額底前縱裂入路垂體腺瘤切除術(shù)19例回顧

付卯宏 曹新生 連澤豪

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000）

垂體腺瘤向鞍區(qū)及第三腦室生長，如果腫瘤特別大，又具有侵襲性生長的特點，手術(shù)切除難度較大，該區(qū)域血管神經(jīng)豐富，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，我們自2004年～2010年采用額底前縱裂入路切除侵襲性垂體腺瘤19例現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性8例，女性11例，年齡25～65歲，平均37歲。臨床表現(xiàn)頭痛19例，視力障礙19例，視野缺損15例，性功能減退2例，閉經(jīng)紊亂4例，肢端肥大1例，影像學(xué)檢查：全部病例均行MRI平掃及MRI增強顯示向鞍區(qū)、第三腦室、蝶竇、單雙側(cè)海綿竇發(fā)展，腫瘤直徑在2.5～4.0cm。

1.2 方法

均行額底前縱裂入路切除腫瘤，發(fā)際內(nèi)做頭皮冠狀切口，帽狀腱膜下分離皮瓣至雙側(cè)眉弓，在鼻根部上緣做雙額部跨中線骨瓣，如額竇開放，剝除竇內(nèi)粘膜，最好咬除竇后骨壁，再用骨蠟封閉，咬除額內(nèi)嵴，硬膜下入路在額極附近結(jié)扎切斷失狀竇及大腦鐮，擴大視野，經(jīng)縱裂分開雙側(cè)額葉，自嗅球逐步向后切開嗅池蛛網(wǎng)膜，使嗅球、嗅束連同其血管自嗅束溝內(nèi)游離數(shù)厘米，進一步擴大手術(shù)通道，打開外側(cè)裂池釋放腦脊液，降低腦壓，沿大腦鐮進入縱裂，自動腦壓板輕輕牽開，由淺入深，牽開雙側(cè)額葉，暴露雙側(cè)視神經(jīng)及腫瘤，經(jīng)第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ間隙分塊切除腫瘤。如腫瘤突入蝶竇內(nèi)，可磨除鞍結(jié)節(jié)，蝶骨平板，如有蝶竇粘膜破損，可行肌腱和生物膠加以修補。

2 結(jié) 果

全切除14例，大部切除5例，術(shù)后視力改善17例，尿崩或電解質(zhì)紊亂12例，經(jīng)治療后得到控制2例，兩年隨訪仍服用抗利尿激素，病理均證實為垂體腺瘤，其中催乳素7例，無功能腺瘤8例，腎上腺皮質(zhì)拘束1例，多功能腺瘤3例，術(shù)后19例均隨訪時間在12～42個月，14例病情得到控制，5例復(fù)發(fā)，補充r-刀治療后腫瘤基本控制。

3 討 論

垂體大腺瘤療效一般在30%～70%，不如微腺瘤，對侵襲性大腺瘤則很難徹底切除，只能改善癥狀，難以根治。垂體腺瘤手術(shù)效果良好率在60%-90%，但復(fù)發(fā)率較高。因此對于大腺瘤和巨大腺瘤（d＞3cm），如何最大程度地提高切除率，同時將術(shù)后并發(fā)癥盡可能減少到最低是關(guān)鍵問題[1]。腫瘤的侵襲多樣性決定了手術(shù)入路的多樣化，向鞍內(nèi)及鞍下生長的腫瘤一般多采用單鼻孔入路，向一側(cè)海綿竇頸內(nèi)動脈一側(cè)顳葉生長的采用翼點入路，單向第一間隙生長的可采用額下入路，但對于腫瘤向鞍上發(fā)展，向兩側(cè)生長及向第三腦室生長的采用額底前縱裂入路應(yīng)是行之有效的手術(shù)方法[2]。此方法可有效解除腫瘤對視神經(jīng)的壓迫，可同時處理突入蝶竇內(nèi)的腫瘤，但需注意以下幾個問題：①額部骨窗要低，需開放的額竇的處理一定要嚴密封閉。②牽開額葉前，可先行打開側(cè)裂池充分釋放腦脊液，以使顱內(nèi)壓緩解利于額葉牽開充分顯露視野。③雙側(cè)額瓣應(yīng)開至大腦鐮前端，以更加有利于顯露空間。④此前注意保護嗅神經(jīng)應(yīng)充分游離。⑤在盡可能少損失額部橋靜脈的前提下獲取充足的手術(shù)視野[3]。應(yīng)充分游離縱裂附近的橋靜脈的貼斷和蛛網(wǎng)膜下腔段，可以增加縱裂的牽開寬度：在額極區(qū)可以增加（2.62±0.64）mm。因為額前區(qū)靜脈行走路線平直，沒有轉(zhuǎn)點和轉(zhuǎn)角，因而在必要時可以吸除靜脈表面的部分皮質(zhì)及離斷部分小分支，貼斷并非緊密貼附于硬腦膜或上矢狀竇的內(nèi)面，只有其貼附面的外緣被一層薄弱的硬腦膜纖維包繞。因此手術(shù)中只要將貼附面充分的分離就可以達到游離貼斷的目的。必要時阻斷額部引流靜脈。⑥前縱裂分離時，如兩側(cè)蛛網(wǎng)膜粘連較重，要小心的分離切忌急躁。⑦先充分利用第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅴ間隙切除腫瘤，必要時打開終板池顯露第Ⅳ間隙，把第Ⅳ間隙的腫瘤推至第第Ⅰ、Ⅱ間隙分塊切除。⑧注意術(shù)中正常垂體為橘紅色質(zhì)韌而腺瘤一般呈紫紅色質(zhì)軟，術(shù)中加以分辨。⑨視交叉上面的血液供應(yīng)來自大腦前動脈的分支，視交叉下面和垂體漏斗的血供來自垂體上動脈和漏斗動脈的分支，側(cè)面的血供來自頸內(nèi)動脈的分支，術(shù)中要妥善給予保護。⑩雙側(cè)視神經(jīng)管顱內(nèi)側(cè)緣中的間距為12.9mm（9.0～19.0mm），故如果腫瘤侵及蝶竇需磨除鞍結(jié)節(jié)及鞍底前壁時，應(yīng)以鉆頭大小作為磨除床寬作為測量。⑾在切除腫瘤的過程中動作要輕柔，電凝時及時沖水降溫，著重保護穿動脈以減輕下丘腦的損失，防止術(shù)后高熱昏迷和嚴重尿崩。⑿術(shù)中術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素并動態(tài)監(jiān)測水及電解質(zhì)及時予以糾正。

總之該術(shù)式對于切除鞍內(nèi)向鞍上、第三腦室、蝶竇發(fā)展的大腺瘤或巨大腺瘤是比較理想的術(shù)式，充分利用了自然腦裂術(shù)野清晰，盲區(qū)少有利于對重要神經(jīng)血管的顯露，療效滿意。

[1]張紀,魏少波,許子良,等.714例垂體腺瘤顯微外科治療及長期隨訪[J].中華神經(jīng)外科雜志,1995,11(4):251-253.

[2]馬振宇,張玉琪,劉慶良,等.前縱裂入路切除兒童鞍上腫瘤100例[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(6):354-356.

[3]王雅棟,李壯志.經(jīng)縱裂入路相關(guān)的大腦靜脈的顯微解剖與臨床應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(12):1131-1134.