經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療腰椎骨折臨床分析

牟 洪 吳新軍

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，新疆 喀什 844000）

腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷，采用經(jīng)椎弓根螺釘固定已成為一項十分成熟的技術(shù)，筆者自2009年10月至2010年10月對16例腰椎骨折手術(shù)治療患者進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例，男性11例，女性5例，年齡23～58歲，平均37.4歲。受傷原因：車損傷6例，高處墜落傷7例，壓砸傷3例。骨折部位和分類：接Dennis分類，爆裂性骨折11例，其中單椎體爆裂骨折5例，L33例、L42例。連續(xù)多椎體爆裂骨折6例，L3～44例、L3～52例；壓縮性骨折5例。神經(jīng)損傷情況：馬尾神經(jīng)損傷5例，均為不完全性損傷，馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根合并損傷2例。所有骨折均行脊柱正側(cè)位X線片，CT及MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，俯臥位，雙肩及骨盆部位軟墊墊高，腹部懸空，在C型臂X線監(jiān)視下進行手術(shù)，以傷椎為中心經(jīng)后正中縱切口入路，依次切開皮膚、皮下組織、雙側(cè)棘突旁深筋膜，骨膜下剝離豎脊肌，顯露受傷腰椎及傷椎鄰椎的椎體棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突，自動拉鉤牽開，提拉棘突，并根據(jù)棘突間的活動情況進行定位，顯露腰椎小關(guān)節(jié)外側(cè)及副突根部，以腰椎上關(guān)節(jié)突副突為進針點，找到植入定位點后，將椎弓根螺釘準(zhǔn)確植入，傷椎上下椎體各置入2枚椎弓根螺釘，C臂X線機透視證實無誤后，將螺釘擰緊至合適深度，之后按各內(nèi)固定系統(tǒng)要求于兩側(cè)安放金屬棒和螺帽，單椎體爆裂性骨折采用減壓、復(fù)位、短節(jié)段椎弓根釘系統(tǒng)固定；連續(xù)性多椎體爆裂骨折采用長節(jié)段內(nèi)固定或傷椎相鄰的上下椎分別內(nèi)固定或傷椎上下各兩個椎內(nèi)固定。X線機再次透視證實椎弓根釘位置正確。硬膜囊破損者行修補，CT、MRI顯示有骨塊壓迫神經(jīng)的，行椎板減壓，清除血塊，游離碎骨塊，保護馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根。減壓、復(fù)位、固定后于橫突及關(guān)節(jié)突間植骨。留置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)負壓引流24～48h，常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7d，術(shù)后2周拆線，囑患者臥硬板床休息，也可帶腰圍或支具起床活動，臥床休息6～8周后逐步鍛煉腰背肌及下床活動。

2 結(jié) 果

本組16例均做了隨訪，隨訪6～15個月，所有病例術(shù)后傷口全部愈合，將每位患者手術(shù)前，手術(shù)后及末次復(fù)查時的影像學(xué)檢查（所攝的腰椎正、側(cè)位X線、CT掃描、MRI檢查）作對比，結(jié)果均顯示，腰椎生理前凸恢復(fù)、傷椎高度（傷椎復(fù)位高度均＞85%）和椎管形態(tài)均較術(shù)前有明顯改善。復(fù)查時X線片觀察顯示椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)位置良好未發(fā)現(xiàn)斷釘現(xiàn)象，只發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動1例，主要是過早離床活動，對松動者作了重新固定。伴有神經(jīng)損傷的7例患者中有4例完全恢復(fù)，2例神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯的好轉(zhuǎn)，1例恢復(fù)欠佳，3例在術(shù)后3個月可拄拐行走，術(shù)后12個月基本都能拄拐或獨立行走。

3 討 論

腰椎爆裂性骨折和腰椎壓縮性骨折有骨性不穩(wěn)，神經(jīng)受壓者均應(yīng)手術(shù)治療。只有手術(shù)減除骨折對神經(jīng)的壓迫，才能為神經(jīng)損傷的恢復(fù)創(chuàng)造條件，早期手術(shù)固定、植骨融合，才能保證遠期的穩(wěn)定效果，并防止不穩(wěn)定骨折愈合前對神經(jīng)的潛在威脅，造成繼發(fā)性神經(jīng)損傷。腰椎骨折手術(shù)治療的目的是神經(jīng)減壓、穩(wěn)定脊柱及恢復(fù)腰椎生理前凸，遠期目標(biāo)是最大限度改善神經(jīng)功能，防止畸形、不穩(wěn)和疼痛，并且縮短住院日。通過手術(shù)減壓內(nèi)固定可縮短臥床時間，減少并發(fā)癥，早期功能康復(fù)。椎弓根釘棒系統(tǒng)是通過椎弓根釘桿系統(tǒng)的撐開復(fù)位機制恢復(fù)受傷腰椎的高度，矯正后突畸形，在恢復(fù)脊柱正常排列的同時，還可最大限度地保留脊柱的活動節(jié)段，恢復(fù)其生理功能，椎弓根螺釘采用金屬鈦制成，具有多種直徑，可用于腰椎各部位，其操作簡便，固定節(jié)段長，創(chuàng)傷小，出血少，具備撐開、加壓、去旋轉(zhuǎn)等三維矯正能力，尤其是其鈦合金棒能任意塑形，恢復(fù)腰椎生理前凸[1]。

隨著椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療下腰椎骨折取得了較好的效果。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)一個最大的優(yōu)點是棒的輪廓和椎弓根釘?shù)陌仓糜休^大的靈活性，這樣可以分別獨立地施加牽引力和使腰椎前凸的作用力。短節(jié)段的椎弓根系統(tǒng)能做到有效的三維矯正，良好地恢復(fù)生理前凸，同時固定三柱，達到即刻的三柱穩(wěn)定。尤其對伴有側(cè)屈或扭轉(zhuǎn)型的爆裂性“混合減壓固定”技術(shù)，包含椎體次全切除和椎間盤切除術(shù)，而在減壓范圍內(nèi)盡可能的維持椎體的完整性，從而增加力學(xué)穩(wěn)定性[2]。我們術(shù)中行傷椎植骨促進傷椎愈合，防止出現(xiàn)“蛋殼”效應(yīng)，導(dǎo)致前柱力學(xué)上的薄弱，同時行橫突間植骨促進節(jié)段間融合，加強脊柱穩(wěn)定性。

腰椎骨折在手術(shù)入路選擇上目前主要有前路、后路和前后聯(lián)合三種手術(shù)方式，何種為最佳，各家學(xué)說都有爭議，前路手術(shù)可以在直視下清除椎管內(nèi)骨塊，減壓徹底，并可進行植骨維持前中柱的高度，但不能處理后柱的損傷，而且創(chuàng)傷大，而前后路聯(lián)合術(shù)式創(chuàng)傷最大，出血最多，患者一般難以接受；自椎弓系統(tǒng)發(fā)展至今，后路椎弓根固定系統(tǒng)在臨床上已廣泛使用，后路手術(shù)相對于前路術(shù)和前后聯(lián)合術(shù)而言，具有以下優(yōu)點：操作簡便，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，馬尾神經(jīng)比脊髓圓錐更能耐受牽拉，從后路進行骨塊復(fù)位較胸腰段更為直接、方便，有利于術(shù)中探查神經(jīng)損傷程度，并一期修復(fù)破損的硬膜囊。后路手術(shù)還可重建脊柱的穩(wěn)定性，解除骨塊對脊髓或馬尾神經(jīng)的壓迫，防止其發(fā)生不可逆改變及神經(jīng)損傷平面的進一步上升[3]。

總之，經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎骨折，固定牢固，是脊柱后路固定的一種較好的手術(shù)方法。

[1]曲志軍,蔣剛,王剛.AF椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,(12)：165,168.

[2]朱通伯,戴克戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：426.

[3]吳清勇.后路經(jīng)椎弓根固定治療下腰椎骨折[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(4)：157.