論生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”的臨床應(yīng)用*

李雪苓 徐桂琴 徐松齡 何斌 王歡 蔣文晶（安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031）

近年來(lái)，生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著。茲筆者探討其方劑源流，分析方證特點(diǎn)，探討臨床應(yīng)用，以便深入領(lǐng)會(huì)“復(fù)脈”的宗旨，使方盡其用，更好地服務(wù)臨床。

1 生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”的源流

1.1 生脈散的源流生脈散，又名生脈飲，來(lái)自金·張?jiān)刂夺t(yī)學(xué)啟源》，該書云“麥門冬氣寒，味微苦甘，治肺中伏火，脈氣欲絕。加五味子、人參二味，為生脈散，補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔?，須用之”。其弟子李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》中云“夫脾胃虛弱之人，遇六七月霖雨，諸物皆潤(rùn)，人汗沾衣，身重短氣，更逢濕旺，助熱為邪，西北二方寒清絕矣，人重感之，則骨乏無(wú)力，其形如夢(mèng)寐間，朦朦如煙霧中，不知身所有也。圣人立法，夏月宜補(bǔ)者，補(bǔ)天真元?dú)?，非補(bǔ)熱火也，夏食寒者是也。故以人參之甘補(bǔ)氣，麥門冬苦寒，瀉熱補(bǔ)水之源，五味子之酸，清肅燥金，名曰生脈散”。明·《病機(jī)匯論》指出“生脈散治熱傷元?dú)?，肢體倦怠，氣短懶言，口干作渴，汗出不止?；驖駸岽笮?，金為火制，絕寒水生化之源，致肢體痿軟，腳欹眼黑，最宜服之。人參、麥門冬、五味子（各等分），上水煎服”。明·《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰“元?dú)馓?，喘而氣短者，宜生脈散……麥冬、五味、人參，名生脈散。處方配合，要之有道，大抵以金水二臟為生化之源，用補(bǔ)肺腎二藥及人參補(bǔ)氣、地黃補(bǔ)血，合河車以成大造丸”。清·《成方切用》云“人參合麥冬五味，又為生脈散。蓋心主脈，肺為心之華蓋，而朝百脈。補(bǔ)肺生脈，所以使天氣下降也。天冬元參，苦寒而瀉火，與麥冬同為滋水潤(rùn)燥之劑”。又指出“人參、麥冬（五分）、五味子（七粒）。肺主氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺，虛故脈絕氣短也。人參甘溫，大補(bǔ)肺氣而瀉熱為君。麥冬甘寒，補(bǔ)水源而清燥金為臣。五味酸溫，斂肺生津，收耗散之氣為佐。蓋心主脈，而百脈皆朝于肺。補(bǔ)肺清心，則氣充而脈復(fù)，故曰生脈。夏月火旺克金，當(dāng)以保肺為主。清晨服此，能益氣而御暑也”。清代醫(yī)學(xué)家吳昆的《醫(yī)方考》謂之“一補(bǔ)、一清、一斂，養(yǎng)氣之道備也，名曰生脈”。

1.2 復(fù)脈湯的源流復(fù)脈湯即炙甘草湯，出自漢·張仲景的《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》篇，其條文云“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。本方由炙甘草四兩，生姜三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩，阿膠二兩，麥冬半升，麻仁半升以及大棗三十枚組成。復(fù)脈湯常用于治療以“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”為主癥的臨床疾病。對(duì)于脈結(jié)代，《傷寒論》云“脈按之來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰結(jié)。又脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也。脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也”，臨床上常用其治療結(jié)或者代脈的病癥。唐·孫思邈用其“治虛勞”病，癥見“汗出而悶，脈結(jié)悸”；明·《古今醫(yī)統(tǒng)大全》用本方治療氣陰不足的虛證，曰“（補(bǔ)中）虛則心下悸，脈結(jié)代，心悸動(dòng)，炙甘草湯”。清·《成方切用》云“炙甘草湯，（仲景）治傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸。及肺痿，咳唾多，心中溫溫液液者。寶鑒用治呃逆”。清《時(shí)方歌蛞》指出“于心下悸脈結(jié)代。取復(fù)脈湯。以滋陽(yáng)明之津液”。清·《張氏醫(yī)通》用本方“治傷寒脈結(jié)代。心動(dòng)悸。及肺痿唾多。心中溫溫液液。虛勞不足。汗出而悶”。清·《湯頭歌訣》對(duì)本方的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)：“仲景治傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸及肺痿唾多?！肚Ы鹨矸健酚弥翁搫冢缎l(wèi)生寶鑒》用治呃逆，《外臺(tái)秘要》用治肺痿。參、草、麥冬益氣復(fù)脈，阿膠、生地補(bǔ)血養(yǎng)陰，棗、麻潤(rùn)滑以緩脾胃，姜、桂辛溫以散余邪”。

1.3 “復(fù)脈輩”的源流復(fù)脈輩指吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》中結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在《傷寒論》炙甘草湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減創(chuàng)制的加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等一系列復(fù)脈輩方劑，在大隊(duì)“濃濁填陰塞隙”藥的基礎(chǔ)上加入“介屬潛陽(yáng)鎮(zhèn)定”藥物治療熱盛傷陰邪少虛多之下焦溫病。吳鞠通說(shuō)“在仲景當(dāng)日，治傷于寒者之脈結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗以復(fù)脈之陽(yáng)，今傷于溫者之陽(yáng)亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽(yáng)也，用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也”。加減復(fù)脈湯出自《溫病條辨·下焦》篇卷三方。關(guān)于其組成及用法，該書云“炙甘草六錢，干地黃六錢，生白芍六錢，麥冬（不去心）五錢，阿膠三錢，麻仁三錢，水八杯，煮取八分三杯，分三次服。劇者加甘草至一兩，地黃、白芍八錢，麥冬七錢，日三夜一服”。一甲復(fù)脈湯出自《溫病條辨.·下焦篇》卷三方。方由加減復(fù)脈湯內(nèi)，去麻仁加牡蠣一兩。組成為炙甘草六錢，干地黃六錢，生白芍六錢，麥冬（不去心）五錢，阿膠三錢，牡蠣一兩，水八杯，煮取八分三杯，分三次服。劇者加甘草至一兩，地黃、白芍八錢，麥冬七錢，日三夜一服。二甲復(fù)脈湯出自《溫病條辨·下焦》篇卷三方。方由加減復(fù)脈湯內(nèi)，加生牡蠣五錢、生鱉甲八錢，組成為組成：炙甘草六錢，于生地六錢，生白芍六錢，麥冬五錢（不去心），阿膠三錢，麻仁三錢，生牡蠣五錢，生鱉甲八錢。水八杯，煮取三杯，分三次服。三甲復(fù)脈湯出自《溫病條辨·下焦》卷三方。方由二甲復(fù)脈湯內(nèi)，加生龜板一兩。組成：炙甘草六錢，于生地六錢，生白芍六錢，麥冬五錢（不去心），阿膠三錢，麻仁三錢，生牡蠣五錢，生鱉甲八錢，生龜板一兩。水八杯，煮取三杯，分三次服。大定風(fēng)珠出自《溫病條辨.下焦》篇卷三方。組成：生白芍六錢，阿膠三錢，生龜板四錢，干地黃六錢，麻仁二錢，五味子二錢，生牡蠣四錢，麥冬（連心）六錢，炙甘草四錢，雞子黃（生）二枚，鱉甲（生）四錢。水八杯，煮取三杯，去滓，再入雞子黃，攪令相得，分三次服。

2 生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”的證治

2.1 生脈散的證治生脈散為夏月熱傷元?dú)?，汗泄津傷。暑為?yáng)邪，最易傷及氣津。肺主氣，外合皮毛。暑熱傷肺，則短氣；肺虛腠理不固，故汗出；汗出傷津，故口渴；元?dú)夂膫瑒t肢體倦怠，脈虛弱；溫?zé)岵【昧b，也能傷及氣津，并出現(xiàn)多種氣津虛弱之證候；久咳不解，則傷肺，肺氣傷，則短氣，汗出；肺津傷，則干咳，口干舌燥；脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)者，氣津俱虛之征也。癥見汗出煩渴，短氣神疲，脈虛，或溫?zé)岵『笃?、氣津俱虧而癥見短氣肢軟，汗出口渴，舌淡或紅，脈細(xì)弱，或久咳肺虛而癥見干咳無(wú)痰，短氣多汗，口干舌燥，脈細(xì)數(shù)。生脈散有補(bǔ)斂氣陰之功效，方中人參甘平，大補(bǔ)元?dú)?，生津止渴為君；麥冬甘寒，養(yǎng)陰生津，清虛熱以除煩為臣；五味子酸溫，斂肺止汗，并助麥冬守陰留陽(yáng)，使元?dú)獾霉蹋瑒t汗不得泄，陰液內(nèi)守，則陽(yáng)不脫，故為佐使。故諸藥相伍，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰、生津止渴、固表止汗之功。

2.2 復(fù)脈湯的證治復(fù)脈湯因傷寒病久，正氣大虧，寒邪損傷心陽(yáng)，心陽(yáng)虛，無(wú)陽(yáng)以宣其氣，更無(wú)陰以養(yǎng)其心所致，亦或?yàn)榘l(fā)汗過多耗傷心液，心液傷則血虛不能養(yǎng)心致心動(dòng)失常，由此可見結(jié)、代脈同時(shí)出現(xiàn)，心跳加快，其血虛氣弱之征更為明顯，此時(shí)雖有傷寒表證，而心陽(yáng)虛證更加突出。癥見心慌、心跳較快，伴有胸悶氣少，頭昏乏力，面色少華，舌質(zhì)淡紅或嫩紅或暗紅，舌苔薄白。復(fù)脈湯功可益心氣，溫心陽(yáng)，滋心陰，補(bǔ)心血。方中以炙甘草為君藥，甘草能益氣補(bǔ)中，以復(fù)脈之本，又能通利血?dú)?，補(bǔ)中有通，能祛表邪，配人參、大棗，益心氣，補(bǔ)脾氣，使氣血生化有源，以復(fù)脈之本。配生地黃、麥冬、阿膠、麻仁，養(yǎng)心血，滋心液，以充脈之體。配伍桂枝振奮心陽(yáng)，配生姜溫通血脈。用清酒煎煮通陽(yáng)以利血脈，使滋陰而無(wú)滯結(jié)之患。全方共奏益氣溫陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血，復(fù)脈定悸之功。

2.3 “復(fù)脈輩”的證治

2.3.1 加減復(fù)脈湯的證治熱病邪深入下焦，陰液耗損，癥見耳聾、齒黑、唇舌干燥、五心煩熱、盜汗、脈虛大等腎陰被灼者，或現(xiàn)手足蠕動(dòng)、抽搐、身熱、舌絳、煩躁不寧等肝陰虧損者，用加減復(fù)脈湯以甘潤(rùn)存津。方中炙甘草益氣扶正；地黃、麥冬、白芍、阿膠養(yǎng)血滋陰退熱，麻仁潤(rùn)燥，主治下焦溫?zé)醾案文I之陰者。

2.3.2 一甲復(fù)脈湯的證治溫?zé)嶂扒秩胂陆梗嘁婈幪摕釘_之證，如癥見身熱、面赤、口干、舌燥、大便干燥、神倦欲睡、耳聾、手足心熱甚、脈虛大等，宜加減復(fù)脈湯滋陰潛陽(yáng)，潤(rùn)燥通便。若癥現(xiàn)便溏者，是陰液下泄，有傷陰之勢(shì)用一甲復(fù)脈湯咸寒兼澀。方中仍以加減復(fù)脈湯養(yǎng)陰退熱；去麻仁潤(rùn)滑下泄，加牡蠣補(bǔ)而能清，澀而不燥，可固攝陰液，以緩解亡陰之變。

2.3.3 二、三甲復(fù)脈湯的證治肝陰虧損，筋脈不得濡養(yǎng)為主者，為防止痙厥發(fā)生，用二甲復(fù)脈湯滋陰柔肝；若因熱邪深入，下灼腎陰以肝腎陰虛為甚者，予三甲復(fù)脈湯，滋陰復(fù)脈。二甲、三甲復(fù)脈湯均采用咸寒甘潤(rùn)法。二甲復(fù)脈湯滋陰潛陽(yáng)息風(fēng)，方中以加減復(fù)脈湯諸藥復(fù)其陰，用生牡蠣、生鱉甲二味質(zhì)地沉重的甲殼藥滋陰清熱，重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，以息虛風(fēng)。三甲復(fù)脈湯即在二甲復(fù)脈湯中加生龜板一兩以助滋陰息風(fēng)之力。

2.3.4 大定風(fēng)珠的證治溫病邪留下焦，日久耗灼真陰，或因誤治而致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，以以大定風(fēng)珠湯酸甘咸立。方中地黃、麥冬、阿膠、雞子黃滋陰養(yǎng)液以扶正；白芍、炙甘草、五味子益陰斂陽(yáng)以固脫；“三甲”育陰潛陽(yáng)以息風(fēng)；麻仁潤(rùn)燥。諸藥合為滋陰息風(fēng)之劑，主治熱灼真陰、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證。

3 生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”的臨床應(yīng)用

3.1 生脈散的臨床應(yīng)用生脈散臨床常用于治療急性心肌梗死、心源性休克、中毒性休克、失血性休克及冠心病、內(nèi)分泌失調(diào)等病屬氣陰兩虛者，以及溫?zé)?、暑熱，耗氣傷陰證。汗多神疲，體倦乏力，氣短懶言，咽干口渴，舌干紅少苦，脈虛數(shù)，或者治療久咳傷肺，氣陰兩虛證。干咳少痰，短氣自汗，口干舌燥，脈虛細(xì)。其臨床加減為：傷暑后氣津俱虛，尚有微量暑邪而低熱者，宜加青蒿、佩蘭；汗出多者，宜加黃芪，以加強(qiáng)斂汗之效；氣津虛弱，陰津虛乏偏重而大便干結(jié)者，宜加生地黃、玄參；大汗出，精神不振，脈大而虛者，為氣虛偏重，宜將人參之量加大；氣津俱虛，又見四肢發(fā)涼，脈微欲絕者，為氣虛致陽(yáng)氣也虛之候，宜加附片；氣津兩虛，又見消渴，飲水多，尿亦多者，乃腎陰虧損于下，腎水不得上濟(jì)也，宜加石斛、山藥、烏梅；肺結(jié)核有氣津俱虛者，加百部、山藥、川貝母；心律不齊，心動(dòng)過速、神經(jīng)衰弱由心肺氣津俱虛而致者，宜加酸棗仁、茯神、龍骨、牡蠣。

3.2 復(fù)脈湯的臨床應(yīng)用近年來(lái)，復(fù)脈湯廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾病，主要用于治療冠心病，心律失常，病毒性心肌炎，擴(kuò)張性心肌病等。復(fù)脈湯治療以心陽(yáng)虛為主的心臟病療效顯著。對(duì)心律不齊由冠心病所致者，宜增強(qiáng)化瘀之力；由風(fēng)心病、肺心病所致者，宜增強(qiáng)開肺、利濕之力，病毒性心肌病所致者，宜增強(qiáng)清熱解毒之力；伴心衰浮腫者，宜增入淡滲利水之品。根據(jù)臨床癥狀可靈活加減應(yīng)用。若出現(xiàn)心前區(qū)憋悶疼痛，連及后背，可合用栝蔞薤白半夏湯，并加葛根、厚樸、枳實(shí)等以助其寬胸散結(jié)，行氣通陽(yáng)。如果出現(xiàn)心動(dòng)過快加龍骨、牡蠣等；如出現(xiàn)氣虛便溏，可去生地黃、麻仁，加山藥、茯苓、白術(shù)以健脾利濕。如出現(xiàn)頭暈，耳鳴，頭脹痛，可合用天麻鉤藤飲以平肝潛陽(yáng)。心動(dòng)過緩加附子；氣短顯著者加黃芪；心陽(yáng)欲脫，證見汗出肢冷、脈微弱者，合參附湯并加龍骨、牡蠣。舌紅少津陰虛熱重者，加五味子、沙參、黃連，桂枝、生姜可減少用量但不可去之。心前區(qū)刺痛、舌紫或瘀點(diǎn)、脈澀挾血瘀者，選加三七、丹參、郁金、紅花、桃仁。水腫者，合五苓散、車前子。

3.3 “復(fù)脈輩”的臨床應(yīng)用加減復(fù)脈湯及由其變化而成的一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠湯廣泛用于下焦溫?zé)嶙C。加減復(fù)脈湯，治溫病后之陰血虛，心悸脈促、舌紅，一甲復(fù)脈湯以治溫病后之陰血虛之心悸、脈促、舌光紅而大便溏薄者，二甲、三甲復(fù)脈之育陰潛陽(yáng)息風(fēng)以治溫病后之陰血虛、舌光紅、手足蠕動(dòng)者，大定風(fēng)珠之育陰、潛陽(yáng)、息風(fēng)、固脫以用于三甲復(fù)脈湯證。臨證加減為：喘，加人參；自汗者，加龍骨、人參、小麥；悸者加茯神、人參、小麥。

4 生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”的關(guān)系

生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”關(guān)系密切。復(fù)脈湯即炙甘草湯，治療以“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”為主癥的臨床疾病，功效為益氣溫陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血，復(fù)脈定悸；生脈散，又名生脈飲，治療以“脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)者，氣津俱虛”為主癥的臨床疾病，功效為補(bǔ)斂氣陰。兩者均針對(duì)脈虛氣弱之癥，生脈散主升脈中之氣，有補(bǔ)斂氣陰之功效，主治氣津俱虧而癥見短氣肢軟，汗出口渴，舌淡或紅，脈細(xì)弱，或久咳肺虛而癥見干咳無(wú)痰，短氣多汗，口干舌燥，脈細(xì)數(shù)等癥。生脈散的臨床應(yīng)用要注意把握氣陰兩虛這個(gè)基本證候。復(fù)脈湯主升脈中之陽(yáng)，具有益心氣，溫心陽(yáng)，滋心陰，補(bǔ)心血的功效，主治傷寒病久，正氣大虧，寒邪損傷心陽(yáng)，心陽(yáng)虛的心慌、心跳較快，伴有胸悶氣少，頭昏乏力，面色少華等癥。復(fù)脈輩源于張仲景炙甘草湯，吳鞠通在《傷寒論》炙甘草湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減創(chuàng)制的加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等一系列復(fù)脈輩方劑，在大隊(duì)“濃濁填陰塞隙”藥的基礎(chǔ)上加入“介屬潛陽(yáng)鎮(zhèn)定”藥物治療熱盛傷陰邪少虛多之下焦溫病。減參桂姜棗之溫，加白芍收三陰之陰，遂成加減復(fù)脈湯，再遞入生牡蠣、生鱉甲、生龜版而易名一、二、三加減復(fù)脈湯合稱復(fù)輩也。生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”臨床應(yīng)用應(yīng)有所偏重。偏于陰虛者用加減復(fù)脈湯、復(fù)脈輩，偏于陽(yáng)虛者或陰陽(yáng)兩虛者用復(fù)脈湯。

5 結(jié)語(yǔ)

生脈散益氣養(yǎng)陰生津，證治的根本是溫?zé)帷⑹顭嶂?，耗氣傷陰，或久咳傷肺，氣陰兩虛之證。復(fù)脈湯為陰陽(yáng)氣血并補(bǔ)之劑，證治的根本是外感之后陰傷氣虧，陰血不足，陽(yáng)氣衰憊，心氣虛弱者，均可加減應(yīng)用，適合氣陰兩虛的脈結(jié)代、心動(dòng)悸者。復(fù)脈輩在治療下焦溫?zé)嶙C中發(fā)揮了重要作用，臨床應(yīng)根據(jù)下焦溫?zé)岵〉钠⑵ミx用該方，臨證加減，方藥切中病機(jī)，收效良好。