腦性癱瘓兒童坐位姿勢(shì)控制障礙分析①

張琦

腦性癱瘓兒童坐位姿勢(shì)控制障礙分析①

張琦

姿勢(shì)控制障礙是影響腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵問題。而維持坐位對(duì)于腦癱兒童執(zhí)行手部前伸動(dòng)作而言，是不可或缺的輔助因素。與正常兒童的姿勢(shì)控制相比，腦癱兒童的協(xié)同作用及動(dòng)作策略表現(xiàn)較差，患兒有產(chǎn)生特定方向性調(diào)整的能力，但是在募集特定方向性調(diào)整的能力方面，則表現(xiàn)出明顯的發(fā)育遲滯。目前，有關(guān)腦癱兒童姿勢(shì)控制的運(yùn)動(dòng)療法主要包括應(yīng)用特制座椅、傾斜和改變座椅面和角度以及各種平衡訓(xùn)練，而缺少對(duì)某一種特定治療方式在腦癱兒童中應(yīng)用療效的研究。

腦性癱瘓；兒童；坐位下前伸；姿勢(shì)控制障礙；運(yùn)動(dòng)療法；綜述

[本文著錄格式]張琦.腦性癱瘓兒童坐位姿勢(shì)控制障礙分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(10):922-926.

姿勢(shì)控制障礙(postural controldysfunction)是影響腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵問題[1]。異常的姿勢(shì)控制將會(huì)導(dǎo)致患兒不能獨(dú)坐、坐姿不正確、坐姿不穩(wěn)或不能持久等，會(huì)大大影響上肢運(yùn)動(dòng)控制的形成。而正確的坐姿，特別是促進(jìn)良好姿勢(shì)對(duì)線和穩(wěn)定性的坐姿，是產(chǎn)生有效率的雙上肢運(yùn)動(dòng)的先決條件[2]。在日常生活中，雙上肢能夠在坐位下執(zhí)行日常生活動(dòng)作和參與各類娛樂活動(dòng)，對(duì)于腦癱兒童至關(guān)重要。治療師在制定運(yùn)動(dòng)療法方案時(shí)，通常會(huì)將腦癱兒童的姿勢(shì)控制障礙列入其中，但臨床治療效果仍不太明確，僅有部分治療獲得成功，有時(shí)甚至無任何康復(fù)效果。為給腦癱兒童制定準(zhǔn)確有效的治療方案，充分了解造成坐位姿勢(shì)控制障礙的潛在機(jī)制對(duì)于治療師是十分必要的。本文將以坐位下執(zhí)行上肢前伸動(dòng)作時(shí)姿勢(shì)控制的功能性障礙為例，總結(jié)和分析腦癱兒童的坐位姿勢(shì)控制障礙及其運(yùn)動(dòng)療法。

1 正常發(fā)育兒童姿勢(shì)控制機(jī)制

1.1 姿勢(shì)控制機(jī)制 姿勢(shì)控制能力是確保維持人體平衡和保持重心落在身體穩(wěn)定極限內(nèi)的必不可少的一部分，主要包括在運(yùn)動(dòng)中抵抗重力和機(jī)械支撐力。Forssberg[3]將姿勢(shì)模式的神經(jīng)控制分為兩個(gè)層次，包括姿勢(shì)肌的協(xié)同作用和姿勢(shì)調(diào)整的動(dòng)作策略。姿勢(shì)控制能力的好壞主要取決于這兩個(gè)層次。

1.1.1 姿勢(shì)控制的基礎(chǔ)層次：特定方向性 有關(guān)正常發(fā)育兒童姿勢(shì)控制的研究，大部分文獻(xiàn)主要研究的是在外來干擾因素下正常發(fā)育兒童的姿勢(shì)控制，僅有少量文獻(xiàn)研究了在自主啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)中，如上肢在前伸過程中和身體行走中的姿勢(shì)控制，且研究結(jié)果指出，在完成不同的任務(wù)和保持體位時(shí)姿勢(shì)肌的協(xié)同作用具有特定的方向性(direction-specific)[4]，即當(dāng)身體的平衡受到擾亂時(shí)出現(xiàn)方向性調(diào)整，例如在坐位下執(zhí)行上肢的前伸動(dòng)作，當(dāng)身體向前傾斜、手臂伸向目標(biāo)物時(shí)，身體背部的姿勢(shì)肌肉會(huì)產(chǎn)生較大收縮，使身體維持在平衡位置，防止身體向前跌落；相反地，當(dāng)身體向后移動(dòng)不穩(wěn)時(shí)，腹側(cè)肌肉會(huì)產(chǎn)生收縮拉回。Hedberg等[5-6]提出姿勢(shì)肌的協(xié)同作用可能先天就存在，學(xué)者對(duì)出生1個(gè)月的嬰兒進(jìn)行姿勢(shì)肌協(xié)同作用的評(píng)定，如在坐位下對(duì)突然的外來干擾是否產(chǎn)生反應(yīng)。研究結(jié)果顯示，85%1個(gè)月嬰兒出現(xiàn)所需要的身體背部姿勢(shì)肌的活動(dòng)，而72%出現(xiàn)身體腹側(cè)肌肉的姿勢(shì)性協(xié)調(diào)活動(dòng)[5]。在2～4或5個(gè)月的嬰兒中，保持姿勢(shì)肌協(xié)調(diào)活動(dòng)的頻率增加，并且持續(xù)存在直至生長到7～8個(gè)月[6]。坐位下外來干擾因素的操作實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，特定方向性姿勢(shì)肌活動(dòng)在出生1個(gè)月的嬰兒身上即已存在。一旦嬰兒在坐位下出現(xiàn)前伸動(dòng)作的特定方向性調(diào)整，則意味著從那時(shí)起嬰兒即可成功完成抓握。

1.1.2 姿勢(shì)控制的第二層次：姿勢(shì)調(diào)整的動(dòng)作策略 屬于精細(xì)調(diào)控，主要基于視覺、本體感覺、前庭覺等多種感覺的輸入后，可通過變化募集的數(shù)量，也可通過調(diào)整姿勢(shì)肌的募集順序，如從遠(yuǎn)端向近端的募集順序或是反向順序等，其中包括預(yù)期性收縮的產(chǎn)生，用以協(xié)助整個(gè)動(dòng)作任務(wù)過程中的姿勢(shì)調(diào)控[3]。預(yù)期性姿勢(shì)肌活動(dòng)，被定義為先行于自主運(yùn)動(dòng)的姿勢(shì)肌活動(dòng)，它的出現(xiàn)主要根據(jù)所要執(zhí)行的任務(wù)、姿勢(shì)和年齡而定。此層次的姿勢(shì)控制機(jī)制于出生后3個(gè)月即開始浮現(xiàn)：此時(shí)的嬰兒開始適應(yīng)不同的環(huán)境限制，姿勢(shì)控制的活動(dòng)能力開始發(fā)育。當(dāng)嬰兒發(fā)育至15～18個(gè)月時(shí)，將出現(xiàn)坐位下前伸動(dòng)作的預(yù)期性姿勢(shì)活動(dòng)[7]，而站立和行走中的預(yù)期性姿勢(shì)調(diào)整則出現(xiàn)于18個(gè)月以上的嬰兒。

1.2 上肢前伸動(dòng)作理論基礎(chǔ) 上肢前伸(forward reach)被簡單地定義為上肢將手部由身體中心位置往前帶到空間上目標(biāo)物的過程，分為運(yùn)送部分(transportation component)及操作部分(manipulation component)。前伸是上肢動(dòng)作的運(yùn)送部分之一，此動(dòng)作帶領(lǐng)手部順利執(zhí)行日常生活中的操作部分，如抓握、指捏等。上肢前伸動(dòng)作可從兩個(gè)層面進(jìn)行分析：局部性的或是整體性的動(dòng)作控制。局部性動(dòng)作控制是上肢帶領(lǐng)手部前伸到達(dá)目標(biāo)物并執(zhí)行任務(wù)時(shí)，上肢各肢段間的協(xié)調(diào)；整體性的動(dòng)作控制是指在手部前伸時(shí)的姿勢(shì)控制能力，姿勢(shì)控制可協(xié)助局部性動(dòng)作與環(huán)境的互動(dòng)，局部性及整體性的動(dòng)作控制彼此配合良好，才可以使動(dòng)作任務(wù)順利完成。

上肢前伸動(dòng)作是近年來動(dòng)作控制的熱門主題，其研究理論基礎(chǔ)則基于系統(tǒng)理論。根據(jù)此理論，影響上肢整體動(dòng)作執(zhí)行的因素分為個(gè)人、任務(wù)及環(huán)境3個(gè)因素，各因素間互相影響，動(dòng)作的產(chǎn)生主要由3方面互動(dòng)后自然呈現(xiàn)的結(jié)果[8]。

個(gè)人限制因素(individual constraints)主要是指個(gè)人內(nèi)在的差異，如4～5個(gè)月的嬰兒，即可在仰臥的姿勢(shì)下出現(xiàn)手部前伸動(dòng)作，此時(shí)的局部性及整體性姿勢(shì)控制并不是成熟的模式。隨著年齡的增長及動(dòng)作經(jīng)驗(yàn)增加，控制能力會(huì)趨向成熟。

任務(wù)限制因素(task constraints)對(duì)于前伸動(dòng)作的影響是多方面的，包括手指操作及完成任務(wù)的難易程度等。前伸動(dòng)作的表現(xiàn)會(huì)因不同的作業(yè)目標(biāo)而改變，如當(dāng)上肢前伸帶出手的指點(diǎn)動(dòng)作，上肢各肢段間動(dòng)作可視為一個(gè)動(dòng)作單位，且動(dòng)作會(huì)偏向前饋控制(feedforward control)；若上肢前伸帶出手的抓握動(dòng)作，手部動(dòng)作則會(huì)獨(dú)立于其他的上肢肢段而出現(xiàn)手掌的抓握，因此，在到達(dá)目標(biāo)物之前會(huì)增加動(dòng)作時(shí)間去調(diào)控手部動(dòng)作的產(chǎn)生，此為回饋控制(feedback control)[9]。若目標(biāo)物是功能性，則完成動(dòng)作的質(zhì)量會(huì)相對(duì)地提高，例如伸手按電燈開關(guān)動(dòng)作中，手部前伸動(dòng)作因功能性回饋刺激而表現(xiàn)地更為平順且有效率[10]。其他諸如目標(biāo)物的方向、遠(yuǎn)近及大小等，均會(huì)影響前伸動(dòng)作的表現(xiàn)[11-12]。

環(huán)境限制因素(environmental constrains)主要是因外在環(huán)境的改變，會(huì)有不同的動(dòng)作控制策略。如8個(gè)月大的嬰兒在仰臥、端坐位(屈膝坐位)或長坐位(直膝坐位)等姿勢(shì)下執(zhí)行手部前伸取物時(shí)，均會(huì)有不同的動(dòng)作控制策略，其原則是越靠近支撐部位(body of support,BOS)的肌肉會(huì)有較早收縮的情形。同時(shí)，若外在環(huán)境提供的姿勢(shì)穩(wěn)定性越高，上肢所做出的動(dòng)作越好[13]。

2 腦癱兒童姿勢(shì)控制障礙

2.1 腦癱兒童異常坐姿特點(diǎn) 腦癱是指從出生前到生后1個(gè)月內(nèi)因?yàn)楦鞣N原因引起的腦損傷，而造成姿勢(shì)與動(dòng)作控制異常的癥候群[14]，其受傷部位屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以患兒不是身體單一部位的障礙，有可能包括視覺、聽覺、語言、學(xué)習(xí)和情緒等多種障礙[15]。腦癱兒童最主要的運(yùn)動(dòng)功能障礙是執(zhí)行動(dòng)作時(shí)姿勢(shì)控制的缺失。而成熟的姿勢(shì)控制對(duì)執(zhí)行日常活動(dòng)是必須的，但是對(duì)于腦癱兒童而言，在日常生活中維持姿勢(shì)穩(wěn)定并執(zhí)行特定動(dòng)作卻是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

腦癱兒童的坐姿表現(xiàn)根據(jù)患兒的類型而有所差異，如四肢和雙下肢痙攣型的腦癱兒童，坐姿時(shí)因軀干伸展肌過度活動(dòng)導(dǎo)致骨盆后傾而造成大腿內(nèi)收、內(nèi)旋、膝伸展及踝跖屈。而對(duì)于肌張力較高的腦癱兒童，坐位時(shí)則由于腰部伸展肌和髖關(guān)節(jié)屈肌嚴(yán)重?cái)伩s，而導(dǎo)致骨盆前傾[16]。軀干和肢體近端肌群缺乏控制將促進(jìn)腦癱兒童上肢產(chǎn)生無效率的功能控制。因此，維持正確坐姿對(duì)于腦癱兒童而言是一項(xiàng)難題，而促進(jìn)良好的姿勢(shì)對(duì)線和穩(wěn)定性的坐姿，則是產(chǎn)生有效率的雙上肢運(yùn)動(dòng)的先決條件。

2.2 腦癱兒童姿勢(shì)控制特點(diǎn)

2.2.1 姿勢(shì)肌的協(xié)同作用和姿勢(shì)調(diào)整的動(dòng)作策略 與正常發(fā)育兒童的姿勢(shì)控制相比較，腦癱兒童的協(xié)同作用及動(dòng)作策略表現(xiàn)較差。大多數(shù)腦癱兒童可產(chǎn)生特定方向性姿勢(shì)肌活動(dòng)，即姿勢(shì)控制的基礎(chǔ)層次是完整的。僅有較嚴(yán)重的腦癱患兒，如粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)的患兒，當(dāng)外界產(chǎn)生或機(jī)體本身受到干擾時(shí)，不能在瞬間控制姿勢(shì)并維持穩(wěn)定[17]，即產(chǎn)生特定方向性姿勢(shì)調(diào)整明顯障礙。而穩(wěn)定的姿勢(shì)控制又是人體執(zhí)行日?；顒?dòng)所必備的先決條件。因此，腦癱兒童在執(zhí)行某些動(dòng)作時(shí)顯得非常危險(xiǎn)且容易跌倒，有研究指出，重度痙攣型雙癱的腦癱患兒(粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)為V級(jí)，GMFCS levelV)缺乏特定方向性調(diào)整，其原因主要包括：①姿勢(shì)協(xié)同作用不能被制作或規(guī)劃；②感覺通路不能引出協(xié)同的活動(dòng)[18-19]。因此，可推測(cè)缺乏這種基本姿勢(shì)構(gòu)成的患兒永遠(yuǎn)不可能學(xué)會(huì)坐位姿勢(shì)的保持，盡管接受了充足的訓(xùn)練。

腦癱兒童最常發(fā)生的功能障礙是姿勢(shì)調(diào)整的動(dòng)作策略障礙，此策略包含對(duì)外界環(huán)境的基礎(chǔ)特定方向性調(diào)整的精細(xì)調(diào)控，主要基于經(jīng)驗(yàn)和來自本體感覺、視覺和前庭系統(tǒng)等合并感覺的輸入。學(xué)齡前和學(xué)齡腦癱兒童常表現(xiàn)為姿勢(shì)調(diào)整的精細(xì)障礙[14]，其典型特征是：①姿勢(shì)肌自上而下的募集順序；②在外來干擾下(但不是前伸過程中)，拮抗肌激活過度；③肌電振幅對(duì)特定任務(wù)約束缺乏或調(diào)整不完全。

腦癱兒童姿勢(shì)肌由上至下募集順序的強(qiáng)烈偏好已被證實(shí)，可出現(xiàn)在外來干擾的情況下，如坐位或站立位時(shí)，也可出現(xiàn)在坐位下執(zhí)行上肢前伸過程中[1,17]。此策略更多發(fā)生于輕度至中度障礙的腦癱兒童，而由上至下募集順序的強(qiáng)烈偏好則反映患兒處理姿勢(shì)控制障礙的策略[1]。同時(shí)，意味著頭在空中的穩(wěn)定性是姿勢(shì)控制的主要目標(biāo)[17]。因此，腦癱兒童頸部肌肉早期募集優(yōu)勢(shì)為頭部控制訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ)。

腦癱兒童表現(xiàn)出拮抗肌過度共激活，特別是當(dāng)坐位下受到外來干擾而出現(xiàn)身體向后的晃動(dòng)時(shí)，其肌肉收縮力度，即共激活程度更為顯著[20]。相反地，當(dāng)身體向前晃動(dòng)時(shí)，拮抗肌的激活程度會(huì)下降，這不僅與坐位穩(wěn)定極限較大相關(guān)，而且由于患兒常在坐位下執(zhí)行日常功能活動(dòng)，其保持穩(wěn)定性的經(jīng)驗(yàn)較多相關(guān)。在自定速度的自主前伸過程中，拮抗肌幾乎不被激活[20]。腦癱兒童激活的程度似乎是特定任務(wù)，常被看作是一種處理有缺陷的姿勢(shì)控制的策略[20]，可為患兒提供穩(wěn)定性，但是也會(huì)降低肢體的靈活性。因此，為患兒提供輔助支撐，降低其活動(dòng)范圍可能是解決問題的關(guān)鍵之一。隨著患兒能夠控制各種有挑戰(zhàn)性的姿勢(shì)活動(dòng)時(shí)，輔助支撐應(yīng)逐漸減少，直至降低至患兒能自己處理的水平。

大部分腦癱兒童的肌電振幅調(diào)整不足[20]，由于其動(dòng)作功能的缺失而產(chǎn)生整合外界信息的困難，于是造成執(zhí)行上肢前伸動(dòng)作能力障礙[1,20]。痙攣型偏癱患兒在一定程度上應(yīng)用身體外形結(jié)構(gòu)等信息來調(diào)控坐位下的姿勢(shì)肌活動(dòng)；而痙攣型雙癱患兒則完全缺乏此種調(diào)整能力[1]，患兒可應(yīng)用來自上肢前伸的信息，如利用上肢前伸的速度調(diào)整特定姿勢(shì)肌收縮程度等。

2.2.2 腦癱兒童坐位下執(zhí)行上肢前伸動(dòng)作時(shí)姿勢(shì)控制 van der Heide等重點(diǎn)研究腦癱兒童在坐位下執(zhí)行自主前伸過程中姿勢(shì)調(diào)控的變化，受試者為2～11歲的腦癱患兒，包括34例痙攣型偏癱兒童和24例痙攣型雙癱兒童。研究結(jié)果證實(shí)，各年齡段多數(shù)腦癱患兒均表現(xiàn)出多變的姿勢(shì)肌活動(dòng)。而這種變異性主要是患兒缺乏整體運(yùn)動(dòng)模式造成的。對(duì)于某些重度腦癱兒童，上肢的前伸運(yùn)動(dòng)常伴隨著緩慢而微弱的姿勢(shì)肌的緊張性活動(dòng)，而僅有少數(shù)重度腦癱兒童在前伸過程中，伴有強(qiáng)烈的一致性姿勢(shì)肌激活。重度腦癱兒童的姿勢(shì)肌的異常模式和其頸部和軀干肌一致，姿勢(shì)肌活動(dòng)多變的患兒常伴有正常頸部肌和軀干肌張力，然而，姿勢(shì)肌活動(dòng)微弱或強(qiáng)壯的患兒則會(huì)分別伴有頸部和軀干的張力減退或張力亢進(jìn)[1]。

另外，此研究也證實(shí)在坐位下能夠執(zhí)行前伸運(yùn)動(dòng)的腦癱兒童，姿勢(shì)調(diào)整的動(dòng)作策略表現(xiàn)較差。與正常發(fā)育兒童的區(qū)別是，腦癱兒童在姿勢(shì)調(diào)整的時(shí)間組織以及EMG振幅對(duì)特定任務(wù)環(huán)境的調(diào)節(jié)能力方面有障礙。但值得注意的是，腦癱兒童就像正常發(fā)育兒童一樣，在坐位下前伸過程中姿勢(shì)肌的拮抗肌很少被激活。因此，腦癱兒童在執(zhí)行此任務(wù)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)過度的拮抗肌激活。然而，一旦在外來因素的干擾下，如患兒所處的平衡危機(jī)感較強(qiáng)時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)拮抗肌的過度激活。這意味著腦癱兒童拮抗肌激活可被視作是一種功能性適應(yīng)狀態(tài)。

腦癱患兒在上肢前伸過程中軀干運(yùn)動(dòng)基本與正常發(fā)育兒童相近[4]。對(duì)于正常發(fā)育兒童，軀干的運(yùn)動(dòng)與上肢前伸動(dòng)作完成的質(zhì)量無關(guān)。然而，腦癱患兒軀干運(yùn)動(dòng)與前伸質(zhì)量存在正相關(guān)。由此看來，上肢、手和軀干被融合為一體，在上肢前伸活動(dòng)中用固定的時(shí)空順序以一種精確的方式輔助運(yùn)送手至目標(biāo)物。此策略程序有利于協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，但需要軀干具備穩(wěn)定控制以便通過較長的運(yùn)動(dòng)通路。根據(jù)前瞻性臨床研究可推測(cè)，若患兒能自主激活上肢和軀干肌，那么在各種活動(dòng)中均可獲得較好的控制，這就意味著患兒必須學(xué)習(xí)處理多方向的上肢前伸運(yùn)動(dòng)。因此，治療師可通過輕輕固定患兒軀干使其隨著上肢和軀干的移動(dòng)來導(dǎo)出上肢的前伸運(yùn)動(dòng)，但為了拿到所需要的物品，上臂不得不遠(yuǎn)離軀干行進(jìn)一定軌道而達(dá)到終點(diǎn)。此訓(xùn)練可從上肢的前伸過程中，為患兒提供更多相關(guān)的本體感覺輸入以便用于調(diào)整前伸模式。當(dāng)前伸動(dòng)作超過全臂長時(shí)，也能為體驗(yàn)上肢自由遠(yuǎn)離軀干的運(yùn)動(dòng)提供可能性。另外，在上肢移動(dòng)時(shí)戴上重物增加本體感覺輸入強(qiáng)度也可進(jìn)行姿勢(shì)的調(diào)控。針對(duì)功能性目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練，如各種能調(diào)動(dòng)訓(xùn)練積極性的設(shè)置是學(xué)習(xí)的重要先決條件。因此，反復(fù)試驗(yàn)可為選擇有效率的運(yùn)動(dòng)模式打下基礎(chǔ)。

3 運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦癱兒童姿勢(shì)控制發(fā)育的療效

促進(jìn)姿勢(shì)控制的發(fā)育可導(dǎo)致較好地執(zhí)行日常活動(dòng)功能。然而，對(duì)于如何促進(jìn)腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育及其最好的促進(jìn)方式至今仍不清楚。臨床實(shí)踐中通常存在這樣的問題：如腦癱兒童最好的坐位姿勢(shì)是什么樣？是否好的坐位能促進(jìn)上肢和手的最好功能？

3.1 常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法 腦癱兒童運(yùn)動(dòng)療法的目的主要是改善姿勢(shì)控制。但僅有少量與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)姿勢(shì)肌活動(dòng)療效的相關(guān)研究。

針對(duì)正常發(fā)育嬰兒的姿勢(shì)控制的療效，早期的文獻(xiàn)進(jìn)行了相關(guān)研究。Hadders-Algra等研究平衡訓(xùn)練對(duì)嬰兒期小兒的坐姿控制療效，將20例出生后5～6個(gè)月的嬰兒隨機(jī)分為平衡訓(xùn)練組(平衡訓(xùn)練每天1次，持續(xù)3個(gè)月)和一般訓(xùn)練組(無平衡訓(xùn)練)。研究結(jié)果顯示，在姿勢(shì)調(diào)整的動(dòng)作策略方面有明顯療效，與對(duì)照組相比，參與平衡訓(xùn)練組的嬰兒生長發(fā)育明顯加快[21]。另一文獻(xiàn)研究了15例9～11個(gè)月的嬰兒，每天完成從仰臥位拉起至站起的動(dòng)作100次，持續(xù)3 d，研究結(jié)果指出特定方向性調(diào)整的頻率明顯加快，從遠(yuǎn)端到近端肌肉募集增加[22]。這意味著平衡訓(xùn)練可促進(jìn)正常發(fā)育兒的姿勢(shì)控制。

關(guān)于腦癱患兒參與平衡訓(xùn)練，有文獻(xiàn)報(bào)道4例痙攣型雙癱和2例痙攣型偏癱兒童，年齡為7～13歲，每位患兒需每天完成100次平衡干擾訓(xùn)練，且持續(xù)5 d[16,23]。研究結(jié)果指出，姿勢(shì)的特定方向性調(diào)整得到改善，姿勢(shì)肌募集加快，由下至上的募集方式使用得較為頻繁，同時(shí)調(diào)整肌肉收縮程度的能力也得到改善[16]。在改善姿勢(shì)肌活動(dòng)的同時(shí)，姿勢(shì)搖擺的力度也相應(yīng)降低[23]。

3.2 神經(jīng)發(fā)育療法 臨床上認(rèn)為矯正不正確的坐姿可改善上肢功能，因此治療師常常利用關(guān)鍵點(diǎn)的控制手法給予骨盆正確的調(diào)整，以便增加姿勢(shì)穩(wěn)定性及減少不正常肌張力的表現(xiàn)，使腦癱兒童更容易執(zhí)行上肢功能性動(dòng)作。

有人對(duì)20例由于存在高危因素而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)發(fā)育失調(diào)的嬰兒進(jìn)行早期干預(yù)治療，入選標(biāo)準(zhǔn)為出生后3個(gè)月，并已確診有異常運(yùn)動(dòng)模式，將小兒隨機(jī)分為傳統(tǒng)小兒訓(xùn)練組和實(shí)驗(yàn)組，其中實(shí)驗(yàn)組小兒接受一組以家庭為中心的治療計(jì)劃，訓(xùn)練內(nèi)容基于神經(jīng)元群選擇理論的運(yùn)動(dòng)發(fā)育原則，是教育和家庭護(hù)理領(lǐng)域一種新的治療理念。而傳統(tǒng)小兒訓(xùn)練的內(nèi)容主要是接受神經(jīng)發(fā)育療法(Neuro-Developmental Treatment,NDT)。干預(yù)治療持續(xù)3個(gè)月，當(dāng)治療后4或6個(gè)月時(shí)，分別對(duì)小兒在輔助坐位下執(zhí)行前伸動(dòng)作時(shí)的姿勢(shì)活動(dòng)進(jìn)行了評(píng)定，4個(gè)月時(shí)的評(píng)定結(jié)果顯示，與正常同齡發(fā)育小兒相比，兩組小兒均缺乏特定方向性活動(dòng)。6個(gè)月評(píng)定結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組小兒的姿勢(shì)控制在某些方面顯著好于傳統(tǒng)訓(xùn)練組，坐位下特定方向性調(diào)整明顯增多，且坐位下募集完整模式的次數(shù)增多。這意味著接受教育和家庭護(hù)理的有高危因素的實(shí)驗(yàn)組小兒經(jīng)過訓(xùn)練后，姿勢(shì)控制得到提高且已達(dá)到了與正常發(fā)育同齡兒極為相似的程度。另外，研究數(shù)據(jù)也表明傳統(tǒng)的治療方法，如NDT，雖然在訓(xùn)練中應(yīng)用大量的操作且提供充分的姿勢(shì)支撐，但是在改善姿勢(shì)發(fā)育方面無明顯作用[24]。

3.3 特制坐姿矯正系統(tǒng) 腦癱患兒康復(fù)的最基本目標(biāo)是為其找出最適合的坐姿，使患兒有更多的時(shí)間去控制上肢和手，用最理想的方式活動(dòng)，如進(jìn)食、交流和洗漱等。特制的坐姿矯正系統(tǒng)在管理腦癱患兒坐位方面扮演著重要角色，早期的相關(guān)研究表明，其對(duì)腦癱兒童的治療有一定輔助作用。各種研究曾試圖證明哪一種坐位可被視為是最理想的。有文獻(xiàn)支持直立坐姿[25-26]，如跨坐姿勢(shì)；有的認(rèn)為伴隨軀干前傾的坐姿[27-28]較為理想；另外，一些文獻(xiàn)研究則支持傾斜坐位[16,18]。

為腦癱兒童設(shè)計(jì)特制的坐姿矯正系統(tǒng)的目的是通過改善姿勢(shì)控制來改善患兒的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制及降低神經(jīng)肌肉和骨骼損傷。若要在日常生活中持續(xù)維持姿勢(shì)的穩(wěn)定，尤其是中到重度的腦癱兒童，應(yīng)用特制的座椅是十分必要的。然而，僅有少量文獻(xiàn)[29-32]對(duì)特制座椅是否能促進(jìn)上肢和手發(fā)揮最好的功能活動(dòng)進(jìn)行相關(guān)研究。其中，A l-Turaiki[29]應(yīng)用座椅矯正系統(tǒng)觀察177例腦癱兒童，分析后認(rèn)為81%患者均非常需要坐姿矯正系統(tǒng)，并且指出是腦癱兒童康復(fù)治療方法中一個(gè)重要、必要的補(bǔ)充。腦癱兒童坐位姿勢(shì)好，又可促進(jìn)頭部、軀干控制能力和雙上肢運(yùn)動(dòng)能力，同時(shí)提高患者運(yùn)動(dòng)功能[31-32]。

3.4 傾斜座椅平面和變換座椅角度 通過傾斜座椅平面和變換座椅角度能否改善此類兒童的坐位姿勢(shì)控制經(jīng)常受到爭論。以往學(xué)者認(rèn)為傾斜座椅平面可以改變骨盆的前后傾斜，從而有效地改善骨盆的穩(wěn)定度及促進(jìn)軀干的控制。Nwaobi從1983年開始進(jìn)行一系列的研究，通過改變座椅平面使之傾斜，如維持在水平面及后傾15°，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在水平座椅面可以降低腦癱兒童的腰部伸展肌和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌的異常張力，同時(shí)可促進(jìn)上肢的功能動(dòng)作[33]。而另有報(bào)道則指出變換坐位角度對(duì)上肢和手的運(yùn)動(dòng)精確性和順暢性無任何優(yōu)勢(shì)[34]，前傾座椅支撐面將降低上肢的運(yùn)動(dòng)速度[25]。McClenaghan設(shè)計(jì)了前傾、后傾和水平等座椅面，指示患兒坐位下執(zhí)行前伸運(yùn)動(dòng)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)前傾座椅面時(shí)的身體重心位置較后傾座椅面時(shí)向前，從而導(dǎo)致較差的坐位姿勢(shì)穩(wěn)定性，而后傾座椅平面可明顯改善坐位姿勢(shì)穩(wěn)定性，同時(shí)患兒手部操作也較平順[35]。因此，McClenaghan認(rèn)為在后傾座椅面上，可以避免兒童在執(zhí)行手部動(dòng)作時(shí)軀干往前滑動(dòng)。Myhr對(duì)23例腦癱兒童進(jìn)行不同角度前傾座椅面的研究，通過攝像機(jī)觀察患兒坐姿，結(jié)果顯示前傾座椅平面可使骨盆往前旋轉(zhuǎn)并帶動(dòng)背部伸展，且頭部也可抬至直立位置[36]。因此，可減少頭部因?qū)沟匦囊Χa(chǎn)生的不正常的反射，如迷路張力反射及非對(duì)稱頭部張力反射等。另外，Van der Heide于2003年提出正常兒童在前傾座椅面執(zhí)行上肢手部前伸時(shí)，其動(dòng)作效率有明顯增加[37]，但對(duì)于腦癱兒童是否有相同的影響，目前無相關(guān)文獻(xiàn)提及。

較近期的相關(guān)報(bào)道[14]也研究了傾斜座椅平面對(duì)腦癱兒童，如痙攣型偏癱和雙癱的患兒坐位下姿勢(shì)穩(wěn)定性和前伸動(dòng)作質(zhì)量的作用，研究結(jié)果顯示，不同程度傾斜其座椅平面會(huì)影響患兒的姿勢(shì)調(diào)整和上肢前伸動(dòng)作完成的質(zhì)量，其中，座椅平面前傾可改善痙攣型偏癱患兒的姿勢(shì)效率和前伸動(dòng)作的質(zhì)量；反之，后傾則將相應(yīng)增加姿勢(shì)肌活動(dòng)，并降低頭控的穩(wěn)定性。而對(duì)于雙癱患兒，無論是前傾或后傾座椅平面，均會(huì)導(dǎo)致患兒姿勢(shì)不穩(wěn)。因而，最適合痙攣型偏癱患兒的坐位應(yīng)為前傾座椅平面，而水平座椅平面則似乎更適合于痙攣型雙癱的患兒。

近期與座椅平面相關(guān)的文獻(xiàn)研究[38-40]，尤其是對(duì)于座椅面前傾或后傾的機(jī)制觀點(diǎn)仍有許多爭議。盡管座椅平面對(duì)于姿勢(shì)穩(wěn)定及上肢功能有所影響的現(xiàn)象已經(jīng)被討論過，但是何種座椅平面以及傾斜的具體角度對(duì)坐位姿勢(shì)控制與上肢功能效率最理想?yún)s還沒有一致的看法，仍有待進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)論

綜上所述，在正常發(fā)育過程中，姿勢(shì)控制的基礎(chǔ)層次從嬰兒早期既已活躍，這意味著在產(chǎn)后嬰兒的早期，即已存在特定方向性姿勢(shì)調(diào)整，根據(jù)年齡及任務(wù)難易程度的不同而改變，隨著年齡的增加趨向成熟策略。

與正常兒童的姿勢(shì)控制相比，腦癱兒童的協(xié)同作用及動(dòng)作策略表現(xiàn)較差，患兒有產(chǎn)生特定方向性調(diào)整的能力，但是在募集特定方向性調(diào)整的能力方面，則表現(xiàn)出明顯的發(fā)育遲滯。而不能完成坐位的重度腦癱患兒缺少特定方向性調(diào)整，可能很難獲得獨(dú)立坐位能力?？傊?，所有的腦癱兒童均表現(xiàn)出姿勢(shì)調(diào)控的動(dòng)作策略障礙。

目前，針對(duì)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦癱兒童姿勢(shì)控制的研究主要在于特制座椅的應(yīng)用、傾斜和改變座椅面和角度以及各種平衡訓(xùn)練，而缺少對(duì)某一種特定治療方式在腦癱兒童中應(yīng)用療效的研究。今后需要進(jìn)行更多更具體細(xì)致的研究，特別是運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于腦癱兒童姿勢(shì)控制應(yīng)用效果的探討。

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Seating PosturalControlDysfunction in Children w ith Cerebral Palsy(review)

ZHANGQi.DepartmentofPaediatric Physical Therapy,Capital Medical University School ofRehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Postural controldysfunction isone of the key problems in childrenw ith cerebralpalsy(CP),which interferesw ith the activities of daily living.Seating is critical for upper extrem ity movement in children w ith CP.Compared w ith their typically developing peers, children w ith CP in generalhave the ability to generate direction-specific adjustments,but they show a delayed development in the capacity to recruit direction-specific adjustments in tasks w ith amild postural challenge.At present,the treatment approaches of physical therapy mainly included:application of the special sitting system,change of the seat surface inclination and various balance exercise.However, there is limited number of studies on the effect of special training on postural development in children w ith CPand further researches are needed.

cerebralpalsy;children;forward reachwhile sitting;postural controldysfunction;physical therapy;review

R742.3

A

1006-9771(2012)10-0922-05

2012-08-17

2012-09-18)

中國康復(fù)研究中心課題(No.2010-9)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院兒童物理療法科，北京市100068。作者簡介：張琦(1966-)，女，北京市人，碩士，副主任技師，副教授，主要研究方向：腦癱、腦外傷及脊髓損傷的運(yùn)動(dòng)療法。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.008