以咳嗽為臨床表現(xiàn)伴發(fā)急性壞死性腸炎1例

郭 來(lái) 楊秀捷 錢(qián) 晶

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

以咳嗽為臨床表現(xiàn)伴發(fā)急性壞死性腸炎1例

郭 來(lái) 楊秀捷 錢(qián) 晶

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

腹痛 急性出血性壞死性腸炎 B超 門(mén)靜脈積氣

1 病例資料

褚某，女性，83歲。主因咳嗽 15d，于 2011年 6月 21日11:00以咳嗽原因待查，2型糖尿病，慢性腎功能不全，冠心病、房顫、心功能不全，貧血收入本院急診科?；颊?5d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯黃黏痰量多，自服消炎、止咳藥物，療效不佳，遂外院就診，胸片示：支氣管炎。靜滴青霉素12d，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于今日來(lái)我院呼吸科就診，予鹽酸氨溴索、鹽酸莫西沙星等藥物治療。 查體：Bp110/70mmHg，HR101 次/min，R15 次/min。神清，精神可，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。 血常規(guī)：WBC 8.74×109/L；N 0.85；L 0.09；PLT 199×109/L，Hb 81.0g/L。 尿常規(guī)：PRO 75mg/dL，ERY 10/μL。血?dú)夥治觯簆H 7.35，PCO235.7mmHg，SO294.1%，BE-5.1mmol/L；CHCO319.7mmol/L。 生化：GLU 8.02mmol/L，BUN 22.3mmol/L，CR 290μmol/L，HCO320.3mmol/L，Na+131mmol/L，CTNI 0.012μg/L。心電圖示房顫；電軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。胸片示右側(cè)肺部感染。腹部B超：雙腎彌漫性病變；雙腎縮小。予頭孢唑肟抗感染；痰熱清注射液清熱化痰；鹽酸氨溴索化痰。當(dāng)日13：30患者突然出現(xiàn)腹脹、腹痛，以臍周?chē)弁礊橹?，后出現(xiàn)中上腹疼痛難忍，惡心未吐，出汗，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，臍周輕壓痛，無(wú)明顯反跳痛，考慮可能是腸痙攣，追問(wèn)病史患者于2d前有飲食生冷病史，2d未大便，也可能存在腸梗阻，法莫替丁抑制胃酸分泌。至14：00腹痛仍不緩解，臍下疼痛連及左側(cè)腰部，出汗，惡心嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。15：00疼痛輕微緩解后又加重，查體：腹部膨軟，臍下輕壓痛，無(wú)明顯反跳痛，臍下左側(cè)腎區(qū)輕微叩擊痛，申請(qǐng)床旁腹部B超協(xié)助診斷，以除外膽囊炎、膽結(jié)石和泌尿系結(jié)石。15：30腹部B超提示（1）（肝臟大小結(jié)構(gòu)正常，肝內(nèi)回聲呈斑片狀強(qiáng)回聲，雜亂分布。肝門(mén)處門(mén)脈管腔內(nèi)可見(jiàn)微小氣泡向肝內(nèi)流動(dòng)。肝內(nèi)正常結(jié)構(gòu)顯示不清）肝內(nèi)雜亂強(qiáng)回聲，門(mén)脈內(nèi)氣體回聲，原因待查；（2）腎臟彌漫性病變；（3）雙腎縮小。因腹腔氣體較多，無(wú)法判定有無(wú)泌尿系結(jié)石。急請(qǐng)外科會(huì)診，考慮急性出血性壞死性小腸炎。16：00患者仍腹痛難忍，嘔吐1次，為黃綠色膽汁。家屬要求轉(zhuǎn)到綜合性醫(yī)院治療。當(dāng)日轉(zhuǎn)入后經(jīng)腹部檢查，患者腹軟，無(wú)明顯肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎表現(xiàn)；也未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波和板狀腹等腸穿孔表現(xiàn)；也不存在明顯腸梗阻表現(xiàn)，暫不考慮腸壞死，囑回家治療?；丶液笕試I吐黃綠色膽汁，腹痛較劇，再次去該醫(yī)院就診，腹部平片示小腸、結(jié)腸梗阻?；颊?d未大便，與甘油灌腸劑灌腸，解出較多大便，并與抗炎、補(bǔ)液等治療，腹痛逐漸好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 語(yǔ)

急性出血性壞死性腸炎簡(jiǎn)稱(chēng)壞死性腸炎，是一種非特異性急性腸炎，多見(jiàn)于小兒，也可見(jiàn)于成人。是多局限于小腸的急性蜂窩組織炎癥疾病，但有時(shí)也累及結(jié)腸，稱(chēng)急性壞死性小腸結(jié)腸炎。發(fā)病急驟，以急性腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐及腥臭果醬樣便為臨床表現(xiàn)，重癥可引起休克，病死率高［1］。全年均可發(fā)病，但以夏秋季為發(fā)病高峰。發(fā)病機(jī)制包括（1）細(xì)菌因素；（2）營(yíng)養(yǎng)不良；（3）腸道低氧和缺血。本例因時(shí)間緊迫，我院未能做腹部平片，未能做出腸梗阻診斷，但患者出現(xiàn)了腸梗阻癥狀，在外院經(jīng)甘油灌腸劑灌腸治療，抗炎，補(bǔ)液及對(duì)癥治療，患者病情痊愈，病情相對(duì)較輕。因此遇有飲食生冷、不潔史，突然出現(xiàn)腹痛，惡心嘔吐，便血；腹部平片出現(xiàn)腸脹氣、腸梗阻、腸穿孔；腹部平片或腹部B超門(mén)脈內(nèi)氣體回聲應(yīng)高度考慮壞死性小腸結(jié)腸炎可能性。

3 中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

3.1 肺與大腸在理論上密切聯(lián)系 中醫(yī)學(xué)很早就強(qiáng)調(diào)肺與大腸相表里，從經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，生理上相互作用，病理上相互影響，從疾病的診斷和治療上也有一定的聯(lián)系。手太陰肺經(jīng)，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺系，出腋下，至肘中，入寸口，出大指之端，屬肺絡(luò)大腸。

肺與大腸在生理上密切相關(guān)，肺主宣發(fā)，大腸得以濡潤(rùn)，肺主肅降是大腸傳導(dǎo)的動(dòng)力。肺主氣，司呼吸，通過(guò)肺的宣發(fā)，把清氣布散全身，內(nèi)而臟腑；把濁氣肅除體外。呼氣是肅除濁氣的主要途徑；另外肺外合皮毛，通過(guò)氣門(mén)散氣，調(diào)節(jié)呼吸，同時(shí)也通過(guò)大腸傳導(dǎo)輸化將濁氣（矢氣）肅除體外。肺為水之上源，通調(diào)水道，參與水液代謝，同時(shí)大腸亦參與水液代謝，能吸收大腸中之水分，使大便成形。另外，肺與大腸在病理上相互影響，肺熱壅盛，則大腸易燥結(jié)；肺陰不足，則腸枯便秘；肺氣不足，大腸虛秘；肺氣上逆，大腸氣秘；肺失通調(diào)，大腸泄瀉；大腸實(shí)熱秘結(jié)，肺氣不利而喘咳滿(mǎn)悶。因此肺與大腸相表里的關(guān)系包涵了3層含義，經(jīng)脈的絡(luò)屬、生理、病理的相互作用和影響。

3.2 在治療上相互影響 本例患有肺部感染，引起肺氣不宣，出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘息等癥狀，再加上糖尿病，糖尿病腎病，年老體弱，肺腎氣虛，宣發(fā)肅降的功能減弱，不能為胃和大腸行使輸布津液，滋潤(rùn)腸道的功能，使腸燥津枯，引起腹痛、便秘、腸梗阻等癥狀，并引起惡心嘔吐等胃氣上逆等表現(xiàn)，在治療上用甘油灌腸劑灌腸，使大腸的傳導(dǎo)功能恢復(fù)，使肺氣恢復(fù)宣發(fā)肅降的功能，使肺部感染、咳嗽、咯痰的表現(xiàn)得到了有效地治療，即所謂的釜底抽薪法。另一方面，本患者幾天前由于飲食不節(jié)，傷及脾胃，使脾胃功能虛弱，使大腸氣機(jī)郁滯，蠕動(dòng)緩慢，腸燥津枯，引起便秘，腸梗阻等表現(xiàn)。治療上用抗生素治療肺部感染，痰熱清清熱解毒化痰，使肺氣的宣肅功能得以恢復(fù)；大腸的傳導(dǎo)排濁功能恢復(fù)正常，對(duì)本病的便秘、惡心嘔吐、腹痛、腸梗阻、腸脹氣等治療起到了至關(guān)重要的作用，即所謂的提壺揭蓋法。

［1］華積德，方國(guó)恩，鄭成竹.現(xiàn)代普通外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999:636-639.

R574.4

B

1004-745X（2012）02-0332-01

2011-10-14）