意愿支付法在糖尿病治療藥物中的應用

李冬美 李洪超 馬愛霞

（中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇南京211198）

意愿支付法在糖尿病治療藥物中的應用

李冬美 李洪超 馬愛霞

（中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇南京211198）

目的：促進意愿支付法（WTP）在我國糖尿病研究領域中的應用。方法：采用文獻研究方法，對多個典型國家應用WTP研究糖尿病患者對治療藥物偏好的文獻進行分析。結(jié)果：我國尚無對糖尿病治療方法、具體藥物的WTP研究；國外則有27篇相關研究文獻，胰島素的WTP研究達到了12篇。其中3篇文獻對糖尿病口服藥物進行了WTP研究，胰島素的WTP研究涉及4個典型國家。糖尿病患者在選擇治療方案時，對體重減少、注射的便利性、低血糖癥減少等更為看重，意愿支付更多。結(jié)論：在我國相關藥物制度完善過程中，建議采用WTP測量糖尿病患者的偏好，以增加患者治療的依從性，提高患者生活質(zhì)量、減輕家庭和社會負擔。

意愿支付法；糖尿病，藥物療法；胰島素；治療藥物偏好

據(jù)國家糖尿病和代謝紊亂研究組（China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group）發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的最新研究結(jié)果，我國現(xiàn)約9 240萬成年人患有糖尿病[1]。糖尿病患病時間越長，患者并發(fā)其他病癥的風險越高，甚至會導致失明、截肢等。歐洲CODE-2（The Cost of Diabetes in Europe-TypeⅡ，CODE-2）研究顯示，同時合并大、小血管病變的糖尿病患者達24.0%[2]。我國11?。ㄊ校┨悄虿∽慊疾÷实恼{(diào)查結(jié)果顯示，病程5～10年的患病率為22.8%，病程11～20年的患病率高達33.9%[3]。此外，糖尿病也帶來了嚴重的疾病經(jīng)濟負擔，2008年我國糖尿病直接疾病經(jīng)濟負擔為677.52億元，其中直接醫(yī)療費用為630.89億[4]。

鑒于糖尿病的高患病率、合并癥復雜和高疾病負擔，糖尿病的治療不僅應該改善葡萄糖控制水平，降低并發(fā)癥風險，更應該致力于增加患者的依從性，以最大化藥物的治療效果。因此，醫(yī)生和保險機構(gòu)都應該考慮患者對不同糖尿病治療藥物的偏好，因為這些偏好可能會直接增加患者的依從性，繼而產(chǎn)生更好的治療效果，最終減少患者和社會的疾病負擔[5]。在藥物經(jīng)濟學研究中，多采用意愿支付法（willingness-to-pay，WTP）測量糖尿病患者對不同治療方案的偏好。本文著重分析WTP在糖尿病治療藥物中的研究現(xiàn)狀，以期對我國的糖尿病用藥有一定的指導作用，并對WTP在我國糖尿病治療中的應用提出建議。

1 WTP概述

1.1 WTP的定義

WTP是建立在健康效用理論基礎上，用以測量健康改善，包括生命延長、勞動能力的恢復、疾病的治愈、身體痛苦的減輕及精神狀態(tài)的改善所帶來的收益的測量方法[6]。WTP體現(xiàn)了更廣意義上的健康狀況的改善，它的一大優(yōu)勢是可以衡量與痛苦、悲哀、社會隔離等有關的生命質(zhì)量問題，更清楚、更全面地說明疾病的嚴重性。

WTP的基本經(jīng)濟學思想來源于效用，即商品帶給消費者的滿足感。根據(jù)福利經(jīng)濟學理論，為了研究個人對健康狀況改善的意愿支付，先假設他的效用水平取決于健康狀況和收入水平，并且假設某個治療項目可以使此人的健康狀態(tài)由患病狀態(tài)轉(zhuǎn)化為完全健康狀態(tài)，他的意愿支付就是保持這種完全健康狀態(tài)所需要付出的交換條件，即收入水平的變化值[7]。

1.2 WTP的引導方法

依據(jù)WTP值的分布特征，WTP的引導方法可分為連續(xù)型和離散型引導技術。二者的主要區(qū)別是WTP區(qū)間是否連續(xù)。離散型引導技術并不直接詢問WTP，而是通過加強對非市場物品交易決策過程的模擬，選取不同問題切入點間接獲取被調(diào)查者的WTP。它引導出的并非被調(diào)查者WTP的定量信息，而是關于WTP可能存在區(qū)間的定性描述值。取舍法和比較博弈法屬于離散型引導技術。投標博弈法、開放式及支付卡等屬于連續(xù)型引導技術[8]。

目前，在糖尿病治療方案的偏好研究中，WTP的引導方法主要有離散選擇（discrete choice）和支付卡式（payment cards）兩種。獲取個體對健康改善效益的WTP值時，主要采用的問卷調(diào)查方式有面對面調(diào)查、網(wǎng)站在線調(diào)查和電子郵件、信函調(diào)查等。其中面對面調(diào)查最具有效性，雖然費用最高，但其在說明假想市場、陳述衛(wèi)生服務、回答被調(diào)查者的疑問等互動方面具有明顯優(yōu)勢[9]。

2 WTP在糖尿病藥物中的應用研究現(xiàn)狀

采用中文關鍵詞“糖尿病、意愿支付法”，英文關鍵詞“willingness to pay、Diabetes”檢索了中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)及 Pubmed、Embase、Elsevier等數(shù)據(jù)庫，檢索時間截至2012年4月12日。檢索結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國尚無對糖尿病治療方法、具體藥物的WTP研究；國外則有27篇相關研究文獻，胰島素的WTP研究達到了12篇，僅有3篇文獻對口服降糖藥進行了患者WTP研究。下面對研究比較成熟的典型國家進行分析，以期對我國糖尿病治療起指導作用。

2.1 口服降糖藥相關研究

2010年，瑞典研究者 Jendle J等[10]基于口服降糖藥和胰島素的薈萃分析（Meta分析）結(jié)果，采用離散選擇方法對461名2型糖尿病 （T2DM）患者進行了WTP研究。結(jié)果顯示，相比其他藥物，患者更偏好長效胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）衍生物（Liraglutide，每天注射1次）；與羅格列酮、格列美脲、甘精胰島素等相比，患者主要是為 GLP-1的體重減少效果意愿支付更多，而與依澤那太（Exenatide）相比，則是GLP-1的易管理性?？傮w來說，患者對GLP-1（1.2 mg/天）的最大WTP是每天多支付3.17歐元。Jendle J的另一研究結(jié)果表明[11]，T2DM患者對體重減少1 Kg的WTP為15.61歐元/月，完全避免惡心反胃感為49.67歐元/月，低血糖癥從每月3次變成0次為37.17歐元/月；T2DM患者更偏好口服藥治療，如果要接受每天注射1次胰島素，患者的意愿受償為33.35歐元。

為了降低T2DM患者的用藥負擔，增加服藥便利性以及患者依從性，固定劑量復合劑的給藥方案逐漸被應用到臨床治療中。2011年，美國學者Hauber AB等[12]首次對該類給藥方案進行了WTP研究，1 115名T2DM患者通過網(wǎng)絡調(diào)查完成8組聯(lián)合分析（conjoint analysis，CA）選擇題。結(jié)果顯示，從“3片×2次/天”變成“1片×2次/天”的給藥方案，T2DM患者平均每月意愿支付35.52美元（95%CI：25.65～ 44.89）；從“3片×2次/天”變成“2片×1次/天”的給藥方案，T2DM患者平均每月意愿支付 30.72美元 （95%CI：21.18～40.05）。

2.2 各國胰島素相關研究

2.2.1 澳大利亞 1998年，澳大利亞研究者Davey P等[13]首次應用WTP方法支持新藥申請進入澳大利亞國家處方集。采用條件價值評估法測量83名糖尿病患者對賴脯人胰島素（Humalog○R）和常規(guī)胰島素的偏好。賴脯人胰島素的特點為快速吸收、快速發(fā)揮作用，可以餐前0～15 min注射，而常規(guī)胰島素需要提前30～60 min注射。有觀點認為，注射時點的依從性是最優(yōu)糖尿病管理的重要因素，因為它使得更多患者達到理想血糖水平方面具有長期效益。該研究結(jié)果顯示：92%的患者偏好Humalog○R

，它能夠產(chǎn)生的增量效益為平均每人每年452.16澳元，而增量成本僅為70.32澳元，因此Humalog○R

可以帶來凈效益。相似的結(jié)果在Davey P的另一研究[14]中同樣得到體現(xiàn)。和Humulin○R30/70相比，T2DM患者每

月意愿支付 95.62澳元選擇使用 Humalog○RMix25，其中，餐前注射時點的WTP為41.28澳元，夜間低血糖率的降低為28.73澳元，餐后注射時點為15.96澳元，2 h餐后血糖控制水平為9.65澳元；平均每月的增量效益為每人82.14澳元。

2.2.2 加拿大 2000年，加拿大學者DranitsarisG等[15]首次對新型胰島素Humalog○RMix25進行了經(jīng)濟價值評價。Humalog○RMix25是由短效和中效胰島素以1:3比例混合而成的新型胰島素，它給患者帶來了很大的注射便利，可以提高患者治療依從性。采用支付卡方式測量患者對 Humalog○RMix25和Humulin○R30/70的偏好，隨機抽取80名納稅人作為研究樣本，假設被診斷患有糖尿病，約84%的被訪者偏好Humalog○RMix25（P=0.012），平均每月的意愿支付為35.28加元（95%CI：27.50～43.07）。這一數(shù)值至少超過了該新型胰島素每月增量成本的2倍。

2005年，Sadri H等[16]則采用條件價值評估法對96名門診糖尿病患者進行吸入型胰島素的WTP研究。結(jié)果顯示，更多的患者偏好吸入型胰島素而不是皮下注射胰島素，平均每月的WTP為153.70加元，和皮下注射胰島素的50加元/月相比具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；相比使用胰島素治療的1型糖尿病（T1DM）患者，口服降糖藥的T2DM患者更偏好吸入型胰島素（98.5%vs.69%，P＜0.001）。Sadri H在2007年的研究也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果[17]，并且糖尿病患者比一般居民對吸入型胰島素的意愿支付要高很多（P＜0.001）。2009年，Guimar?es C等[18]采用離散選擇方法對各種給藥途徑的胰島素進行了WTP研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)T1DM患者對皮下注射短效胰島素的意愿支付只有11.53加元，而T2DM患者意愿支付47.23加元來避免使用皮下注射短效胰島素（P＜0.05）。

2.2.3 美國 2009年，美國學者Pinto SL等[19]則對吸入型胰島素Exubera○R進行了WTP的影響因素研究，結(jié)果顯示，正在使用皮下注射胰島素的128名患者對Exubera○R的WTP為平均每月自付55.49美元，WTP的影響因素主要有家庭年收入、現(xiàn)胰島素治療方案的成本以及患者的治療滿意度。Zanutto E等[20]對兩種 GLP-1注射劑進行了 WTP研究，主要涉及藥物特性的4個方面：血糖控制效果、注射頻率、低血糖癥發(fā)生率、惡心反胃感發(fā)生率。結(jié)果表明，T2DM患者認為糖化血紅蛋白（HbA1c）控制水平最重要，次要的是惡心反胃感的發(fā)生率。

2.2.4 英國 2004年，Aristides M等[5]首次在歐洲5個國家（法國、德國、意大利、西班牙和英國）進行離散選擇試驗，通過面對面調(diào)查讓290名T2DM患者對10組場景作出選擇，進而測量患者對Humalog○R

Mix25和 Humulin○R30/70的偏好和WTP。研究結(jié)果顯示，在成本相同的情況下，90%的患者會選擇 Humalog○RMix25（95%CI：86% ～93%）；患者平均每個月意愿多支付111歐元選擇Humalog Mix25治療，主要原因是它可以減少夜間低血糖事件的發(fā)生危險（占WTP的49%），其次是餐前可以注射的便利性（占WTP的37%）。

2011年，Lloyd A等[21]首次對長效胰島素類似物進行WTP研究，該類似物可以減少注射次數(shù)，降低低血糖癥的發(fā)生率以及體重增加的幅度。它要求患者對27組離散選擇問題作出回答，結(jié)果顯示英國143名T1DM患者對避免體重增加2 kg和4 kg的意愿支付分別為29、58英鎊；注射設備的易操作性的意愿支付為49英鎊，每周控制血糖水平在目標范圍的天數(shù)從2天增加到6天的意愿支付為40英鎊，每天注射次數(shù)從3次降為1次的支付意愿為39英鎊，避免夜間低血糖癥的支付意愿為33英鎊。而在109名使用胰島素治療的T2DM患者中，可以得到相似的研究結(jié)果。

3 總結(jié)及建議

國際上糖尿病WTP的研究范圍越來越廣，除了本文重點分析的藥物方面，也有關于糖尿病預防項目、藥師提供糖尿病教育、糖尿病管理項目、糖尿病電子健康檔案等方面的研究。綜合來看，糖尿病患者在選擇治療方案時，對體重減少、注射的便利性、低血糖癥減少等效果更為看重，意愿支付更多。

糖尿病的治療是一個漫長的過程，患者不遵醫(yī)囑，用藥依從性差是糖尿病難以有效控制的主要原因。我國近幾年實施了國家基本藥物制度，實踐過程中反映出迫切需要增補藥品目錄和進行合理調(diào)整的需求。建議在增補糖尿病藥物時采用WTP方法測量糖尿病患者的偏好，讓患者最終使用到稱心如意的藥品，增加其治療依從性，最大化治療效果，以控制病情的進展，達到提高患者生活質(zhì)量、減輕家庭和社會負擔的目標。由于文化背景和經(jīng)濟水平的差異，國外的研究結(jié)果有一定的借鑒意義，而我國在研究糖尿病患者的治療偏好及意愿支付時，則需要注意一些適用性的問題，如被訪患者的文化水平和認知能力等。

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Overview of the Application of Willingness to Pay Approach in Diabetes Mellitus Drug Therapy

Li Dongmei，Li Hongchao，Ma Aixia（School of International Pharmaceutical Business of China Pharmaceutical University，Jiangsu Nanjing 211198，China）

Objective:To promote the application of Willingness to Pay （WTP）approach in the field of diabetes mellitus（DM）research in China.Methods:To analyze the researches on the application of WTP method for the drug therapy preference of diabetic patients in some typical countries through literature review.Results:The WTP research on DM treatment or specific drugs for DM have not been conducted in our country.There were 27 articles involved in the related research of which 12 articles related to insulin WTP research.Among them，three WTP researches were about the DM oral medication and WTP studies on insulin were conducted in four typical countries.Diabetic patients would like to pay for the treatment which was proved effective in reduction of body weight，convenience for injection and less risk of hypoglycemic events.Conclusion:In the process of the improvement of relevant drug system，it is recommended to use WTP method for the preferences of diabetic patients so as to increase patient’s compliance，improve their life quality and lighten their family and social burdens.

Willingness to Pay；Diabetes Mellitus，Drug Therapy；Insulin；Drug Therapy Preference

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.10.013

2012-04-25）

李冬美，女，在讀碩士。研究方向：藥物經(jīng)濟學。E-mail：lidongmei198456@gmail.com馬愛霞，女，教授。研究方向：藥物經(jīng)濟學、社會與管理藥學研究。通訊作者E-mail:ma86128@sina.com