鼓膜修補術的臨床療效觀察

魏寶維 張海榮

（山西省壽陽縣人民醫(yī)院五官科，山西 壽陽 045400）

鼓膜穿孔在基層醫(yī)院門診就診患者中較常見，多由外傷、挖耳不慎、巨大噪音等引起，導致聽力下降、耳鳴及耳悶等臨床癥狀[1]，影響人們的工作和生活。我科自2000年3月至2010年12月應用耳內鏡和顯微鏡行鼓膜修補術修補鼓膜穿孔162例（162耳），取得良好的效果，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者162例（162耳），男97例，女65例；年齡12～52歲；病史2周～5年，均為單耳鼓膜緊張部穿孔，左耳101耳，右耳61耳。鼓膜大穿孔31耳（直徑＞5mm），中等大小穿孔47耳（直徑3～5mm），小穿孔84耳（直徑＜3mm），其中93耳由外傷所致，63耳由慢性化膿性中耳炎所致。所有患者術前均行常規(guī)純音聽力計檢查純音測聽（0.5，1，2，4KH2），氣導聽閾均低于45dB，骨氣導差＜40dB，鼓膜貼補試驗平均氣導聽閾提高21dB，中耳均未見明顯感染征象。

1.2 病例選擇標準

①鼓膜緊張部穿孔，鼓室內無異常分泌物。②貼補試驗陽性，聽力檢查示聽骨鏈完整，兩窗功能正常。③顳骨CT掃描未見中耳、乳突病變。④臨床及耳內鏡檢查鼓室粘膜色澤正常，咽鼓管功能良好[2]。⑤未見上呼吸道急性炎癥，患者同意手術治療。

1.3 治療方法

根據(jù)鼓膜穿孔的大小、部位和外耳道是否狹窄，將患者分為經顯微鏡和經耳內鏡下行鼓膜修補術。鼓膜大穿孔、邊緣性穿孔和外耳道狹窄的患者選擇經顯微鏡下行鼓膜修補術；鼓膜中、小的中央性穿孔，外耳道寬暢經耳內鏡行鼓膜修補術。

1.3.1 經耳內鏡下行鼓膜修補術

選用杭州桐廬?？酸t(yī)療儀器有限公司生產的0°直徑27mm耳內鏡及內鏡攝像顯示系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，患耳向上，外耳道清潔消毒，2%鹽酸利多卡因加適量腎上腺素行外耳道周圍局部浸潤麻醉，鼓室及殘余鼓膜放置1%丁卡因棉片表面麻醉。取同側顳肌筋膜鋪平、晾干備用。術者在顯示器監(jiān)視下，一手持耳內鏡，一手交替持吸引器及耳顯微手術器械，用顯微環(huán)狀鉗去除穿孔邊緣陳舊性上皮組織，直角鉗搔刮穿孔邊緣2mm范圍內的內面及殘余鼓膜內側面形成新鮮創(chuàng)面的移植床。鼓室內放置含有氧氟沙星滴耳液的明膠海綿，取大于穿孔直徑2～3mm的顳肌筋膜置于穿孔鼓膜的內側鋪平，明膠海綿固定，外耳道紅霉素紗條填塞2周。術后7d抗生素抗感染治療[3]。

1.3.2 經顯微鏡下行鼓膜修補術

患者全麻，常規(guī)消毒。取同側顳肌筋膜備用。外耳道寬暢經顯微鏡可觀察到穿孔四周的患者，可直接行殘余鼓膜內側面搔刮使其形成新鮮創(chuàng)面的移植床。外耳道狹窄的患者第一切口用小圓刀自骨性外耳道12點向外切開，延至耳輪腳前緣皮膚，分離皮膚及皮下組織，金鋼鉆磨去外耳道隆起的骨質，于外耳道2點至10點距鼓溝3～5mm作第二切口，切開皮膚至骨質，用小剝離子分離外耳道皮膚及鼓環(huán)，掀起鼓環(huán)，適當修整顳肌筋膜比穿孔面積大1/3左右，將移植物置于鼓膜內側面，部分置于外耳道皮膚與骨質之間，明膠海綿固定，紅霉素紗條填塞外耳道，縫合切口，術后7d抗生素抗感染治療，2周取出耳道填塞物。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，鼓膜穿孔愈合147耳（91%），未愈合15耳（9%），修復成功的147耳術后6個月行純音聽閾測試，氣導聽閾（0.5，1.0，2.0KH2）較術前平均改善約15.8dB，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討 論

鼓膜修補術是通過組織移植技術修復穿孔，恢復鼓膜完整性，并提高聽力的一種手術方法，最早由Berthold（1878年）提出。小而新鮮的穿孔，鼓膜通過自身移行及再生自愈。同時研究表明鼓環(huán)和錘骨柄的上皮細胞具有再生功能。大的穿孔尤其是陳舊性穿孔則需要人工修補的方法進行，以往的手術通常需要借助于手術顯微鏡進行，手術費用相對較高，在基層醫(yī)院難以普及應用。

隨著內鏡技術的發(fā)展和臨床應用，內鏡在耳鼻咽喉科領域有了廣泛的應用，國內有諸多報告使用耳內鏡實施耳部手術或檢查。我科自2000年引進耳內鏡后將其應用于耳科手術。根據(jù)患者鼓膜穿孔的大小、部位、外耳道是否狹窄選擇是否應用耳內鏡或顯微鏡。

手術方式的選擇：對鼓膜緊張部大穿孔、邊緣性穿孔建議使用經顯微鏡下鼓膜修補術，可以便于雙手操作，因為耳內鏡需要術者單手操作及反復拭鏡。對于外耳道狹窄的患者需術中使用金剛鉆擴大外耳道，邊緣性及大穿孔的患者需行外耳道皮膚翻轉，單手操作無法完成。此外，術野出血污染鏡頭，反復拭鏡影響手術操作，延長手術時間，耳內鏡立體感較差。而對于中、小中央性穿孔，耳道寬暢，耳內鏡表現(xiàn)出極大的優(yōu)越性[4]，可較好掌握鼓膜穿孔的大小、形狀，不需調焦距，不需搬動患者頭部而觀察到鼓膜全貌，縮短手術時間。

手術中注意的幾點：①因用耳內鏡時為單手操作，應盡量避免損傷外耳道皮膚而引起出血，影響視野。②外耳道狹窄的患者建議使用經顯微鏡修補鼓膜，術中可用金剛石鉆頭磨去外耳道隆起的骨質，以充分暴露鼓膜的各個邊緣。③鼓室內明膠海綿應放置均勻，充分固定移植物，防止移植物與鼓膜殘邊不能緊密貼合，而留有縫隙導致愈合不佳。④對邊緣性穿孔，放置移植物的應避免將其過推向前方，造成咽鼓管口的阻塞。移植物的修剪應大于穿孔2mm，固定時還應防止移植物皺縮[5]。

總之，臨床上應根據(jù)鼓膜穿孔的大小、位置、外耳道是否狹窄選擇合適的手術方式，術中應將穿孔邊緣的上皮徹底去除，移植物應平展，與殘余鼓膜密切貼合。熟練掌握精確的耳外科操作技術也是手術成功的關鍵。同時我們也感覺到耳內鏡在術后隨訪，鼓膜細小的病變都能作出準確的判斷，在基層醫(yī)院的臨床應用中提供諸多便利。

[1]白鵬,王肖敏,劉根久.30例耳內窺鏡下鼓膜修補術臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(15)：63-64.

[2]董洪松,盧永田,林峰.兩種鼓膜修補法的臨床療效觀察[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16(3)：219-221.

[3]程中華.耳內鏡下鼓膜修補術在基層醫(yī)院中的應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2011,20(6)：55.

[4]盧星,耿曼英.耳內鏡在耳科疾病診斷及治療中的應用[J].河南外科學雜志,2011,17(2)：60-62.

[5]史久永.98例改良耳內鏡下鼓內膜修補效果觀察[J].中國內鏡雜志,2010,16(6)：608-610.