基層醫(yī)院613例膽囊開腹手術(shù)并發(fā)癥分析

彭友明 尹進軍 周 毅

（重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院外科，重慶 401320）

隨著基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施及人才的不斷提高，隨著新型合作醫(yī)療的發(fā)展，越來越多的患者選擇在基層醫(yī)院進行治療，而開腹膽囊切除術(shù)則成為其中的常見手術(shù)。我院自1999年至2009年開展開腹膽囊切除613例，發(fā)生各種并發(fā)癥22例，發(fā)生率3.58%?，F(xiàn)回顧性分析發(fā)生并發(fā)癥的臨床資料并總結(jié)防治體會。

1 臨床資料

本組病例613例，女529例，男84例，年齡34～86歲，平均年齡46歲，女性明顯多于男性，比例6∶1。術(shù)前診斷膽囊結(jié)石64例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎421例，膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎28例，膽囊息肉106例；術(shù)后診斷膽囊結(jié)石并膽囊癌1例。開腹膽囊切除術(shù)急診手術(shù)530例，擇期手術(shù)81例。本組病例右肋緣斜切口422例，右側(cè)經(jīng)腹直肌縱切口191例，全部采用持續(xù)硬膜外麻醉。開腹膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生42例，男8例，女34例。并發(fā)癥有：術(shù)中大失血2例，術(shù)中膽管損傷5例，術(shù)后膽漏5例，術(shù)后脂肪液化26例，術(shù)后切口裂開1例、術(shù)后出血1例再次手術(shù)，術(shù)后發(fā)生膽汁性腹膜炎1例，術(shù)后引流口感染腫瘤種植1例。本組病例所發(fā)生并發(fā)癥經(jīng)積極治療，40例治愈，1例好轉(zhuǎn)，1例死亡。

2 討 論

近年來膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)生明顯增加，由于新型合作醫(yī)療使貧困患者就醫(yī)增多，基層醫(yī)院開展膽囊切除術(shù)亦隨之增加，而基層外科醫(yī)生的水平相對較弱，相應(yīng)膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥亦有增多。由于膽囊切除術(shù)成為常見的腹部外科手術(shù)，部分外科醫(yī)生思想有所麻痹；還由于肝門區(qū)的解剖和病理因素的復(fù)雜，也容易發(fā)生意外損傷、出血、膽汁漏等并發(fā)癥[1]，故基層醫(yī)生應(yīng)高度重視，減少膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)就我院膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生報道如下。

2.1 術(shù)中大失血2例：2例患者均為損傷右肝動脈致大出血。術(shù)中游離膽囊頸部時解剖關(guān)系不清楚，炎癥較重，游離過深，注意膽囊動脈而忽視了肝右動脈致大出血，控制肝十二指腸韌帶同時予輸血擴容后止血成功，未損傷膽管。原因分析：重視熟悉肝門部解剖關(guān)系，同時在手術(shù)中保持警惕；肝右動脈80%行走于肝總管后方，少數(shù)在其前方穿行[2]；臨床中發(fā)現(xiàn)有肝右動脈位置較低的，有在肝門外走行一段距離入肝時分出膽囊動脈的，類似情況容易損傷；還有因在分離膽囊頸重視膽囊動脈而忽視了肝右動脈。出現(xiàn)大出血后，手術(shù)者不要慌張，控制好肝十二指腸韌帶，吸凈血液看清出血點鉗夾，避免盲目鉗夾致膽管損傷，造成更嚴(yán)重后果。

2.2 術(shù)中膽管損傷5例：均于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)后成功處理。2例為游離膽囊時過分牽拉，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管，予分離結(jié)扎，幸未切斷，逆行切除膽囊時發(fā)現(xiàn)并松開結(jié)扎線，術(shù)后1例出現(xiàn)黃疸10d后緩解。1例行膽囊管分離時銳性剪開發(fā)現(xiàn)有膽汁滲出予直接修補，溫氏孔放置引流，術(shù)后患者未出現(xiàn)黃疸及膽管炎表現(xiàn)。2例膽總管橫斷，請上級醫(yī)院教授支援手術(shù)行膽總管吻合、T管支撐引流，4～5個月拔出T管，1例治愈，1例出現(xiàn)間斷性腹痛，鞏膜輕度黃染，經(jīng)上級醫(yī)院ERCP逆行造影后發(fā)現(xiàn)膽總管輕度狹窄，經(jīng)抗炎保肝治療隨訪半年后未再出現(xiàn)上述癥狀。原因分析：以上膽管損傷的主要原因有手術(shù)時追求速度，出血時結(jié)扎血管大塊結(jié)扎，局部解剖關(guān)系不明確，無明確手術(shù)目的時銳性解剖，局部術(shù)野顯露不佳，最后致嚴(yán)重后果發(fā)生。建議手術(shù)者要有豐富的解剖知識和熟練的操作技術(shù)，密切關(guān)注膽管比鄰關(guān)系[3]；術(shù)中免盲目自信，遇到出血或者手術(shù)不順利時要保持鎮(zhèn)定，始終要保持操控手術(shù)的能力；膽囊三角關(guān)系不清時可更改手術(shù)方式，由遠而近，逐步顯露；遇出血不盲目鉗夾或者縫扎；牽拉膽囊避免過度，結(jié)扎膽囊管時放松膽囊，辨清膽囊管、肝總管、膽總管關(guān)系，可適當(dāng)遠離膽總管而靠近膽囊頸結(jié)扎膽囊管；懷疑有損傷可能一定要檢查切除膽囊的膽囊管是否只有一個管道開口，如有損傷做到術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)；懷疑或者不確定有無膽管損傷時放置引流管。

2.3 術(shù)后膽漏5例：1例為中年男性患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)較粗副肝管與膽囊管匯合后再注入膽總管，膽囊管與副肝管分別結(jié)扎，術(shù)畢置有引流管，3d后拔出。5d后患者因活動后中午出現(xiàn)引流口膽汁溢出。經(jīng)原隧道置入尿管引流，量多時達450mL，逆行造影顯示部分肝內(nèi)膽管，尿管與膽管相連；隨即前往上級醫(yī)院行ERCP檢查切開十二指腸乳頭、逆行插管造影發(fā)現(xiàn)膽總管、左右肝管顯影良好，右肝前葉膽管缺失，考慮系副肝管所致。退出尿管1cm。繼續(xù)引流約10d膽汁突然消失，留觀4d后拔出引流管，患者無不適。隨訪2年無癥狀及肝臟損害。

1例為老年女性患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壞死嚴(yán)重，游離膽囊時整個膽囊突然脫離，無法找到膽囊管和膽囊動脈，予留置引流。術(shù)后2d引流管開始出現(xiàn)膽汁，最多達600`700mL/d，12d后膽汁消失，觀察2d后拔出，患者無不適治愈出院。

1例為老年女性患者，膽囊術(shù)后3d進食出現(xiàn)上腹部不適伴打嗝，B超復(fù)查膈下少許積液，予抗炎治療。術(shù)后12d患者突然出現(xiàn)休克（已出院），檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，膈下積液，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)膈下大量包裹性膽汁，術(shù)中膽道造影證實為膽囊管結(jié)扎脫落漏膽，治愈出院。

1例為老年男性患者，行膽囊切除膽總管切開取石T管引流。術(shù)后第4天早上查房見T管周圍有膽汁溢出，量約50mL，患者無腹痛、發(fā)熱表現(xiàn)，無腹部體征。行腹部B超提示肝腎間隙少許積液，腹腔無液體；行經(jīng)T管膽道造影見膽道下段通暢，部分造影劑沿T管溢出至腹壁未到腹腔，考慮T管周圍漏，行保守治療5d后漏膽消失，治愈出院。

余2例為術(shù)后膽汁不明原因輕度滲漏，均置有引流管，1周內(nèi)膽汁消失。

原因分析：膽漏為膽囊手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生后給患者造成心理恐慌和各種負(fù)擔(dān)，給主管醫(yī)生造成很大壓力，處置不好，容易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛和矛盾。膽漏多見于術(shù)中損傷膽管、副肝管、迷走膽管或者膽囊管結(jié)扎不牢。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，及時修復(fù)。細小的副肝管或者迷走膽管予結(jié)扎。但無論何種修復(fù)方法都有發(fā)生膽漏的可能，都需要留置引流。關(guān)腹前盡量用網(wǎng)膜將術(shù)野隔離，漏膽時不致擴散至腹腔，本組T管周圍漏由此避免了再次開腹手術(shù)。術(shù)后可能出現(xiàn)膽漏患者需仔細觀察腹部體征、癥狀。如出現(xiàn)了膽漏，需要與患者家屬進行有效溝通。筆者認(rèn)為與患者及家屬正面溝通，分析原因，醫(yī)患合作，積極解決，到上級醫(yī)院進行必要的檢查是解決問題和治愈患者的較好途徑。

2.4 術(shù)后膽汁性腹膜炎1例：為老年男性患者，膽囊切除并膽總管切開取石（開始使用鎮(zhèn)痛泵裝置初期），術(shù)后2d凌晨出現(xiàn)恍惚，突然起床行走，T管被松動，隨后出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，直至中午才進行手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)T管脫落、膽汁性腹膜炎，術(shù)后患者出現(xiàn)腹壁切口全層裂開，最后患者多器官功能衰竭死亡，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。分析：基層醫(yī)院使用鎮(zhèn)痛泵初期，老年患者出現(xiàn)精神障礙表現(xiàn)，凌晨患者突然起床行走，致T管被拔出；手術(shù)時間延遲，術(shù)中未減張縫合，終造成嚴(yán)重后果。遇此情況，鎮(zhèn)痛泵應(yīng)慎重使用，老年患者要加強護理及陪護，各種引流袋在身旁避免牢靠固定于病床，應(yīng)妥善放置；出現(xiàn)膽汁性腹膜炎應(yīng)爭分奪秒進行手術(shù)，手術(shù)關(guān)腹時老年患者需行減張縫合預(yù)防切口裂開。

2.5 右肋緣斜切口裂開：在我院早期開展膽囊切除術(shù)時一老年男性患者，肥胖，術(shù)中出血較多，手術(shù)時間長。術(shù)后第8天拆線，患者出院1d后傷口皮膚皮下裂開，部分前鞘裂開，縫合后愈合困難，發(fā)現(xiàn)糖尿病，反復(fù)換藥再住院40余天治愈出院。原因分析：早期開展手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分（包括患者及主刀），入院1d即手術(shù)（基層醫(yī)院由于檢查設(shè)施落后或者其他因素，往往還有相關(guān)的檢查結(jié)果未回就開始手術(shù)，要堅決杜絕此種情況），未發(fā)現(xiàn)糖尿??；術(shù)中解剖不熟悉，術(shù)后處置缺乏經(jīng)驗。

2.6 術(shù)后發(fā)生腹腔繼發(fā)出血1例：患者為中年女性，術(shù)中膽囊炎癥較重，行逆行膽囊切除，膽囊床部分撕裂予電凝和明膠海綿止血，留置引流。術(shù)后第4天，患者出現(xiàn)心慌不適及引流管有新鮮血液引出，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊床撕裂處滲血，經(jīng)縫扎和填塞止血紗布止血，術(shù)后患者治愈出院。原因分析：膽囊術(shù)后出血原因較多，有解剖變異、膽囊三角和肝門區(qū)炎癥嚴(yán)重、肝硬化門脈高壓、萎縮性膽囊、凝血功能障礙等，要求手術(shù)者要有熟練的技術(shù)操作，嚴(yán)密的止血觀念，在關(guān)腹前要確定止血完善。對膽囊床創(chuàng)面滲血明顯患者，可縫扎止血，電凝止血效果不好，少量滲血可明膠海綿或者止血紗布填壓止血；可能出現(xiàn)術(shù)后出血的留置引流。

2.7 術(shù)后脂肪液化26例：均為肥胖和使用電刀患者。分析原因有：肥胖患者，皮下脂肪多，脂肪組織血運較差；基層醫(yī)院電刀多為國產(chǎn)，效果較差，使用時功率較大；醫(yī)生操作時皮下電凝和電切反復(fù)，損害脂肪組織較多；在術(shù)中操作時牽拉粗暴，使脂肪組織變性、壞死。分析原因后，術(shù)中操作盡量輕柔，熟練使用電刀，縮短手術(shù)時間；在縫合皮下組織前使用鹽水或者舒爾泰反復(fù)沖洗切口，沖洗掉切口內(nèi)壞死脂肪組織和碎屑，切除可能發(fā)生壞死的脂肪組織，并拭干液體。此后，發(fā)生切口脂肪液化明顯較少，即使發(fā)生程度也明顯減輕[4]。

以上膽囊切除術(shù)發(fā)生的并發(fā)癥分析，僅為筆者個人認(rèn)識，還存在很多不足?？傊鳛榛鶎拥耐饪漆t(yī)生，一定要在手術(shù)前充分準(zhǔn)備、認(rèn)真分析，扎實開展術(shù)前討論，手術(shù)中仔細操作、全力以赴，遇到困難沉著應(yīng)對，才能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]黃志強.膽道外科[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:417-429.

[2]遲彥邦.實用肝膽外科[M].河北:河北科學(xué)技術(shù)出版社出版發(fā)行,1996:13.

[3]許軍.醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防和處理[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(7):442.

[4]張先林,吳遵元,陳季松.清創(chuàng)術(shù)在預(yù)防肥胖患者腹壁切口脂肪液化的應(yīng)用體會[J].浙江創(chuàng)傷外科,2006,11(2):87.