復雜性脛骨平臺骨折手術(shù)治療臨床分析

潘 波 徐 斐

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，新疆 喀什 844000）

脛骨平臺骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復雜的脛骨平臺骨折是高能量波及關(guān)節(jié)面的骨折。隨著城市交通的發(fā)展，高能量因素的增加，膝關(guān)節(jié)內(nèi)復雜平臺骨折的數(shù)量也逐年增加，致傷原因復雜，對關(guān)節(jié)功能影響較大，治療不當常導致膝關(guān)節(jié)功能障礙，關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)的關(guān)鍵是達到關(guān)節(jié)面的解剖復位和堅強的內(nèi)固定。我院從2008年1月至2011年12月，對36例復雜性脛骨平臺骨折患者進行手術(shù)復位治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例，男28例，女8例，年齡21～66歲，平均42.5 歲，左膝19例，右膝17例。致傷原因：車禍致傷25例，重物砸傷4例，高處墜落傷7例，骨折類型：根據(jù)schatzher分型[1]IV型骨折8例，V型骨折13例，VI型骨折15例，按AO分型B型12例，C型24例。本組均為閉合性骨折，伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷及前交叉韌帶損傷10例，半月板損傷5例，腓總神經(jīng)損傷3例，合并腦外傷4例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在硬膜外麻醉或全麻下進行，手術(shù)時機爭取在傷后8h內(nèi)進行，以免因局部出現(xiàn)張力性水皰甚至骨筋膜室綜合征而喪失手術(shù)時機，延誤病情。手術(shù)時患者取平臥位，大腿根部置空氣止血帶。①手術(shù)切口：采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切開，切口間距離要＞7cm。翻開半月板，暴露脛骨關(guān)節(jié)面，對于雙髁骨折采用膝前“Y”型切口，暴露平臺時切開連在半月板的冠狀韌帶，向上翻起半月板，暴露塌陷的關(guān)節(jié)面，塌陷嚴重者，在塌陷的骨塊下面插入寬度適宜的骨刀撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，取自體髂骨修整后植入缺損處。對十字韌帶止點撕脫，給予一期鋼絲固定，對半月板破裂的給予同期修復。合并腓總神經(jīng)損傷的一期修復。②固定方法：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣做后內(nèi)側(cè)切口，縱行劈開“鵝足”將其向前牽開，暴露內(nèi)后側(cè)干骺端骨折線，牽引復位，恢復內(nèi)側(cè)柱力線，用“T”型鋼板固定，外側(cè)復位植骨后用高爾夫棒形鋼板固定。在術(shù)中避免剝離血供較差的脛前區(qū)域，以減少軟組織并發(fā)癥，術(shù)中給予C臂機透視關(guān)節(jié)面情況。固定完成后行膝關(guān)節(jié)側(cè)向應力試驗，適當活動膝關(guān)節(jié)，了解關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。內(nèi)外側(cè)切口放置負壓引流管，逐層縫合切口。③術(shù)后處理：術(shù)后使用彈力繃帶1～2周，以減少積血和傷口腫脹，同時抬高患肢。常規(guī)使用抗菌素5～7d，術(shù)后3d我們對20例固定較可靠的病例行CPM機被動功能鍛煉。對16例嚴重病例術(shù)后實施有效石膏外固定3～5周，待骨折初步穩(wěn)定后進行非負重下的膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，重點指導患者的股四頭肌及股繩肌主動收縮鍛煉，術(shù)后第3周扶雙拐下地不負重活動，指導患者行膝關(guān)節(jié)主動伸屈活動，負重須待骨折完全愈合才可，一般不早于4個月。

2 結(jié) 果

本組36例均獲隨訪，隨訪時間為6～36個月，術(shù)后1個月，膝關(guān)節(jié)屈曲70°～120°平均90°；伸直-5°～5°平均2.9 °。術(shù)后3個月，屈曲90°～135°，平均110°；伸直-5～5°，平均1.5°。術(shù)后半年，屈曲100°～135°，平均125.0°；伸直-10°～5°，平均-3.5°。術(shù)后半年膝關(guān)節(jié)HSS評分：優(yōu)25例，良8例，可3例，優(yōu)良率91.7%，術(shù)后一年膝關(guān)節(jié)活動度＞110°9例，90°～110°26例，70°～90°1例。無骨折不愈合，所有病例無1例發(fā)生切口皮膚壞死、深部感染、內(nèi)固定物松動及斷裂。

3 討 論

3.1 術(shù)前損傷評估

高能量損傷的脛骨平臺骨折常合并關(guān)節(jié)韌帶與半月板損傷。所以要正確估計關(guān)節(jié)面損傷及塌陷的形狀和程度，此外，脛骨平臺骨折尤伴骨折脫位時，應判斷神經(jīng)血管情況，懷疑血管損傷應即行動脈造影檢查。同時高能量損傷通常合并有嚴重的軟組織損傷，易發(fā)生嚴重的擠壓應警惕骨筋膜室綜合征，還要根據(jù)軟組織的連續(xù)性，有無水皰和表淺擦傷，對軟組織的損傷程度進行分級，以便于分期治療，一期手術(shù)的切口應避開這些區(qū)域[2]。

3.2 手術(shù)切口及手術(shù)時機的選擇

手術(shù)治療復雜脛骨平臺骨折常存在關(guān)節(jié)面塌陷、骨折移位，并伴不同程度關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷，同時因為受傷時能量較高，造成皮膚血運差，會出現(xiàn)切口皮膚感染、壞死，所以在復位和固定上具有相當?shù)碾y度。對于急診不能及時手術(shù)患者，應作臨時固定，利用牽引恢復膝關(guān)節(jié)軸線，待受傷肌體無水皰、腫脹消退、骨性標記明顯及皮紋出現(xiàn)行手術(shù)治療，一般在傷后1～2周，平均在傷后l0d手術(shù)，對于Schatzker V型、VI型骨折需要暴露內(nèi)外側(cè)脛骨平臺，傳統(tǒng)的切口及內(nèi)固定選擇無法取得滿意的療效，由于脛前區(qū)在解剖上是一個相對缺血區(qū)，所以前正中切口廣泛剝離皮瓣，不但會增加切口的并發(fā)癥，而且也破壞骨折端血運，影響骨愈合的生物學環(huán)境，導致骨折延遲愈合及骨不連。我們采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，避開了缺血區(qū)，因而收到了良好的效果[3]。

3.3 植骨

植骨一定要充分，植骨不實可導致關(guān)節(jié)面再塌陷，植骨時必須壓實，特別是存在矢狀面骨折時，若植骨沒有壓實，在擰緊垂直于骨折線的螺釘時，由于骨折端的擠壓，可使復位很好的關(guān)節(jié)面再次出現(xiàn)移位，植骨不宜過多，過多可導致關(guān)節(jié)面分離、移位。尤其是存在額狀面的骨折時，由于后方的骨塊固定困難，無法用螺釘固定時，植骨塊的過度填塞可能會導致骨折塊向后移位。植骨方法我們采用骨折復位后開窗植骨的方法，這樣就較好的解決了植骨不實的問題。植骨材料應使用帶骨皮質(zhì)的自體髂骨，而不主張使用人工骨和異體骨，因為帶骨皮質(zhì)在填充骨缺損時具有一定的支撐作用，可防止撬起的關(guān)節(jié)面再度塌陷，另外由于帶骨皮質(zhì)所含的活性物質(zhì)和最小的排異反應均有利于骨折的盡快愈合。

3.4 內(nèi)固定的選擇

由于脛骨平臺主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，承重力有限，骨折復位后必須提供可靠的內(nèi)固定以防止再次塌陷。內(nèi)固定一定要牢靠，固定不牢，表現(xiàn)為骨折遠端支撐不足、骨折塊容易固定不牢、術(shù)后關(guān)節(jié)面容易再塌陷、關(guān)節(jié)面出現(xiàn)臺階現(xiàn)象、術(shù)后關(guān)節(jié)面并發(fā)膝內(nèi)翻畸形。對于schatzder V型、VI型骨折，我們均采用雙側(cè)鋼板固定，上鋼板前先用克氏針臨時固定，這是未發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷的重要原因之一。

總之，掌握適當?shù)氖中g(shù)時機，選擇最佳的切口入路、良好的植骨方法、穩(wěn)固的內(nèi)固定是治療復雜性脛骨平臺骨折的有效方法，應盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞，膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，防止長期制動導致膝關(guān)節(jié)僵直，最大程度的恢復膝關(guān)節(jié)功能。

[1]Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture：the Toronto experience 1968～1975[J].Clin Orthop,1979,5(138)：94-104.

[2]張貴林,榮國威,吳新寶,等.脛骨平臺骨折手術(shù)復位效果不佳的原因分析[J].中華骨科雜志,2000,20(4)：219-221.

[3]徐滋代,慕宏杰,劉云鵬,等.脛骨平臺復雜骨折內(nèi)固定手術(shù)方案設計正誤剖析[J].中國矯形外科雜志,2007,15(14)：1107-1108.