雙鏡聯(lián)合治療取肝內(nèi)外膽管結(jié)石

柳 涵

株洲愷德心血管病醫(yī)院肝膽普外科，湖南株洲 412000

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種常見(jiàn)病多發(fā)病，國(guó)內(nèi)目前常見(jiàn)的手術(shù)方式有開(kāi)放膽總管切開(kāi)取石，部分肝葉切除，肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)膽管會(huì)師取石，十二指腸鏡取膽總管結(jié)石，近幾年腹腔鏡結(jié)合膽道鏡取石逐漸開(kāi)展，但手術(shù)范圍多局限于膽總管及肝總管內(nèi)，對(duì)肝內(nèi)膽管甚至是肝葉肝段膽管結(jié)石均鮮能觸及處理，筆者于2006年9月—2012年9月在該院率先開(kāi)展輸尿管鏡聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，已行此類(lèi)手術(shù)500余例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組520例，其中男210例，女310例，年齡最大的85歲，最小的12歲，肝內(nèi)外均有結(jié)石的238例，單純膽總管結(jié)石同時(shí)合并或不合并膽囊結(jié)石的282例，患者中大多為急性起病，臨床表現(xiàn)為上腹肩背部疼痛、腹脹，畏寒發(fā)熱、黃疸、嘔吐等癥狀。

1.2 治療方法

穿刺置管及TROCA位置的選擇。在12 mmHg CO2氣腹壓力下，患者取頭高腳低左側(cè)偏斜體位，分別于臍上切取10 mm置鏡孔，右腋中線肋緣下5 mm輔助孔，右鎖骨中線肋緣下5 mm主操作孔，及劍突肝圓韌帶左側(cè)旁進(jìn)10 mmTROCA主操作孔，之所以選取劍突左旁置入TROCA，是從膽總管及Oddi括約肌開(kāi)口的解剖結(jié)構(gòu)與走向考慮，便于硬質(zhì)輸尿管鏡向膽總管下段探查取石與碎石。

切除膽囊壺腹部起始以電凝分離，暴露確認(rèn)膽囊管后，于靠近肝總管側(cè)約0.5 cm處鉗閉鈦夾2枚，近膽囊壺腹側(cè)鉗閉鈦夾1枚，于膽囊三角處分離出膽囊動(dòng)脈前后支后分別以結(jié)扎或鈦夾夾閉后電凝切斷，逆行將膽囊從膽囊床電凝切下，暫不切斷膽囊等，便于術(shù)中牽拉暴露膽總管及T管的放置與膽管壁的縫合，或游離出較長(zhǎng)膽囊管后在其壺腹部以遠(yuǎn)再切斷膽囊管，保留較長(zhǎng)膽囊管便于牽拉，術(shù)畢再予剪去多余組織，提起肝十二指腸韌帶漿膜層，電凝切開(kāi)并分離漿膜層，分離出膽總管前外側(cè)壁的結(jié)締組織和脂肪組織即可暴露膽總管，內(nèi)有膽汁，鏡下呈藍(lán)紫色，穿刺確認(rèn)后用電凝鉤于肝門(mén)以遠(yuǎn)，盡量靠近十二指腸上段處縱行微微電凝膽總管前壁約1 cm，以減少切開(kāi)時(shí)膽管壁出血，于網(wǎng)膜孔處置紗布防止膽汁及碎石進(jìn)入網(wǎng)膜囊后，以電凝鉤直接切開(kāi)膽總管前壁，并剪開(kāi)約1.0 cm切口，切緣遇少量出血可微微電凝或紗布?jí)浩戎寡?/p>

探查膽總管下段時(shí)從劍突左旁TROCA處置入寬徑5 mm硬質(zhì)輸尿管鏡，從膽總管前壁切口處置入前端開(kāi)口寬徑5 mm輸尿管鏡后關(guān)閉氣腹放空CO2后，通過(guò)灌注泵從輸尿管鏡向膽總管內(nèi)注水?dāng)U張膽總管，以利于輸尿管鏡沿著膽總管內(nèi)腔向oddi括約肌乳頭處探查，直到通過(guò)開(kāi)口觀察到十二指腸絨毛，才能確認(rèn)下端通暢如有狹窄或無(wú)法確認(rèn)開(kāi)口方向，可從輸尿管鏡內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)探查進(jìn)入，不至于盲目通過(guò)損傷膽總管壁，甚至引發(fā)穿孔，術(shù)后膽漏發(fā)生。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口附近結(jié)石可以在腹腔鏡下用抓鉗直接從膽總管切口處取出，非切口附近小結(jié)石，可以用輸尿管鏡取石鉗取出，較大結(jié)石或較小較多的，可通過(guò)輸尿管鏡引導(dǎo)向膽總管內(nèi)置入膽總管相應(yīng)大小硅膠鞘管，通過(guò)其指引，減少避免反復(fù)充氣腹置入輸尿管鏡取石損傷膽總管壁，在硅膠鞘管指引下，在CO2彈道氣壓下碎石、取石，探查肝內(nèi)膽管并取石時(shí)輸尿管鏡從臍上TROCA處置入膽總管開(kāi)口處，腹腔鏡改從劍突旁TROCA處指引，關(guān)閉氣腹后，通過(guò)灌注泵從輸尿管鏡向肝內(nèi)膽管注水后，探查左右肝內(nèi)膽管直至肝葉、肝段膽管，如結(jié)石較大或較小較多，可如上通過(guò)輸尿管鏡指引下相應(yīng)大小硅膠導(dǎo)管，在其引導(dǎo)下，通過(guò)輸尿管鏡反復(fù)碎石、取石，直至取盡其內(nèi)結(jié)石，與要探查取石膽管。

通過(guò)劍突旁10 mm TROCA置入長(zhǎng)臂遠(yuǎn)端已用絲線結(jié)扎，修剪好的大小與膽總管直徑相合適大小T形乳膠管，鉗夾膽總管切口側(cè)壁往膽總管內(nèi)置入T管短臂一端后，再置入另一端，放置過(guò)程中牽扯膽囊管保持膽總管張力，縫合時(shí)先縫合遠(yuǎn)端切口一針結(jié)扎牢靠后，剪線留置稍長(zhǎng)線便于牽引膽總管以利暴露縫合，近端8字縫合一針后，如尚還需要縫合一針則暫不結(jié)扎，于近T管處再縫合一針結(jié)扎后，再結(jié)扎上一縫針，以確保切口無(wú)膽汁滲露，于溫氏孔處留置腹腔引流管后，將腹腔引流管從輔操作孔處引出將T管從右肋緣主操作孔處引出，膽囊及結(jié)石置入標(biāo)本袋后從劍突旁主操作孔取出。

術(shù)后觀察患者腹部情況，如無(wú)腹脹、腹肌軟、已排汽及腹腔引流管連續(xù)2 d引流液少于10 mL或無(wú)則在術(shù)后3~5 d內(nèi)拔除，T管如引流通暢則在術(shù)后4~6周在T管造影后如通暢無(wú)結(jié)石殘余，情況良好即可予拔除。

2 結(jié)果

通過(guò)雙鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石260條例，其中膽總管結(jié)石170例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石90余例，術(shù)后T管造影及B超、CT回報(bào)取石徹底性達(dá)到97%以上，尚有3%則因肝內(nèi)結(jié)石過(guò)多或患者年齡過(guò)大及肝功能情況不允許操作及取石、碎石時(shí)間過(guò)久，則有極少量結(jié)石殘余，患者住院時(shí)間則明顯縮短為1周以?xún)?nèi)，疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少，患者肝功能恢復(fù)滿意，術(shù)后膽汁漏8例，通過(guò)延長(zhǎng)保留腹腔引流管至1周左右則得以恢復(fù)。

3 討論

目前肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療傳統(tǒng)的方法為開(kāi)放膽總管切開(kāi)取石，部分肝葉切除，肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石等，因不能在直視下取石，或取石的技巧限制，結(jié)石取不凈，夠不著，隱匿性結(jié)石的殘留機(jī)率相當(dāng)大，腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡目前在膽總管結(jié)石及肝內(nèi)較小較少結(jié)石的治療中已被較多普外科醫(yī)生所接受，但因膽道鏡不能術(shù)中將較大較多或嵌頓結(jié)石擊碎再予以取出，則大大限制了其手術(shù)患者適應(yīng)性的選擇，腹腔鏡聯(lián)合引用輸尿管鏡則因?yàn)樵谥币曄滤槭⑷∈?，其取石徹底性幾可達(dá)到100%，并可取凈肝內(nèi)任何一支，哪怕是三級(jí)以上膽管內(nèi)的結(jié)石，同時(shí)可鏡檢探查十二指腸乳頭及膽總管下段有無(wú)異常病變，此手術(shù)術(shù)中于膽管內(nèi)置入硅膠管指引于其內(nèi)再通過(guò)輸尿管鏡碎石、取石，為該院近兩年的再一次技術(shù)改進(jìn)，并在進(jìn)一步完善中。

部分由肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行規(guī)則性肝臟切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，并采用逆行纖維膽道鏡取石及順行膽道鏡取石，一次性有效治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石，減少了反復(fù)手術(shù)帶來(lái)的痛苦及經(jīng)濟(jì)上的壓力。左肝膽管分離暴露后予以切斷，應(yīng)用膽道鏡檢查肝外膽管內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留。對(duì)同時(shí)存在右肝內(nèi)膽管結(jié)石且無(wú)肝門(mén)膽管狹窄患者，應(yīng)用膽道鏡通過(guò)此斷端取出右肝內(nèi)膽管結(jié)石，常規(guī)放置膽總管T管引流，以備術(shù)后再次膽道鏡治療，最后縫合左肝膽管斷端。對(duì)于同時(shí)肝內(nèi)、外膽管存在結(jié)石者，首先應(yīng)用十二指腸鏡治療(取石或行ENBD治療)，解除膽道梗阻，符合傳統(tǒng)外科的治療原則，同時(shí)將肝內(nèi)、外膽管結(jié)石分兩步進(jìn)行治療，降低了手術(shù)難度，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。腹腔鏡肝切除術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，雖然需要輔助口(取標(biāo)本和/或放置手助器)，但和開(kāi)腹手術(shù)相比，仍保留了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡技術(shù)和腹腔鏡肝切除技術(shù)相結(jié)合，最大限度地發(fā)揮了各自的長(zhǎng)處，進(jìn)一步擴(kuò)大了微創(chuàng)治療范圍，使肝內(nèi)外同時(shí)存在結(jié)石的患者能在最大程度上獲得微創(chuàng)治療的益處，充分體現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手段聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。

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