胃手術(shù)后殘胃癌的實(shí)驗(yàn)研究

程金玉

（河南省商丘市第三人民醫(yī)院普外科，河南 商丘 476000）

殘胃癌指的是胃部分切除術(shù)后極易發(fā)生的殘胃病變，亦稱胃手術(shù)后胃癌。1922年由Balfour首次提出，國內(nèi)則于1974年由陳壽康首次報(bào)道。近年來，國內(nèi)大量臨床資料顯示，殘胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐步增高趨勢，發(fā)病率為0.9%～20.1%[1-3]。現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，將我院1990至2010年收治的30例殘胃癌資料進(jìn)行回顧性分析。探討胃癌患者的常見癥狀，殘胃癌患者的組織部位以及發(fā)病的可能因素，并以鼠為例，進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

1 資料分析與結(jié)果

1.1 殘胃癌病資料

一般資料：本組35例，其中男21例，女14例。年齡35～72歲，平均年齡為52.8歲。全部患者均經(jīng)胃黏膜活檢及胃鏡確診。首次胃切除情況：因良性病變所進(jìn)行的胃切除28例，十二指腸潰瘍11例，胃潰瘍17例，因胃癌所進(jìn)行的胃切除7例；Billroth Ⅱ式27例；Billroth I式胃切除術(shù)8例；癥狀出現(xiàn)至確診時(shí)間長短不一，在15d～1年之間。臨床癥狀表現(xiàn)為：消瘦、貧血3例，進(jìn)食梗噎感8例，上腹隱痛伴飽脹感6例，黑便6例，惡心、嘔吐12例（嘔血5例）。按照殘胃癌所發(fā)生的部位分析，整個(gè)殘胃3例，彎側(cè)賁門部8例，吻合口16例。殘胃癌的病理類型具體包括低分子腺癌l8例，高、中分化腺癌6例，印戒細(xì)胞癌4例，以及黏液腺癌7例。

1.2 殘胃癌病結(jié)果

本組中有20例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中胸腔積液7例，肺部感染6例，切口裂開1例，食管空腸吻合口瘺6例院。本組35例均經(jīng)治愈后出院，其中32例經(jīng)電話聯(lián)系及定期復(fù)診方式獲得隨訪，3例失訪。行剖腹探查術(shù)的10例出院后生存時(shí)間為5～19個(gè)月，平均6.4個(gè)月；行姑息性切除的12例出院后生存時(shí)間為8～19個(gè)月，平均11.7個(gè)月；行根治性切除的13例1、3、5年生存率分別為85.9%、69.6%、45.2%。

2 胃癌患者的常見癥狀

殘胃癌患者較為多見，已被公認(rèn)為發(fā)生率較低的癌前狀態(tài)，但近年來殘胃癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢。殘胃癌的主要癥狀因癌腫部位而有所差異，主要表現(xiàn)為胃切除術(shù)后綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)癥狀以及晚期癌癥狀等，這使得此病臨床上容易與消化不良、胃切除后綜合征等混淆，導(dǎo)致治療延誤而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。殘胃癌患者早期無明顯的特異性，臨床表現(xiàn)為上腹腹痛不適、胸骨后具燒灼感以及呈現(xiàn)反酸、黑便等癥狀；隨著病情的發(fā)展，一般逐漸出現(xiàn)面色蒼白，較嚴(yán)重患者則出現(xiàn)貧血、惡液質(zhì)等癥狀。檢查殘胃癌的主要手段為鋇餐及胃鏡檢查，一般X線鋇餐造影檢查時(shí)，如觀察到邊緣不整齊、結(jié)節(jié)狀，賁門部缺充盈或者吻合口狹窄等情形，均可能提示殘胃癌的存在。

3 殘胃癌患者的組織部位和發(fā)病原因

3.1 殘胃癌患者的組織機(jī)制

幽門的閉與張都是依靠“幽門括約肌”完成，即位于胃腸交界幽門部的一束強(qiáng)力肌肉。一般情況下幽門呈現(xiàn)緊閉狀態(tài)，以阻止腸腔內(nèi)的腸液、膽汁等液體倒流至胃內(nèi)，同時(shí)也防止胃內(nèi)尚未消化完全的食物進(jìn)入十二指腸。當(dāng)食物在胃內(nèi)消化完全后，幽門開放，使得食物單向由胃流入腸道。如此一來，可以在食物在胃腸道消化與吸收完善的基礎(chǔ)上，有利于胃內(nèi)酸性環(huán)境的保護(hù)。但在進(jìn)行胃大部切除手術(shù)之時(shí)，因重建消化道與切除病灶的各種因素需重建新通道，常在必須切除幽門區(qū)域的前提下，將存留的殘胃與空腸或十二指腸吻合起來。于是幽門括約肌不復(fù)存在，吻合口長期開放，導(dǎo)致腸道內(nèi)的腸液以及分泌至腸道內(nèi)的膽汁，更甚者部分毒素、廢物等都存在倒流至胃內(nèi)的可能性。殘胃長期浸泡在具刺激性的堿性腸液中，使得內(nèi)部環(huán)境發(fā)生巨大的變化，可能逐漸引發(fā)炎癥、萎縮性胃炎等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為癌前病變甚至癌變。此外，這種胃內(nèi)環(huán)境將促進(jìn)化學(xué)致癌物亞硝胺的合成，導(dǎo)致胃內(nèi)亞硝胺的濃度逐步升高，增加誘發(fā)癌癥的概率。

3.2 探析殘胃癌病的發(fā)病原因

殘胃癌病的發(fā)病原因可能包括：①十二指腸胃反流：胃大部切除后，由于堿性膽汁、腸液等的長期反流、浸泡破壞胃黏膜，引起吻合口附近胃黏膜發(fā)生一系列病理變化，如腸腺化生、殘胃炎、不典型增生腺、瘤樣變腺體囊性變等，最終導(dǎo)致癌變。②殘胃過大：殘胃過大導(dǎo)致術(shù)后的胃酸分泌過多，對吻合口進(jìn)行反復(fù)刺激，也有可能促使吻合口發(fā)生潰瘍癌變。③胃內(nèi)細(xì)菌生長過度：胃內(nèi)較高的pH值使下消化道的厭氧菌、糞鏈球菌及硝酸鹽還原菌等得以定居。而其中的亞硝酸胺為致癌物。④改變胃黏膜細(xì)胞營養(yǎng)環(huán)境：胃竇切除后的胃泌素分泌水平明顯下降，殘胃黏膜和壁細(xì)胞喪失大部分胃泌素的營養(yǎng)作用，造成胃黏膜的抗損傷機(jī)制削弱，易發(fā)生癌變。

4 殘胃癌患者的（以鼠為例）實(shí)驗(yàn)研究

本文假設(shè)導(dǎo)致胃手術(shù)后殘胃癌發(fā)生的最主要機(jī)制可能為與膽汁反流有關(guān)，報(bào)告此實(shí)驗(yàn)研究。將265只Wistar鼠作胃手術(shù)，分別分為Billroth I式、Billroth II式、Billroth II式加Braun吻合、Billroth II式伴Roux-en-y胃腸吻合以及單純胃腸吻合五組進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后定期觀察癌變的發(fā)生與否。其中，30只發(fā)生胃癌。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，Billroth II式伴Roux-en-y胃腸吻合組無胃癌產(chǎn)生，Billroth I式胃癌發(fā)生率為15%，Billroth II式加Braun吻合為25.1%，Billroth II式為30%，而單純胃腸吻合為1.5%。因此，作者認(rèn)為本文假設(shè)成立，而Billroth II式伴Roux-en-y為最有效手術(shù)方法。

[1]陽凡,余傳定.術(shù)后殘胃病變633例臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2001,18(5)：300.

[2]李子禹,胡元龍.殘胃癌[J].臨床外科雜志,2003,11(1)：47-48.

[3]陳俊青.殘胃癌早期診斷與現(xiàn)代外科治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(7)：394-395.