湖南省肺結(jié)核門診輔助診療單病種付費的可行性研究

徐祖輝 白麗瓊 龔德華 唐益 張貽瑞

湖南省是全國結(jié)核病高疫情省份之一，雖然我國政府對肺結(jié)核病的基本檢查和治療提供了免費服務(wù)，但部分患者仍難以承擔(dān)相應(yīng)的輔助診療費用，出現(xiàn)中斷甚至放棄治療的現(xiàn)象。為減輕肺結(jié)核患者的醫(yī)療負擔(dān)，加強結(jié)核病防治（簡稱“結(jié)防”）工作的力度與效果，湖南省本著“致力結(jié)防、惠及民眾”的服務(wù)宗旨，在世界衛(wèi)生組織和全球基金結(jié)核病項目的資助下，積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）肺結(jié)核門診輔助診療單病種定額付費（以下簡稱“單病種付費”）的可行性，旨在為湖南省全面推行肺結(jié)核門診診療單病種付費提供數(shù)據(jù)支撐，為全國結(jié)核病醫(yī)療保障舉措提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

資料來源于自行設(shè)計的調(diào)查表進行現(xiàn)場問卷調(diào)查和定性訪談的結(jié)果，以及“中國結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”。

二、研究內(nèi)容

調(diào)查湖南省各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合肺結(jié)核門診報銷情況、了解“肺結(jié)核門診輔助診療單病種定額付費”試點縣對單病種付費政策實施的經(jīng)驗、體會和實施中存在的問題，了解部分非試點縣對實施單病種付費的理解與看法。

三、研究方法

采取定量研究和定性研究相結(jié)合的方法。通過自行設(shè)計的調(diào)查問卷和電話訪談?wù){(diào)查2012年湖南省131個縣（市、區(qū)）新農(nóng)合報銷情況。調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括“結(jié)核病是否納入新農(nóng)合報銷”、“新農(nóng)合肺結(jié)核的報銷方式、報銷額度、起付線標準”、“試點縣單病種付費實施前后初診患者量”和“新農(nóng)合基金的支付額度變化”等，發(fā)出的131份問卷全部收回，內(nèi)容填寫不全或不準確的通過電話訪談補充、核實，以上主要問題回答完整視為有效問卷，131份調(diào)查問卷均有效。

于2012年4—5月對單病種付費的3個試點縣（安鄉(xiāng)、常寧、隆回）和7個尚未試點的縣（澧縣、漢壽、桃源、耒陽、衡山、邵陽、邵東）新農(nóng)合部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)（簡稱“疾控機構(gòu)”）的分管領(lǐng)導(dǎo)和工作人員各1名，每縣4名，共計訪談40名?，F(xiàn)場訪談的主要內(nèi)容包括：（1）試點縣單病種付費實施前后初診患者量的變化；（2）試點縣單病種付費實施后對患者治療管理的影響；（3）新農(nóng)合部門對肺結(jié)核的支付方式和報銷程序；（4）對《肺結(jié)核門診輔助診療服務(wù)包》的理解和建議；（5）對實施單病種付費的體會、經(jīng)驗和建議等。訪談結(jié)束后，對訪談資料進行編碼、歸類和排序，然后進行描述性和解釋性分析，以提煉存在的問題，并探討相應(yīng)的對策。

結(jié) 果

一、湖南省肺結(jié)核門診診療在新農(nóng)合中的報銷情況

（一）肺結(jié)核門診診療在新農(nóng)合中的報銷納入情況

131個縣（市、區(qū)）中，除賀家山和屈原管理局將肺結(jié)核門診全部納入農(nóng)場和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（簡稱“醫(yī) 保”）外，其 余 129 個 縣 （市、區(qū)）中，118（91.5%）個把門診肺結(jié)核治療納入了新農(nóng)合報銷范圍，但尚有芙蓉區(qū)、天心區(qū)等11個縣（市、區(qū)）未納入新農(nóng)合報銷范圍。

（二）肺結(jié)核門診治療在新農(nóng)合中報銷方式和額度

門診診療費用在新農(nóng)合中的報銷主要有3種模式，即按比例報銷、按額度報銷和按病例包干定額付費。按比例報銷是指根據(jù)實際醫(yī)療費用，給予一定比例的報銷，同時制定每例患者能夠報銷的總診療費用的上限；按額度報銷是指限定某一病種的報銷額度上限，上限之內(nèi)全額報銷，超出部分則由患者支付；按病例包干定額付費是指確定某一病種的每例患者的費用，無論患者實際花費多少，均按病例數(shù)包干支付給醫(yī)療機構(gòu)。

1.按比例報銷：在肺結(jié)核門診診療納入新農(nóng)合報銷范圍的118個縣（市、區(qū)）中，按比例報銷者有32個，占27.1%（32/118），報銷比例介于30%～80%之間，平均50%；報銷平均封頂線為每例800元/年（每例200～6000元/年），封頂線每例≥800元/年的有14個縣（市、區(qū)），占43.8%（14/32）。

2.按額度報銷：按額度報銷者有72個縣（市、區(qū)），占61.0%（72/118），每例平均報銷500元/年（每例200～1500元/年），每例報銷額度≥800元/年的有14個縣（市、區(qū)），占19.4%（14/72）。

3.單病種定額包干付費：已開展單病種定額包干付費的縣（市、區(qū)）有14個，占11.9%（14/118），包干額度最高為1300元/例，最低為600元/例，除衡南縣、華容縣和汩羅市包干額度為600元/例外，其他11個縣（市、區(qū)）均在800元/例及以上，平均定額包干額度為925元/例（表1）。

表1 肺結(jié)核門診報銷方式和報銷額度在縣（市、區(qū)）中的情況及與省級最低推薦標準的差距

二、單病種付費在湖南省試點執(zhí)行情況

湖南省2009年在世界衛(wèi)生組織的資助下，在岳陽市的華容縣、臨湘市和汨羅市實施了肺結(jié)核門診治療按病例付費試點研究。為擴大單病種付費的覆蓋面，2010年8月獲得全球基金結(jié)核病項目實施性研究課題的資助。在省衛(wèi)生廳和省結(jié)核病防治所的推動下，又陸續(xù)在常寧、安鄉(xiāng)等9個縣（市、區(qū)）進行了試點。2011年11月，湖南省制定了包含《肺結(jié)核門診輔助診療基本服務(wù)包》的實施方案作為單病種付費的指導(dǎo)性文件，旨在落實“肺結(jié)核患者門診治療享受全免費（包括國家免費和新農(nóng)合報銷兩部分）”的政策。根據(jù)我省試點及部分地區(qū)實施情況，建議定額標準為每年800～1500元/例。

（一）新農(nóng)合基金的支付

6個開展試點較早的縣中，2個縣試點前后基金負擔(dān)無明顯變化（變化幅度在－5%～5%之間），3個縣基金負擔(dān)略有增加（增加幅度在5%～10%之間），只有1個縣由于之前的門診限額標準從300元/例增加到試點后的1200元/例，新農(nóng)合基金支付額度顯著增加（增加幅度約10%以上）。

（二）疾控機構(gòu)的診療

實施肺結(jié)核門診診療單病種付費后，6個縣中有5個縣CDC結(jié)防門診患者就診人數(shù)明顯增加（圖1），平均每個縣門診量增加12.8%。某CDC工作人員反映“試點實施以后，來看病的人多了，復(fù)查的患者也積極多了，不用打電話去催了。同時肺結(jié)核患者的治療依從性也明顯提高”。

圖1 試點前（2011年1—6月份）和試點后（2012年1—6月份）結(jié)防機構(gòu)門診就診情況

（三）《肺結(jié)核門診輔助診療服務(wù)包》文件需要進一步完善

40名訪談對象中，28名訪談對象均提出“基本服務(wù)包”需要進一步完善，服務(wù)項目應(yīng)適當增加，應(yīng)包含可供選擇的檢查和治療項目，以幫助診療機構(gòu)提高診斷水平、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。建議增加的服務(wù)項目包括：PPD試驗、B超、CT、抗感染治療等。10名訪談對象希望能更具體和細化藥品使用目錄，如藥品品種、劑型等，以規(guī)范輔助用藥。如安鄉(xiāng)縣CDC工作人員提到“約有5%～8%的患者是結(jié)核病合并糖尿病患者，患者療程較長，需求的診療項目比普通結(jié)核病患者要多，診療費用也較高”。隆回縣CDC工作人員反映“有部分經(jīng)濟條件好的患者，有使用較好護肝、護腎藥的需求”。

討 論

一、新農(nóng)合肺結(jié)核門診輔助治療單病種付費是一項真正的惠民政策

雖然我國有結(jié)核病患者免費治療管理政策，包括免費提供抗結(jié)核藥物、痰涂片檢查和2次胸片檢查，但相對于門診患者的肝、腎功能檢查和護肝藥等輔助診療的自付費用，減免部分非常有限。并且，我國71.3%的患者為農(nóng)村患者，家庭經(jīng)濟收入較低［2］，患者常難以承擔(dān)相應(yīng)的輔助診療費用而出現(xiàn)中斷治療，甚至放棄治療。因此，農(nóng)村肺結(jié)核患者亟需降低或全免門診治療費用，隨著參加新農(nóng)合的農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)利用的逐步提高，如何在現(xiàn)有的籌資水平下最大程度地減輕患病農(nóng)民的經(jīng)濟負擔(dān)，已成為“新農(nóng)合”發(fā)展的一個關(guān)鍵問題。

根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》，肺結(jié)核以門診治療為主［3］。但目前我國實施的單病種付費政策主要是針對住院患者［4］，而門診報銷費用較低。李游等［5］發(fā)現(xiàn)全國96.6%的縣（區(qū)）新農(nóng)合對結(jié)核病住院診療費用給予報銷，但僅有45.3%的縣（區(qū)）對結(jié)防機構(gòu)門診的診療費用給予報銷。因此，開展肺結(jié)核門診按病種付費是一種大膽的嘗試。從試點實施的情況來看，肺結(jié)核患者能真正享受到門診治療全免費政策，提高了結(jié)防機構(gòu)門診患者的診療質(zhì)量，加大了患者發(fā)現(xiàn)水平［6－7］。

二、全面實施單病種付費需要各級衛(wèi)生行政部門提供政策保障

湖南省單病種付費政策尚處于起步階段，省級衛(wèi)生行政部門、特別是新農(nóng)合辦公室尚未對單病種付費下發(fā)統(tǒng)一的正式文件和作出明確的要求。因此，在全省全面推廣單病種付費工作存在一定的困難。首先，單病種付費的實施使地方新農(nóng)合基金的費用支付額度有所增加，各地新農(nóng)合辦公室需要考慮新農(nóng)合基金的承受能力；其次，單病種付費規(guī)范了診療機構(gòu)的服務(wù)項目，明確了定額付費標準，診療機構(gòu)的經(jīng)濟收入會受到一定影響。要解決這些問題，需要各級政府和相關(guān)部門進行強有力的政策支持，需要省級行政部門出臺單病種付費具體實施方案并下發(fā)正式文件，為地方新農(nóng)合執(zhí)行相關(guān)政策提供更有力的依據(jù)。

三、新農(nóng)合部門需要適當提高肺結(jié)核診療費用的支持力度

湖南省門診肺結(jié)核診療費用在新農(nóng)合中報銷比例或額度參差不齊，大部分縣報銷費用低于省級推薦的標準。估算湖南省全面推廣單病種付費政策需在現(xiàn)有基礎(chǔ)上增加新農(nóng)合對肺結(jié)核診療的經(jīng)費投入約1014萬元，平均每縣增加9.75萬元。然而，部分縣（約12.4%）幾乎不需要增加經(jīng)費就可實施單病種付費，實現(xiàn)患者全免費治療。提示我省要加大政策倡導(dǎo)的力度，新農(nóng)合基金能夠承受的縣（市、區(qū)）應(yīng)率先推廣單病種付費政策，直至覆蓋全省，使肺結(jié)核患者真正得到實惠。

四、服務(wù)包需進一步完善

湖南省在廣泛現(xiàn)場調(diào)查研究和試點的基礎(chǔ)上，擬定了肺結(jié)核患者門診輔助診療基本服務(wù)項目及定額付費標準等指導(dǎo)性意見。但鑒于各地經(jīng)濟條件、結(jié)核病疫情等影響因素不同，在實際執(zhí)行中仍存在一定困難?，F(xiàn)有的省級參考服務(wù)包需進一步完善，服務(wù)項目應(yīng)適當增加，對有特殊需求的患者（如有合并癥等），可制定特殊的服務(wù)項目。同時，各地應(yīng)參考省級指導(dǎo)性標準，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，與新農(nóng)合辦公室共同協(xié)商，制定適合本地實際情況的服務(wù)包和定額付費標準，使其更具有可操作性。

綜上所述，肺結(jié)核門診輔助診療單病種付費是減輕患者負擔(dān)、提高肺結(jié)核患者診療質(zhì)量的惠民措施。湖南省目前已經(jīng)推行的試點工作證明其是完全可行的。然而，要真正落實好這項政策，需要政府部門、新農(nóng)合部門和疾控機構(gòu)通力協(xié)作。

［1］湖南省統(tǒng)計局.湖南省2011年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］.2012（2012－03－20）［2012－08－08］.http：//www.hntj.gov.cn/tjgb/glgb/201203/t20120320＿91801.htm.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：3.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：54.

［4］中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會，中華人民共和國衛(wèi)生部.國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部關(guān)于開展按病種收費方式改革試點有關(guān)問題的通知［EB/OL］.2011（2011－3－30）［2012－08－08］.http：//www.ndrc.gov.cn/jggl/jggs/t20110407＿404333.htm.

［5］李游，李雪，謝海波，等.結(jié)核病診療費用在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的報銷情況分析.中國防癆雜志，2010，32（11）：685－689.

［6］張貽瑞，白麗瓊，龔德華，等.肺結(jié)核門診輔助診治按病例付費對患者發(fā)現(xiàn)與治療的影響.中國防癆雜志，2011，33（10）：666－670.

［7］劉二勇，王雪靜，薛曉，等.湖南省按病種付費方式下結(jié)核病防治機構(gòu)門診服務(wù)肺結(jié)核患者的調(diào)查.中國防癆雜志，2011，33（11）：739－742.