微創(chuàng)結(jié)合椎管置管腦脊液引流置換術(shù)治療腦室出血57例體會(huì)

楊麗軍 韓麗芬

（武警云南總隊(duì)保山分院內(nèi)科，云南 保山678000）

腦出血是內(nèi)科常見急危重癥，合并腦室出血后，病殘率和致死率更是明顯增高。我科自2008年7月到2011年7月采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除，腦室外引流，結(jié)合腰椎置管腦脊液引流置換手術(shù)治療腦室出血57例，與內(nèi)科常規(guī)治療33例對(duì)照，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為自發(fā)性腦出血，均在24h內(nèi)入院。治療組男36例，女21例，年齡36～79歲，平均年齡53.6歲；對(duì)照組男26例，女7例，年齡39～72歲，平均年齡54.7歲。入院時(shí)采用格拉斯哥（GCS）評(píng)分評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)，治療組GCS＜5分12例，6～8分29例，＞9分16例；對(duì)照組＜5分5例，6～8分19例，＞9分9例。兩組性別、年齡、GCS評(píng)分差異均無顯著性（P＞0.05）。

1.2 CT表現(xiàn)

所有病例均在發(fā)病后經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血。腦實(shí)質(zhì)出血量根據(jù)按多田公式計(jì)算（血腫最長(zhǎng)徑×寬×層高÷2）計(jì)算。腦室內(nèi)出血量按Graeb法分級(jí)[1]。治療組57例中，11例為原發(fā)性腦室出血，繼發(fā)性腦室出血46例，其中基地節(jié)出血32例，丘腦出血16例，小腦出血9例；出血量20～115mL，平均出血量50.6mL。對(duì)照組中33例中原發(fā)性腦室出血8例，繼發(fā)性腦室出血25例，其中基地節(jié)出血19例，丘腦出血10例，小腦出血4例；出血量18～110mL，平均出血量51mL，兩組在出血量上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無差異。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)的內(nèi)科治療，控制血壓，降顱壓，減輕腦水腫，防治并發(fā)癥。治療組在內(nèi)科基礎(chǔ)上應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除，腦室外引流，腰椎椎管置管腦脊液引流手術(shù)。

1.3.1 顱內(nèi)血腫清除，腦室外引流手術(shù)

針對(duì)顱內(nèi)血腫，如基底節(jié)出血＞30mL，丘腦、小腦出血＞10mL者，采用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療。原發(fā)性腦室出血或腦室質(zhì)內(nèi)血腫小于上述標(biāo)準(zhǔn)者而破入腦室者，單純行側(cè)腦室額角穿刺引流術(shù)。腦室內(nèi)積血凝固者配合液化技術(shù)，持續(xù)腦室外引流加尿激酶稀釋后灌注，直接腦室內(nèi)溶解血塊，尿激酶2萬～4萬單位/次，2～3次/d，每次夾閉2～4h持續(xù)引流，持續(xù)引流時(shí)間為5～14d，平均7～8d，日引流量為40～250mL，平均60mL。待腦室引流液明顯變淡或澄清，復(fù)查頭顱CT腦室積血消失無明顯腦積水征象，夾管引流管觀察24h后，無明顯顱高壓癥狀，即可拔除引流管。

1.3.2 腰椎穿刺置管行腦脊液置換引流術(shù)

在臨床操作中，采用一次性硬膜外穿刺針作引導(dǎo)，用單腔靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腦脊液置換引流術(shù)。具體方法如下：選擇腰椎穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，戴無菌手套、鋪巾、局麻后用硬膜穿刺針進(jìn)入椎管，見血性腦脊液流出后，拔除針芯，由針孔置入金屬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入椎管后，固定導(dǎo)絲，拔除穿刺針，沿金屬導(dǎo)絲插入靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管置入后固定拔除導(dǎo)絲，導(dǎo)管末端接引流管。透明貼固定患者背部，手術(shù)完畢。置管后可間斷進(jìn)行腦脊液引流置換，定時(shí)夾管等方法引流血性腦脊液。采用差額置換的原則，放出血性腦脊液10mL，注入生理鹽水7mL，總量為30～60mL，2～3次/d，置換次數(shù)9～27次，平均12次。置換后可采用腦脊液間斷引流的方式引流血性腦脊液，引流30～80mL，夾管2～4h再次開放，80～250mL/d。在腦脊液清晰后給與拔除導(dǎo)管，留管時(shí)間為3～8d，平均5d。

1.4 腦室出血清除的標(biāo)準(zhǔn)

①復(fù)查CT腦室內(nèi)出血不顯影；②腦脊液循環(huán)通暢；③腦室引流液或腰穿腦脊液基本變清。復(fù)查CT觀察腦室積血的變化，夾閉管24h，無明顯的頭痛或顱內(nèi)壓增高可拔管。

1.5 療效評(píng)定

所有病例均在病程1個(gè)月時(shí)判斷結(jié)果，按《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》及《臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

臨床療效采用秩和檢驗(yàn)，病死率比較采用χ2檢驗(yàn)。腦室通暢時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療組：痊愈35例，好轉(zhuǎn)17例，無變化3例，死亡2例，總有效率為79.4%，病死率為3.4%。腦室通暢，腦室鑄型消退時(shí)間為3～8d，平均5.5d。對(duì)照組：痊愈3例，好轉(zhuǎn)12例，無變化2例，死亡16例，總有效率35%，病死率62%。腦室通暢時(shí)間為8～18d，平均13d。主要死亡原因?yàn)槟X疝形成，各種并發(fā)癥，多臟器功能衰竭。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療組總有效率明優(yōu)于對(duì)照組（uc=4.08，P＜0.01），治療組病死率明顯低于獨(dú)照組（χ2=15.12，P＜0.01）。治療組腦室通暢時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短（t=14.67，P＜0.01）。

3 討 論

3.1 腦出血是內(nèi)科常見的急危重癥，合并腦室出血后，病死率明顯增高。Weisberg[2]認(rèn)為，出血破入腦室的病死率由可由25%增加到70%。其原因不僅與腦內(nèi)血腫占位壓迫和中線移位腦干損傷有關(guān)，而且與破入腦室的的積血阻塞腦室系統(tǒng)致腦積水有關(guān)。腦室內(nèi)積血引起室間孔，中腦導(dǎo)水管堵塞，導(dǎo)致梗阻積水，顱內(nèi)壓增高及下丘腦損傷形成多臟器功能衰竭[3]，并且后期因血性腦脊液導(dǎo)致廣泛腦血管痙攣，使腦組織缺血，缺氧、腫脹、顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，造成病死率增加。

3.2 清除腦內(nèi)血腫及腦室內(nèi)積血，預(yù)防梗阻性腦積水的發(fā)生，解除對(duì)下丘腦和腦干的壓迫、回復(fù)正常腦脊液循環(huán)是搶救的關(guān)鍵。在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除的基礎(chǔ)上，采用側(cè)腦室前角引流，配合腰椎置管腦脊液引流置換手術(shù)，可使腦脊液上通下達(dá)，起到雙向引流作用，既能迅速減壓，又能解決導(dǎo)水管以下梗阻的問題，促進(jìn)正常腦脊液循環(huán)的建立，提高了腦室出血的搶救成功率。

3.3 采用腰椎置管引流置換手術(shù)容易操作，風(fēng)險(xiǎn)低，便于開展。①常規(guī)腰穿腦脊液置換手術(shù)的缺點(diǎn)是每次都要進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，增加了患者的痛苦及局部創(chuàng)傷出血、感染的機(jī)會(huì)，并且操作次數(shù)受限制，降低了血性腦脊液引流的時(shí)機(jī)。②硬膜外麻醉管置管術(shù)的缺點(diǎn)是由于導(dǎo)管管腔狹窄，血性腦脊液容易造成堵塞，導(dǎo)致操作不成功，或引流過程中堵塞，需再次穿刺，并且導(dǎo)管容易折斷導(dǎo)致安全無保障。采用單腔靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腦脊液引流置換，效果佳，安全性高，不需反復(fù)操作，為臨床腦脊液引流置換提供了一種新方法。

綜上所述，無論繼發(fā)性腦室出血，還是原發(fā)性腦室出血，在微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合腰椎穿刺置管引流血性腦脊液，操作簡(jiǎn)單，療效明顯，能顯著的提高患者的存活率，值得推廣。

[1]Graeb DA,Robertson WD,Lapointe JS,et al.Comuputed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage,etiology and prognosis[J].Radiology,1982,143(2)：91-96.

[2]Weisberg LA.Computerized tomography in intracranial hemorrhage[J].Arch Neurol,1979,3(6)：422-426.

[3]Tomoki T.Tretment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase[J].Neurosurg,2005,72(1)：36.