跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死的原因分析及處理

蔣志康 梁時和 楊小平 黎品泉

（廣西玉林市骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

跟骨骨折是比較常見的足部骨折。多由于高處墜落致傷，損傷后經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破碎，易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，傷殘率高。目前大多數(shù)醫(yī)院已能夠開展手術(shù)治療跟骨骨折，并取得了很好的效果。但因跟骨外側(cè)周圍組織解剖特殊，術(shù)中血運易受到破壞，術(shù)后皮膚壞死并發(fā)癥并不少見，治療上遷延不愈，處理難度較大。作者對本院2007年1月至2010年1月以來共收治跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)65例，其中發(fā)生切口皮膚壞死的6例，現(xiàn)探討其發(fā)生原因及相應(yīng)處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例76足，男57例65足，女8例11足；年齡18～56歲，平均38.5歲。致傷原因：開放性骨折2例2足，閉合性骨折63例74足。術(shù)前均行跟骨側(cè)軸位DR檢查及跟骨的三維重建CT掃描檢查。手術(shù)時間為受傷后為6～11d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前應(yīng)用冰敷和甘露醇脫水消腫，抬高患肢，等待局部腫脹消退，皺紋試驗陽性后手術(shù)。單側(cè)采用側(cè)臥位，雙側(cè)取俯臥位。應(yīng)用止血帶控制止血，手術(shù)入路采取足跟外側(cè)“L”形切口，切口自跟腱前緣外踝上方約3～5cm左右，沿著跟腱前外側(cè)緣向下延伸，至外側(cè)與足底皮膚交界處鈍形轉(zhuǎn)向前方，水平弧形至第5跖骨基底。切開皮膚直至骨膜后，跟骨外側(cè)壁骨膜下銳性剝離皮瓣，達跟距和跟骰關(guān)節(jié)后，將3枚克氏針分別鉆入外踝和骰骨，距骨，向上折彎克氏針后，把包含有腓腸神經(jīng)和腓骨長、短肌腱皮瓣向上牽開[1]，掀起外側(cè)壁骨片，用骨膜起子將塌陷的骨折塊向上撬撥，空腔內(nèi)植入髂骨塊，墊平關(guān)節(jié)面，同時恢復(fù)跟骨正常的寬度，及跟骨的Gissanc角和Bhler角的正常角度，跟骨解剖鋼板固定骨折。安置膠條引流，分層縫合，加壓包扎。術(shù)后使用抗生素3～4d，繼續(xù)抬高患肢，及應(yīng)用甘露醇脫水消腫，24h后拔除引流膠條，定期換藥。術(shù)后14～16d給予間斷拆線。術(shù)后定期拍片復(fù)查，3個月后逐步負重行走。

2 結(jié) 果

本組隨訪時間7～20個月，平均15個月。按Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)[2]評價，優(yōu)43足，良23足，可10足，優(yōu)良率為86.84%。在本組病例中共發(fā)生皮膚壞死6例，發(fā)生率為7.89%，多發(fā)生在外側(cè)與足底皮膚交界處，出現(xiàn)時間3～5d，5～8d后壞死界限清晰固定。其中有2例為皮膚邊緣壞死，寬度＜0.5cm，切除邊緣壞死組織，分層縫合后傷口愈合；1例經(jīng)清創(chuàng)近期內(nèi)新鮮肉芽生長良好，給予植皮后愈合；2例經(jīng)清創(chuàng)后出現(xiàn)骨和鋼板外露，1例經(jīng)較長時間清創(chuàng)換藥后未見新鮮肉芽生長，均經(jīng)行小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣逆行修復(fù)創(chuàng)面后愈合，均未出現(xiàn)感染。

3 討 論

3.1 切口皮膚壞死原因

跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死的發(fā)生機率比較高的，國內(nèi)外報道跟骨骨折術(shù)后切口皮膚壞死發(fā)生率不一。切口皮膚壞死與多種因素有關(guān)：①手術(shù)時機選擇不當(dāng)，跟骨為海綿骨，骨折發(fā)生后，出血多；周圍軟組織水腫。術(shù)后水腫繼續(xù)加重；引流不暢血腫形成；過厚的鋼板；復(fù)位不良外側(cè)突出骨塊均可對跟骨外側(cè)皮膚壓迫，造致血運中斷，出現(xiàn)皮膚壞死。國內(nèi)學(xué)者俞光榮等[3]主張認(rèn)為手術(shù)時機應(yīng)避開腫脹高峰期，有效防止皮瓣缺血壞死。②足跟部外側(cè)組織解剖特點與手術(shù)入路。國內(nèi)鐘世鎮(zhèn)等[4]足跟部外側(cè)皮膚血供主要由跟外側(cè)動脈及和腓動脈終末支降支供給。腓動脈及其分支與腓骨肌走向大致相同，外側(cè)切口入路水平方向過高，易損傷此動脈，出現(xiàn)切口皮緣壞死；如果近端切口選擇過于偏前有可能損傷跟外側(cè)動脈，造成皮瓣缺血壞死。③手術(shù)操作方法不當(dāng)對皮瓣血運損害。手術(shù)切口應(yīng)直達骨膜，跟骨外側(cè)壁骨膜下銳性剝離，防止皮瓣分層，用克氏針固定后牽開皮瓣，避免拉鉤對皮瓣長時間壓迫；術(shù)中應(yīng)禁用電刀防止灼傷皮瓣影響血運；應(yīng)盡量使用較薄的鋼板，充分引流防止血腫壓迫皮瓣，此外避免長時間應(yīng)用止血帶造成血供不良。

3.2 術(shù)后皮膚壞死處理

術(shù)后皮膚邊緣壞死寬度＜0.5cm造成切口不愈合的，二期清創(chuàng)切除壞死組織后估計縫合張力不大的，即可直接縫合。本組病例中，2例切口邊緣壞死寬度＜0.5cm的，經(jīng)清創(chuàng)直接縫合后14d間斷拆線，獲得愈合。邊緣壞死寬度及面積較大，經(jīng)清創(chuàng)換藥后未出現(xiàn)鋼板、骨外露的，同時近期內(nèi)有新鮮肉芽生長的，可考慮植皮治療創(chuàng)面。但皮膚壞死面積過大，換藥后無新鮮肉芽生長，或出現(xiàn)鋼板、骨外露，不能長時間換藥，等待新鮮肉芽生長，應(yīng)及時行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，避免造致傷口感染，甚至發(fā)展成為骨髓炎等嚴(yán)重后果。雖然皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面效果顯著，但損傷大，費用大，部分患者難以承受。因此治療上應(yīng)根據(jù)壞死面積大小，感染情況，骨、內(nèi)固定外露而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:809-811.

[2]Thomas P,Rued I,William M,et a1.AO Principles of Francture Management[M].Switzerland:Davos AO Publishing CIavadelerstr asse,2000:590-593.

[3]俞光榮,梅炯,蔡宜松,等.重建鋼板治療跟骨骨折36例報告[J].中國矯形外科雜志,2000,7(8):755-757.

[4]鐘世鎮(zhèn),徐迭傳,丁自海.顯微外科臨床解剖學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:285.