自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂1例

顏昌盛

（仙桃市鄭場(chǎng)衛(wèi)生院，湖北 仙桃 433009）

1 臨床資料

患者男性，62歲，于2000年6月29日10時(shí)被家人急送我入院，訴晨6時(shí)左右在排便途中突感全腹部劇痛，呈持續(xù)性。有慢性便秘史十余年，無(wú)外傷史，無(wú)胃病史。查體：T 37℃，P 83/分，R20次/分，血壓100/70mmHg。神志清楚，急性病容，痛苦貌，面色蒼白、四肢濕冷，腹平坦，全腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音消失。腹部B超示腹腔積液。胸腹部站立位片示右隔下條形游離氣體影。腹穿抽出淡黃色渾濁液體。涂片報(bào)告白細(xì)胞（+++），化驗(yàn)血白細(xì)胞12.28×109/L。中性粒細(xì)胞80，血紅蛋白170g/L，血型B型。查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常。心電圖正常。診斷為空腔臟器穿孔，彌漫性腹膜炎。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。于11am在全麻下行剖腹探查術(shù)，采用右腹部探查切口。打開腹腔見大量淡黃色渾濁液體，有臭味，吸出液體達(dá)1600mL，按順序探查胃、十二指腸、空回腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸均無(wú)異常。至左下腹可見較多成形糞塊，乙狀結(jié)腸中下段外側(cè)近系膜處有一橫形裂口，大小3cm×2cm，橫貫乙狀結(jié)腸周徑達(dá)1/2。仍有大便從此處溢出，腸壁無(wú)腫塊，直腸肛管無(wú)異常。以腸鉗夾閉近端結(jié)腸控制大便流出，用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔至清亮，在左下腹另作切口行破裂處乙狀結(jié)腸外置造瘺，并切除破裂處部分腸壁組織送病檢。于左右結(jié)腸旁溝、陶氏腔分別放置腹腔引流管作腹腔引流。術(shù)后抗生素防治感染，維持水電解質(zhì)平衡。病理檢查結(jié)果示慢性結(jié)腸炎。10d后作腸道準(zhǔn)備。Ⅱ期手術(shù)行乙狀結(jié)腸造瘺關(guān)閉術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)支持療法，住院治療23d，痊愈出院，隨訪半年無(wú)異常。

2 討 論

自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂病例罕見，臨床上容易被忽視，很易與一些常見急腹癥如胃十二指腸球部潰瘍穿孔，急性闌尾炎穿孔伴腹膜炎等相混淆[1-4]。本病例術(shù)前亦沒有明確具體穿孔部位。隨著老年人口增加，自發(fā)性結(jié)腸破裂的病例也會(huì)增多，臨床上應(yīng)引起足夠重視：復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)如下：

引起自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂發(fā)生的原因根據(jù)病因不同分為兩類：糞源性穿孔和特發(fā)性穿孔，糞源性穿孔為長(zhǎng)期慢性便秘引起。文獻(xiàn)報(bào)道61%～81%的患者有便秘史，穿孔部位大多為乙狀結(jié)腸與直腸交界處。多發(fā)生在此處的原因與其解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，因此處血管來(lái)源于腸系膜終未血管，血管較細(xì)或缺乏，血液循環(huán)相對(duì)較差，加上老年患者多有動(dòng)脈血管硬化，導(dǎo)致結(jié)腸產(chǎn)生缺血性病變。又因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸與直腸交界處接近直角比較固定，且乙狀結(jié)腸比較游漓，缺少側(cè)腹壁和盆腔壁的保護(hù)。破裂處多為卵圓形或橫形裂口且近系膜緣。本病例為一典型糞源性所致乙狀結(jié)腸自發(fā)性破裂。患者有多年習(xí)慣性便秘史，大便途中出現(xiàn)劇烈腹痛、排便困難用力腹壓劇增，使結(jié)腸壓力增高。加上大便長(zhǎng)期儲(chǔ)留，大便干燥對(duì)腸壁的摩擦刺激，從而引發(fā)乙狀結(jié)腸破裂。病理檢查亦排除結(jié)腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎所致的特發(fā)性穿孔。

特發(fā)性穿孔大多發(fā)生在近段結(jié)腸，如回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸。常為結(jié)腸腫瘤、結(jié)腸潰瘍、克隆氏病、腸憩窒等所致。多有慢性腹部疼痛及大便習(xí)慣改變的病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)為軟便或稀薄腸內(nèi)容物，無(wú)干硬糞塊，腸壁充血水腫，糜爛潰瘍和腫塊等肉眼變化。

3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂，大多為老年患者。早期診斷、早期手術(shù)治療是治愈此病的關(guān)鍵。Serpell報(bào)道術(shù)前誤診率高達(dá)89%。臨床上首先必需強(qiáng)調(diào)對(duì)本病要有足夠的認(rèn)識(shí)。在接診急腹癥患者時(shí)，特別是老年患者不明原因的急性腹痛，必須詳細(xì)詢問病史。如有以下臨床特征應(yīng)想到乙狀結(jié)腸自發(fā)破裂可能：①有腸內(nèi)壓升高的誘因：如用力排便、劇烈咳嗽、灌腸、服瀉藥等。②既往有慢性習(xí)慣性便秘或動(dòng)脈粥樣硬化史。③腹痛特征：在用力排便過程中增加腹壓后突然出現(xiàn)的滿腹劇痛，呈持續(xù)性，并伴有下腹下墜便意感。④彌漫性腹膜炎體征嚴(yán)重，易發(fā)生感染中毒性休克。⑤直腸指診可捫及質(zhì)硬糞塊，指套染血。⑥腹穿可抽出混濁糞性液體。⑦站立位腹部平片可見膈下游離氣體。⑧采用泛影萄胺灌腸造影可明確診斷。對(duì)于發(fā)生于左半結(jié)腸的病變此項(xiàng)檢查快捷且確診率高。不管是梗阻還是破裂穿孔都 有較好的定性定位價(jià)值。術(shù)前采用此項(xiàng)檢查明確診斷是最佳選擇。

治療本病一旦確診，即應(yīng)急診手術(shù)。因乙狀結(jié)腸破裂將有大量細(xì)菌和毒素的糞便進(jìn)入腹腔，感染腹腔大量滲出，毒素吸收，會(huì)早期就引發(fā)休克。故早期手術(shù)徹底清除腹腔的污染物，充分引流是治療本病的關(guān)鍵。手術(shù)遵循結(jié)腸破裂的處置原則，以二期手術(shù)為首選。除少數(shù)就診時(shí)間早，腹腔污染輕，全身情況良好的患者可以考慮一期修補(bǔ)。大部分采用結(jié)腸造口術(shù)或結(jié)腸外置處理。I期修補(bǔ)的禁忌癥為：①破裂超過8h，腹腔污染嚴(yán)重，有明顯感染中毒癥狀。②結(jié)腸破裂口較大，腸壁水腫明顯。③結(jié)腸內(nèi)積糞較多。④伴有嚴(yán)重的其他疾病如肝硬化，糖尿病等。二期手術(shù)高峰等提出以切除病變腸段行Hartmanm造瘺術(shù)為首選。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:409.

[2]洪永智,陳厚良.自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂一例報(bào)道[J].腹部外科,2007,20(1):47.

[3]Maurer CA,Renzulli P,Mazzucchelli L,et al.Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon[J].Dis Colon Rectum,2000,43(7):991-998.

[4]Haddad R,Bursle G,Piper B.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].ANZ J Surg,2005,75(4):244-246.