開(kāi)放性顱腦損傷的臨床診治體會(huì)

屈樂(lè)艷 蘭春林

（遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

開(kāi)放性顱腦損傷指的是由外傷導(dǎo)致的腦組織，硬腦膜，顱骨及頭皮直接或間接暴露于外界的損傷[1]。本組通過(guò)對(duì)2010年3月至2011年6月我院收治的36例開(kāi)放性顱腦損傷患者資料進(jìn)行回顧分析，旨在探討開(kāi)放性顱腦損傷的特點(diǎn)及臨床診治體會(huì)?，F(xiàn)把臨床診治分析總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組入選的36例開(kāi)放性顱腦損傷患者，均為2010年3月至2011年6月我院門(mén)診住院患者。其中女性患者共17例，男性患者共19例。年齡在（3.9±74）歲，平均年齡為28.6歲。導(dǎo)致受傷的原因主要有：爆炸受傷、摔倒受傷、銳器受傷、墜落受傷、鈍器受傷、車(chē)禍?zhǔn)軅?。受傷部位主要有：血?dú)庑兀纹⑵屏?，四肢骨折，頂枕部，休克，顳眶部，額頂部及額部，其中2例額部合并前顱窩底骨折。

1.2 臨床表現(xiàn)癥狀

36例開(kāi)放性顱腦損傷患者，入院時(shí)意識(shí)均已經(jīng)產(chǎn)生不同程度的障礙。其中1例患者表現(xiàn)失語(yǔ)，15例患者表現(xiàn)肢體單癱，10例患者肢體表現(xiàn)偏癱，6例患者表現(xiàn)嘔吐，4例患者表現(xiàn)腦疝。入院后全部病例均進(jìn)行頭顱部CT檢查。

1.3 治療方法

36例患者均是在受傷后72h內(nèi)入院實(shí)施開(kāi)顱清創(chuàng)手術(shù)。通過(guò)手術(shù)，把壞死掉的頭皮組織、一些碎骨片、組織碎屑，泥砂及毛發(fā)等異物進(jìn)行徹底清除；然后再把壞死的腦組織，腦內(nèi)的血腫塊，硬膜下及硬膜外的組織進(jìn)行徹底清除，修復(fù)完善硬腦膜。對(duì)于硬膜不好縫合的患者，選擇人造腦膜或者是顳肌筋膜進(jìn)行替代修補(bǔ)。對(duì)6例患者實(shí)施一期顱骨缺損修補(bǔ)，沒(méi)有發(fā)生1例顱內(nèi)感染。36例患者均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥支持，同時(shí)進(jìn)行抗感染、脫水治療，并且術(shù)后進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)等。

2 結(jié) 果

36例患者經(jīng)過(guò)精心治療后進(jìn)行回訪(fǎng)0.5～4年，治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采取GOS進(jìn)行評(píng)定：恢復(fù)良好：27例，輕微殘疾：4例，嚴(yán)重殘疾：3例，植物人：4例。2例因搶救無(wú)效死亡。

3 討 論

3.1 顱腦損傷患者的主要特癥：①老年顱腦損傷患者因身體各項(xiàng)機(jī)能減退，發(fā)生并發(fā)癥的概率較高[6]。②顱腦損傷時(shí)傷口出血一般都比較多，且患者傷口內(nèi)多有組織碎屑，泥砂及毛發(fā)等異物，所以極易出現(xiàn)失血性的休克或感染。③因硬腦膜，顱骨和頭皮都已經(jīng)破裂開(kāi)，在傷口處多會(huì)有腦組織碎屑或者腦脊液漏流出來(lái)。④損傷部位的骨折大多數(shù)是凹陷性的粉碎性骨折，因骨折片發(fā)生了移位，所以其下方的顱腦也會(huì)受到損傷，如果損傷的面積不大，會(huì)出現(xiàn)不同程度的血腫塊或者顱內(nèi)出血。⑤開(kāi)放性顱腦損傷患者，多數(shù)情況下是受暴力的部位引起沖擊性的損傷，主要被顱外異物象酒瓶，鋼筋及骨折片等所傷。⑥開(kāi)放性顱腦損傷患者，其早期病死率多取決于原發(fā)性顱腦受損程度[2,3]。對(duì)于開(kāi)放性顱腦損傷程度嚴(yán)重的患者，醫(yī)院就是實(shí)施積極搶救治療，通常情況下效果也不會(huì)太明顯。

3.2 作者對(duì)36例開(kāi)放性顱腦損傷患者的臨床診治體會(huì)如下：多數(shù)情況下，開(kāi)放性顱腦損傷患者入院后就要馬上進(jìn)行手術(shù)，但是進(jìn)行手術(shù)前的急救、手術(shù)過(guò)程中的處理、手術(shù)后的治療三個(gè)環(huán)節(jié)密切相關(guān)[4]。本組進(jìn)行總結(jié)后主要有如下幾個(gè)方面：①務(wù)必保持患者呼吸道通暢。顱腦損傷患者通常都會(huì)出現(xiàn)嘔吐或誤吸情況，特別是意識(shí)昏迷的患者，會(huì)由于分泌物，嘔吐物或者是血液等導(dǎo)致呼吸道受阻。這個(gè)時(shí)候要把患者的頭部偏向一側(cè)，或者是讓其取側(cè)臥位，抬高其下巴，把其口內(nèi)和呼吸道里面的異物、分泌物等及時(shí)進(jìn)行清除，隨后馬上進(jìn)行氧氣吸入，緊急情況下進(jìn)行氣管插管或者是鼻咽通氣管。②做手術(shù)前對(duì)傷口進(jìn)行緊急處理。開(kāi)放性的傷口，通常情況下用無(wú)菌敷料適當(dāng)進(jìn)行加壓包扎就可以止血，如果患者出現(xiàn)繼續(xù)活動(dòng)性出血情況，可以用止血鉗夾持或進(jìn)行縫合達(dá)到止血目的。如果患者傷口內(nèi)留有致傷異物，要保留傷物在原位置不動(dòng)，絕對(duì)嚴(yán)禁撼動(dòng)或撥出，以防使顱腦損傷進(jìn)一步加重或者出現(xiàn)無(wú)法控制的大出血。③對(duì)處于休克狀態(tài)患者的搶救治療。針對(duì)入院時(shí)處于休克狀態(tài)的患者，這時(shí)手術(shù)或者轉(zhuǎn)院的話(huà)很容易造成死亡事故，因而要馬上進(jìn)行輸血、輸液以糾正休克，盡早找出引起休克的原因。④按照從外到內(nèi)順序，逐層嚴(yán)格進(jìn)行清創(chuàng)工作，最后再用生理鹽水進(jìn)行徹底沖洗干凈。對(duì)非功能區(qū)域進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)，采取一邊進(jìn)行吸引一邊進(jìn)行沖洗的方法，把全部異物，血液凝塊及壞死的組織徹底清理干凈。對(duì)于重要的功能區(qū)、腦深部組織務(wù)必小心謹(jǐn)慎，防止手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥[5,6]。⑤對(duì)一些腦水腫損傷嚴(yán)重的患者，先把部分顳葉底部組織切除掉后，再進(jìn)行小腦幕切開(kāi)手術(shù)。小腦幕切開(kāi)手術(shù)除了具有療效快、效果好的優(yōu)點(diǎn)外，還可降低腦梗死及腦積水后遺癥發(fā)生率。⑥開(kāi)放性顱腦損傷的傷口多數(shù)都有污染的現(xiàn)象，傳統(tǒng)的治療方法多數(shù)是清創(chuàng)時(shí)把碎骨片去掉，等手術(shù)后3個(gè)月或者是半年之后再對(duì)顱骨缺損進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，開(kāi)放性顱腦損傷患者的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)處理后，采用一期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，臨床效果滿(mǎn)意。本組認(rèn)為是否進(jìn)行一期顱骨缺損修補(bǔ)，應(yīng)根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況，傷口清創(chuàng)徹底程度，傷口污染的程度而決定，對(duì)于腦壓不高且傷口污染程度輕輕的患者，在手術(shù)過(guò)程中可以把碎骨片浸入到抗生素溶液里，待浸泡消毒之后再用，應(yīng)用鈦釘進(jìn)行固定或用瞬康膠進(jìn)行粘合。對(duì)于顱內(nèi)壓非常高，異物不易徹底取凈且傷口污染程度較重的患者，應(yīng)選擇去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)后的處理工作：因開(kāi)放性顱腦損傷患者多數(shù)傷口污染嚴(yán)重，手術(shù)完畢后感染概率也增加，因而在做完手術(shù)后一定要進(jìn)行抗感染。對(duì)于顱內(nèi)感染的患者應(yīng)對(duì)腰大池持續(xù)進(jìn)行引流，并向鞘內(nèi)注射抗菌素進(jìn)行治療，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感性抗生素進(jìn)行治療[8]。一旦發(fā)現(xiàn)傷口腦脊液漏要馬上進(jìn)行縫合，并對(duì)腰大池持續(xù)進(jìn)行引流，這對(duì)傷口早日愈合非常有利。另外，還要補(bǔ)給神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，給予身體營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)并發(fā)癥的處理，進(jìn)行抗癲癇治療，常規(guī)脫水治療等這些步驟也不可缺少。康復(fù)期的治療工作：主要對(duì)于受傷后患者的各種并發(fā)癥及后遺癥，進(jìn)行的科學(xué)、康復(fù)指導(dǎo)治療工作。

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