全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位原因分析與處理辦法

王永朝

（中國人民解放軍第一五二中心醫(yī)院骨二科，河南 平頂山 467000）

目前髖關(guān)節(jié)疾病和骨折的有效治療手段之一就是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （total hip replacement，THR），其最常見的并發(fā)癥之一就是全髖置換術(shù)后脫位，發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的脫位稱為早期脫位，而大部分早期脫位都發(fā)生在術(shù)后5周。造成術(shù)后早期脫位的原因有很多，先就我院2006年7月至 2011年7月的792例進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生早期脫位的患者病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)術(shù)后脫位發(fā)生原因及處理辦法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年7月至2011年8月，我院共進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)792例，男351例，女541例，年齡41～78歲，平均64歲；術(shù)前股骨頸骨折不愈合173例，股骨頭缺血壞死骨關(guān)節(jié)炎333例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位57例，翻修術(shù)95例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎98例，強(qiáng)直性脊柱炎36例。其中，外側(cè)入路756例，前外側(cè)入路163例并保留修復(fù)關(guān)節(jié)囊；住院期間共23例者患發(fā)生早期脫位，其中男性9例，女性14例，平均66歲。脫位發(fā)生后臨床表現(xiàn)主要為患肢異常內(nèi)旋、外旋，表現(xiàn)為短縮畸形，患者移動(dòng)時(shí)感到髖部異常聲響，X線檢查顯示人工股骨頭發(fā)生分離脫位。

1.2 方法

①放射學(xué)測量：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后均進(jìn)行x線檢查，包括有蛙式位、骨盆正位片，以及髖關(guān)節(jié)CT，確定假體位置放置正確，及了解脫位的方向，并對所有患病者進(jìn)行隨訪，了解其是否有復(fù)發(fā)性脫位；除此之外，還對所有患者術(shù)后測定髖臼假體前傾角和外展角及水平偏距，分為安全區(qū)內(nèi)和安全區(qū)外 （前傾角為 5°～2 5°安全區(qū)，外展角為30°～50°）。②側(cè)臥外展試驗(yàn)：病例呈側(cè)臥位，患髖置上，下肢抬起呈中立位，膝關(guān)節(jié)在0°～10°范圍內(nèi)彎曲，病者向上抬高患肢且保持中立位置。如果患者可以抬高并對抗重力阻力，則說明外展肌力良好，側(cè)臥外展試驗(yàn)為陰性，反之則為陽性。

1.3 對術(shù)后患者隨訪內(nèi)容

記錄患者出現(xiàn)的合并癥、假體大小、脫位時(shí)間、脫位類型以及對術(shù)后出現(xiàn)早期脫位的處理方法。同時(shí)對脫位患者的髖關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)該立刻采取x線片測量，以記錄髖臼假體前傾角、外展角和股骨假體前傾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用計(jì)量軟件SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示，對樣本進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，在P＜0.05下，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

23例患者中，總脫位發(fā)生率為2.9%（23/792） ，其中股骨頭缺血性壞死術(shù)后的脫位發(fā)生率是 1.1%（5/333），股骨頸骨折術(shù)后脫位發(fā)生率是4.05%（7/173），先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良術(shù)后的脫位發(fā)生率是11.1%（6/54），三者之間具有顯著性差異（P＜0.05）。發(fā)生脫位的患者中前脫位15例，后脫位8例；脫位發(fā)生的時(shí)間平均位于術(shù)后第22天（1～35d）。術(shù)后進(jìn)行X線片測量，臼杯安放位置在安全區(qū)內(nèi)有746例，脫位15例，脫位率為2.01%，安全區(qū)外46例，脫位8例，脫位率為17.39%，兩者表現(xiàn)顯著差異（P＜0.05） 。髖臼假體的前傾角平均是20.3°（ 2.5 °～38.0°） ，外展角平均是49.7°（ 41.0°～60.0°），股骨假體的前傾角平均是13.5°（11.0 °～15.0°）。所有患者中，側(cè)臥外展試驗(yàn)呈陽性患者336例，脫位15例，脫位率為4.46%，陰性患者456例，脫位8例，脫位率為1.75%（P＜0.05），二者具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。脫位的原因包括坐起、翻身、彎腰（ 9例），假體位置異常（6例）及軟組織不平衡（8例）。針對由于坐起、翻身及彎腰造成的脫位采用手法閉合進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后丁字鞋或下肢皮牽引制動(dòng)2～4周，由于假體位置異常造成的脫位患者，調(diào)整整臼杯外展角及頸長以解決，而針對及軟組織不平衡造成早期脫位的患者采用全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。經(jīng)過治療，叮囑患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，對患者家屬進(jìn)行必要培訓(xùn)，所有患者未再發(fā)生脫位。

3 討 論

脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第二大并發(fā)癥，僅次于假體松動(dòng)及感染?；颊咝g(shù)后導(dǎo)致早期脫位的原因主要有醫(yī)生手術(shù)入路的選擇、假體設(shè)計(jì)及假體安放位置、關(guān)節(jié)后方軟組織修復(fù)和患者體位不當(dāng)?shù)取orr曾經(jīng)將全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位分成四大類，第一類是體位性脫位，軟組織平衡，假體位置正確，患肢不恰當(dāng)活動(dòng)引起脫位；第二類是軟組織失衡性脫位；第三類是假體位置不良性脫位，其包括股骨柄和臼杯假體位置及方向的錯(cuò)誤放置；第四類是軟組織失衡性和假體位置不良性脫位同時(shí)存在。按照脫位的分類，本文所有患者均是體位改變時(shí)（如起床、翻身、彎腰或下地活動(dòng)等）發(fā)生脫位，而且其中16例發(fā)生于手術(shù)1～2周后，患者疼痛感減輕、活動(dòng)量明顯增加而且對關(guān)節(jié)脫位的警惕性有所降低，因此更易發(fā)生脫位。同時(shí)對患者脫位分析股骨頭缺血性壞死術(shù)后的脫位發(fā)生率是 1.1%（5/333），股骨頸骨折術(shù)后脫位發(fā)生率是4.05%（7/173），先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良術(shù)后的脫位發(fā)生率是11.1%（6/54），三者之間具有顯著性差異（ P ＜0.05）；還有臼杯安放位置在安全區(qū)內(nèi)有746例，脫位15例，脫位率為2.01%，安全區(qū)外46例，脫位8例，脫位率為17.39%，兩者表現(xiàn)顯著差異（P＜0.05）；側(cè)臥外展試驗(yàn)呈陽性患者336例，脫位15例，脫位率為4.46%，陰性患者456例，脫位8例，脫位率為1.75%（P＜0.05），二者具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此本研究中的患者T HA術(shù)后脫位是多種因素共同作用的結(jié)果，在此危險(xiǎn)因素作用基礎(chǔ)上，體位不當(dāng)引起術(shù)后脫位的發(fā)生。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般采取閉合復(fù)位的方法治療早期脫位。復(fù)位后，要采取牽引或髖支具等其他方法保持患肢呈外展中立位。術(shù)后早期脫位采取閉合復(fù)位方法的成功率可達(dá)90%。手法閉合復(fù)位是指復(fù)位后下肢皮牽引或丁字鞋制動(dòng) 2 ～3周。采用這種方法治療后，患者出院后至最后隨訪期間未有發(fā)生脫位的，充分說明閉合復(fù)位治療術(shù)后早期脫位是有效的[1-6]。

雖然THA術(shù)后早期脫位大部分可以用保守治療得到良好療效，但關(guān)鍵還在于日常護(hù)理，防范于未然，才能盡可能的降低早期脫位的發(fā)生率。手術(shù)中選擇合適入路、正確安置假體、適當(dāng)修復(fù)軟平衡組織、術(shù)后指導(dǎo)性的對患者進(jìn)行功能鍛煉，均能有效地預(yù)防早期脫位的發(fā)生，提高置換術(shù)的效果。

總之，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位是由多個(gè)因素共同作用引起的，但是做好術(shù)后的護(hù)理相當(dāng)關(guān)鍵，尤其是要對患者及家人進(jìn)行教育，減少和避免因體位改變而引起的脫位。當(dāng)患者發(fā)生術(shù)后出現(xiàn)早期脫位后采用閉合復(fù)位方法即可得到有效治療。

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