥多，臨床病死率較高等特點(diǎn)。所以對(duì)老年人不明原因的低位腸梗阻，若能除外術(shù)后腸粘連及慢性便秘等，首先應(yīng)考慮結(jié)腸癌梗阻。

3.2 手術(shù)術(shù)式選擇

結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是腸梗阻的一種特殊形式，由于結(jié)腸的解剖特點(diǎn)，一旦發(fā)生阻塞即形成一閉合性腸袢，導(dǎo)致腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，腸壁血運(yùn)障礙，易引發(fā)壞死穿孔，保守治療的緩解率低，因此需盡快剖腹探查[2]。手術(shù)目的首先要解除梗阻，其次是切除腫瘤，而不在于行徹底根治。對(duì)于年老體弱合并癥多，盡可能行腫瘤切除，近端腸管造瘺，或單純行近端腸管造瘺，待行二次手術(shù)。對(duì)于尚能耐受較大手術(shù)，且腫瘤位于右半結(jié)腸者，多數(shù)主張行一期腸切除吻合術(shù)，筆者同意此觀點(diǎn)，本組19例右半結(jié)腸一期腸切除吻合術(shù)后無(wú)吻合口瘺發(fā)生。而左半結(jié)腸癌由于腸壁薄、血液供應(yīng)差，腸道內(nèi)糞便多，細(xì)菌含量高，術(shù)前無(wú)法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，一期切除吻合存在吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著腸外營(yíng)養(yǎng)支持的改善、有效抗生素的使用，特別是術(shù)中減壓和結(jié)腸灌洗的開展，主張對(duì)左半結(jié)腸癌行一期吻合者越來(lái)越多。一期切除吻合有明顯優(yōu)點(diǎn)：能早日切除腫瘤，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。但一期吻合嚴(yán)格掌握好以下適應(yīng)證：①全身情況較好，無(wú)嚴(yán)重合并癥，特別是無(wú)明顯貧血、低蛋白、營(yíng)養(yǎng)不良等。②梗阻時(shí)間短，腸壁水腫輕，腹腔滲液少。③術(shù)中結(jié)腸減壓及灌洗徹底，腹腔無(wú)嚴(yán)重污染，吻合口血運(yùn)良好，無(wú)張力等。 本組左半結(jié)腸癌行一期吻合術(shù)后，有2例發(fā)生吻合口瘺，其中1例死亡，并發(fā)癥較高，綜合分析與放寬手術(shù)適應(yīng)證有關(guān)，所以對(duì)左半結(jié)腸癌行一期吻合術(shù)，要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證。筆者贊同一些學(xué)者觀點(diǎn)，對(duì)于左半結(jié)腸癌應(yīng)根據(jù)患者具體情況、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院的條件綜合考慮，合理地選擇手術(shù)方案，對(duì)于條件較差的患者不能過(guò)于追求一期吻合[3,4]。

3.3 圍手術(shù)期的治療

老年患者，多存在營(yíng)養(yǎng)不良，水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、貧血、低蛋白等，同時(shí)合并心腦血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等，術(shù)前應(yīng)積極糾正。積極有效的術(shù)前處理對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，提高療效至關(guān)重要。有效的胃腸減壓可以減輕腹脹，改善呼吸及循環(huán)功能，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。結(jié)合小劑量灌腸，有少數(shù)患者梗阻癥狀減輕，提供了行鋇劑灌腸及纖維結(jié)腸鏡檢查以明確診斷的機(jī)會(huì)。尤其是伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者術(shù)后要應(yīng)用有效抗菌素控制感染，應(yīng)用化痰藥、支氣管擴(kuò)張藥，給予霧化吸入、叩背排痰，應(yīng)用止痛劑減輕疼痛，以利咳嗽咳痰。本組5例合并肺部感染，同時(shí)合并糖尿病2例，其中1例因ARDS合并多器官衰竭死亡。所以注重圍手術(shù)期相關(guān)治療非常關(guān)鍵。

[1]陳靜,趙女曼,謝強(qiáng),等.老年梗阻性左半結(jié)腸癌的外科治療：附38例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,15(9)：718-719.

[2]陳國(guó)衛(wèi),劉玉村.腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)證和剖腹探查[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(7)：398-400.

[3]李德福,唐云波,岳現(xiàn)文,等.可切除結(jié)腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)治療分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(6)：412-415.

[4]翁立新,湯黎明,王杰.高齡患者左半結(jié)腸癌梗阻的外科治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2007,14(5)：656.