負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在二尖瓣反流中的應(yīng)用

林瓊雯（綜述） 王 浩（審校）

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在二尖瓣反流中的應(yīng)用

林瓊雯（綜述） 王 浩（審校）

二尖瓣閉鎖不全；超聲心動(dòng)描記術(shù)，壓力

【中國(guó)圖書資料分類法分類號(hào)】R542.5+1；R445.1

二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）是由于二尖瓣葉關(guān)閉不全所致的血液自左心室回流入左心房的一種常見(jiàn)的心血管疾病病理生理現(xiàn)象，其臨床意義不僅取決于病因與病變性質(zhì)，更與反流量的大小密切相關(guān)。反流量的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于患者病情程度的判斷及進(jìn)一步治療方式的選擇起著至關(guān)重要的作用[1]。目前，MR程度的準(zhǔn)確評(píng)估尚無(wú)理想的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。作為臨床上確定MR程度的重要依據(jù)，超聲心動(dòng)圖直觀提供了對(duì)反流束和反流量的觀察與檢測(cè)[2]。

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（stress echocardiography, SE）自20世紀(jì)80年代早期開(kāi)始應(yīng)用，它通過(guò)運(yùn)動(dòng)、藥物及電生理等方法逐步增加心臟負(fù)荷，運(yùn)用超聲技術(shù)檢測(cè)心血管系統(tǒng)對(duì)負(fù)荷的反應(yīng)狀況，從而對(duì)其相應(yīng)的心血管生理及病理狀態(tài)作出判斷。近年來(lái)，SE已逐漸成熟并廣泛用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷、危險(xiǎn)性分層、缺血評(píng)價(jià)及存活心肌的判斷等[3,4]。同時(shí)，SE在其他心血管疾病領(lǐng)域的重要作用也日益受到關(guān)注。例如，SE可提供許多關(guān)于負(fù)荷誘導(dǎo)所致變化的有價(jià)值的信息，如瓣膜血流動(dòng)力學(xué)、心室功能及肺動(dòng)脈壓力的改變等，從而為瓣膜病變?nèi)鏜R患者治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供更全面完整的診斷信息[5-7]。

迄今為止，雖然已有關(guān)于SE在多種心血管疾病中的應(yīng)用報(bào)道，但它在MR病變中的具體作用依然值得深入探討。因此，本文就SE在MR中的評(píng)估作用作一綜述。

MR可由二尖瓣任何病理性改變或功能性因素引起，根據(jù)病因及發(fā)病機(jī)制，可分為器質(zhì)性（原發(fā)性）和功能性（繼發(fā)性）MR兩大類。對(duì)于大多數(shù)病例而言，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是合理的選擇。而對(duì)于伴有嚴(yán)重左心室收縮功能異?；虿贿m宜運(yùn)動(dòng)者，多巴酚丁胺SE試驗(yàn)則有助于心臟收縮功能儲(chǔ)備的評(píng)估。

1 SE在器質(zhì)性MR中的應(yīng)用

器質(zhì)性MR由瓣膜自身病變引起，其病因主要包括退行性疾病（如二尖瓣脫垂綜合征、纖維彈性退行性變、瓣環(huán)鈣化等）、風(fēng)濕性病變及心內(nèi)膜炎等。

退行性MR是一種常見(jiàn)的瓣膜進(jìn)行性病變。對(duì)于伴有嚴(yán)重MR且有臨床癥狀的患者，手術(shù)治療是必需的。對(duì)于無(wú)癥狀但表現(xiàn)出左心室功能障礙早期征象的患者，也建議及時(shí)手術(shù)治療。而對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀較輕、靜息狀態(tài)下左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）無(wú)明顯異常的嚴(yán)重MR患者，外科手術(shù)時(shí)機(jī)的合理選擇則成為治療上最大的挑戰(zhàn)[8-11]。這些患者的左心室功能惡化常發(fā)生在癥狀出現(xiàn)之前，甚至發(fā)生于靜息時(shí)常用的解剖參數(shù)（如左心室內(nèi)徑）和功能參數(shù)（如左心室容量和EF）明顯改變之前。SE有助于發(fā)現(xiàn)這些無(wú)明顯癥狀的患者，通過(guò)評(píng)估心臟收縮儲(chǔ)備能力明確患者潛在的左心室功能障礙；此外，SE還可進(jìn)一步明確靜息狀態(tài)下臨床癥狀與MR嚴(yán)重程度不一致的患者的左心室功能情況[6,7]。

Leung等[12]于1996年對(duì)74例無(wú)明顯癥狀、靜息狀態(tài)下左心室EF正常（排除風(fēng)濕性、缺血性原因）的慢性MR患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)SE檢查，經(jīng)多元分析，證實(shí)術(shù)前應(yīng)用SE評(píng)價(jià)左心室功能參數(shù)，可有效預(yù)測(cè)MR修補(bǔ)術(shù)后患者的左心室功能，術(shù)前負(fù)荷狀態(tài)下左心室收縮末期容積指數(shù)＞25cm3/m2是預(yù)測(cè)術(shù)后左心室功能異常（左心室EF＜50%）的重要指標(biāo)，具有較好的敏感性與特異性。該研究還發(fā)現(xiàn)，所有術(shù)前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中左心室EF有儲(chǔ)備（左心室EF增加10%以上）的患者，術(shù)后其左心室EF亦將改善。而對(duì)于這些患者，靜息狀態(tài)下的左心室EF并不能預(yù)測(cè)術(shù)后的左心室收縮功能。Lee等[11,13]在關(guān)于左心室亞臨床功能障礙的評(píng)價(jià)分析中指出，踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)無(wú)法提高左心室EF（＜4%）或無(wú)法降低左心室收縮末期容積，均能有效反映左心室收縮儲(chǔ)備功能受損，并可作為心肌收縮功能進(jìn)行性惡化的可靠的早期指標(biāo)。

在器質(zhì)性MR患者中應(yīng)用SE在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）指南中已被列入Ⅱa級(jí)推薦[14]。近年來(lái)，歐洲超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)在最近的負(fù)荷超聲專家共識(shí)[15]中明確指出：進(jìn)行SE時(shí)，MR程度加重、肺動(dòng)脈壓力顯著提高、運(yùn)動(dòng)耐量減低及運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯臨床癥狀，都有助于高?；颊叩暮Y選，從而為患者盡早接受手術(shù)治療并從中獲益提供有力依據(jù)。對(duì)于無(wú)癥狀的嚴(yán)重MR患者，推薦將負(fù)荷時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓＞60mmHg作為進(jìn)行瓣膜修復(fù)術(shù)的閾值。盡管從病理生理學(xué)角度出發(fā)，將肺循環(huán)高壓納入瓣膜手術(shù)的適應(yīng)證看起來(lái)合理，但目前支持將其納入指南的數(shù)據(jù)仍較有限。

此外，隨著各種新技術(shù)的發(fā)展，SE與新技術(shù)結(jié)合應(yīng)用，更進(jìn)一步促進(jìn)了MR的有效評(píng)估。Lancellotti等[16]在無(wú)癥狀的退行性MR患者中結(jié)合二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與靜息狀態(tài)相比，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷所誘導(dǎo)的左心室縱向應(yīng)變的變化可提供關(guān)于左心室收縮儲(chǔ)備的準(zhǔn)確信息，能縱向應(yīng)變的變化可提供關(guān)于左心室收縮儲(chǔ)備的準(zhǔn)確信息，能夠有效檢測(cè)亞臨床狀態(tài)的左心室收縮功能障礙；并指出，運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室縱向收縮能力受限預(yù)示著術(shù)后左心室功能異常。

然而目前對(duì)于風(fēng)濕性心臟病引起的MR，SE的應(yīng)用價(jià)值尚缺乏充分證據(jù)。

2 SE在功能性MR中的應(yīng)用

功能性MR泛指左心室功能受損的情況下正常二尖瓣葉的異?；顒?dòng)，它可由局部和（或）整體的左心室重構(gòu)引起，二尖瓣葉本身并無(wú)明顯的結(jié)構(gòu)異常[2,17]。功能性MR病因主要包括缺血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病，其中慢性缺血性MR最常見(jiàn)，約占95%。

缺血性MR由與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)的左心室形態(tài)、功能改變引起。急性缺血性MR多并發(fā)于急性心肌梗死或由一過(guò)性的心肌缺血現(xiàn)象引起；慢性缺血性MR則多繼發(fā)于由瓣環(huán)擴(kuò)張、乳頭肌功能失調(diào)所致的二尖瓣葉開(kāi)放幅度的增加及由左心室收縮功能障礙所致的瓣膜閉合能力減弱[18]。缺血性MR的存在，即使程度輕微，也預(yù)示著心力衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加[19]。作為一種與血流動(dòng)力學(xué)變化密切相關(guān)的損害，缺血性MR的嚴(yán)重程度隨血流動(dòng)力學(xué)條件的變化可發(fā)生較大幅度的改變。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷所誘導(dǎo)的缺血性MR反流量大幅度增加（有效反流瓣口面積≥13mm2）與呼吸困難或急性肺水腫發(fā)作有關(guān)[20,21]。另外，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷所誘導(dǎo)的MR嚴(yán)重程度的改變（有效反流瓣口面積增加）與靜息狀態(tài)下MR的程度并不相關(guān)[22]，而與二尖瓣變形程度（對(duì)合面積、接合距離或二尖瓣瓣環(huán)直徑增加）[23,24]及左心室不同步性的變化密切相關(guān)[25,26]。由此，對(duì)于缺血性左心室收縮功能障礙但在靜息狀態(tài)下僅有輕至中度MR的患者，運(yùn)動(dòng)SE可以明確發(fā)現(xiàn)缺血性MR的血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)心力衰竭和心源性死亡高風(fēng)險(xiǎn)人群起到一定的篩選作用；同時(shí)，SE還可提供負(fù)荷情況下MR、二尖瓣變形程度及左心室構(gòu)型與功能等變化的多種信息，從而在缺血性MR的評(píng)估與預(yù)后判斷中發(fā)揮重要作用[27]。歐洲超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)在最近的瓣膜反流評(píng)估建議[2]中明確指出：運(yùn)動(dòng)SE對(duì)于如下缺血性MR患者可提供有效信息：①出現(xiàn)勞力性呼吸困難，但癥狀與靜息狀態(tài)下左心室收縮功能障礙程度或MR嚴(yán)重程度不一致者。②無(wú)明顯誘因發(fā)生急性肺水腫者。③在血管再通術(shù)前僅有中度MR者。

3 結(jié)束語(yǔ)

盡管SE并非評(píng)價(jià)MR的首選方法，但它可以作為一種重要的補(bǔ)充診斷方法，尤其是對(duì)有爭(zhēng)議的病例，有助于確定治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)。SE通過(guò)多種負(fù)荷方式影響心血管系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改變患者的臨床癥狀及瓣膜跨瓣壓差、反流容量、心搏出量、肺動(dòng)脈壓力等參數(shù)，較單純的靜息狀態(tài)檢查，可揭示潛在的亞臨床功能障礙情況，為準(zhǔn)確評(píng)估MR提供了更充分的診斷依據(jù)。SE的重要作用并不局限于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的評(píng)價(jià)，它同樣為評(píng)估其他心臟疾病開(kāi)辟了新的有效途徑，其應(yīng)用前景廣闊，值得進(jìn)一步深入研究與挖掘。

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2011-12-13

2012-07-09

（責(zé)任編輯 張春輝）

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.08.024

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 北京 100037

王 浩 E-mail: fw_wanghao@163.com