東莞醫(yī)改與神木醫(yī)改:地方社會政策創(chuàng)新的經(jīng)驗與挑戰(zhàn)*

彭浩然，岳經(jīng)綸

一、引 言

由于“看病難、看病貴”問題突出，最近幾年我國社會各階層展開了轟轟烈烈的醫(yī)改大討論。醫(yī)改，嚴(yán)格來講應(yīng)該是指醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，它包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革、醫(yī)療服務(wù)體系改革、醫(yī)療保障體系改革、藥品供應(yīng)保障體系改革四個方面。但是，由于醫(yī)療保障體系改革遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在其他幾項改革的前面，所以現(xiàn)階段很多人在提及醫(yī)改的時候，更多的是指醫(yī)療保障體系改革。在國家層面上，我國基本醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四大塊。目前，我國社會基本醫(yī)療保險制度在制度框架上可以覆蓋全體國民，但離實現(xiàn)真正的“全民醫(yī)保”還有一段距離(申曙光、彭浩然，2009)。為了更集中地說明問題，本文所指的醫(yī)改主要指社會基本醫(yī)療保險制度改革，不涉及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。當(dāng)然，由于內(nèi)容的相關(guān)性，在寫作過程中，本文也會涉及到醫(yī)療服務(wù)體系改革的一些內(nèi)容。

本文以東莞和神木為例，從地方政府社會政策創(chuàng)新的角度切入，探索地方政府社會政策創(chuàng)新的經(jīng)驗和挑戰(zhàn)。本文首先介紹東莞醫(yī)改和神木醫(yī)改的改革背景及現(xiàn)行做法，然后在此基礎(chǔ)上，總結(jié)兩地醫(yī)改的成功經(jīng)驗，并指出下一步完善醫(yī)改所面臨的挑戰(zhàn)。

由于我國地域遼闊，城鄉(xiāng)和區(qū)域間發(fā)展不平衡，加上戶籍制度的分割，我國的社會政策一直存在著地方化的特色，導(dǎo)致各地社會保障具體制度和實際福利水平存在著明顯的差異。不僅從全國層面看，存在著城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、勞動力市場內(nèi)部與勞動力市場外部的差異，而且這種差異也在城市或區(qū)縣層面得以小規(guī)模的復(fù)制。改革開放以后，隨著中央政府在社會保障和社會福利中角色的弱化甚至退出，以及地方社會政策創(chuàng)新的強化，各地社會保障制度安排和福利水平的差距進(jìn)一步加大，福利的地方化趨勢更加明顯。東莞和神木兩地政府大膽探索，結(jié)合地方實際，積極推動本區(qū)域內(nèi)的社會保障制度一體化建設(shè)，設(shè)計出了頗具特色的醫(yī)改方案，在醫(yī)療保險領(lǐng)域建立起了以本區(qū)域居民身份為基礎(chǔ)的、不分城鄉(xiāng)、不分職業(yè)身份的統(tǒng)一的社會保障制度，在全國范圍內(nèi)產(chǎn)生了廣泛影響。這是我國社會保障制度發(fā)展中的新趨勢。

二、東莞的醫(yī)改探索

東莞是廣東省內(nèi)一座歷史文化名城，憑借改革開放的有利時機，以及毗鄰港澳的區(qū)位優(yōu)勢，大力發(fā)展加工制造業(yè)，在促進(jìn)經(jīng)濟增長方面取得了令人驚訝的成績。上世紀(jì)80年代以來，東莞市年均GDP增長保持在兩位數(shù)以上。經(jīng)濟的快速增長吸引了大批外來人員進(jìn)入東莞工作和生活。據(jù)統(tǒng)計，截至2008年底，東莞市常住人口694.98萬人，其中本地戶籍人口174.87萬人，外來常住人口520.11萬人。外來常住人口遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過本地戶籍人口是東莞人口結(jié)構(gòu)的顯著特點。并且，由于外來常住人口以中青年為主，所以東莞市常住人口年齡結(jié)構(gòu)比較輕，這對開展社會保險制度改革是重要的利好因素。

根據(jù)東莞市社會保障局張亞林副局長的介紹，以及張亞林等(2009)的總結(jié)，東莞市醫(yī)療保險制度改革可以分為四個階段。第一階段:改革公費醫(yī)療制度。早在1992年，東莞市就率先打破計劃經(jīng)濟時代下公費醫(yī)療的桎梏，在國有和集體企業(yè)中推行大病住院醫(yī)保試點。第二階段:打破職工戶籍界限。東莞市2000年將非本市戶籍的外來務(wù)工人員納入到基本醫(yī)療保險體系中，享有與本市戶籍的企業(yè)職工同等的醫(yī)療保障待遇。第三階段:打破城鄉(xiāng)居民戶籍界限。2004年，東莞建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，采取“分層次、低水平、?；尽V覆蓋、可持續(xù)”的原則進(jìn)行醫(yī)保籌資，逐步加大財政對農(nóng)村居民的補貼力度，最終實現(xiàn)農(nóng)村戶籍居民和城市戶籍居民在醫(yī)療保障上的無差異。第四階段:實現(xiàn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險與居民基本醫(yī)療保險制度的并軌。根據(jù)東府〔2008〕51號文件，從2008年7月1日起，東莞市按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用的原則將全市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金人員、全市靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民及大中專院校在校學(xué)生納入統(tǒng)一的醫(yī)保體系。至此，東莞市建立了真正意義上的全市統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度，這在全國尚屬首次，具有重要的標(biāo)本意義。

不難看出，經(jīng)過近20年的努力，東莞已經(jīng)突破了國內(nèi)目前大多數(shù)地區(qū)根據(jù)不同人群設(shè)立醫(yī)療保險制度的做法，用一個統(tǒng)一的醫(yī)保制度覆蓋所有人群，包括非本市戶籍的外來務(wù)工人員，基本消除了城鄉(xiāng)差別和戶籍歧視。它表明，一個以地級市轄區(qū)為范圍，以統(tǒng)一的居民身份為基礎(chǔ)的，不分職業(yè)、不分城鄉(xiāng)的，以基本醫(yī)療保險制度為內(nèi)容的福利地區(qū)在東莞建立了起來。

從繳費機制和醫(yī)療保險待遇水平來看，東莞市的做法可以歸納為“籌資規(guī)模統(tǒng)一、繳費渠道多元、醫(yī)保待遇一致”?！盎I資規(guī)模統(tǒng)一，繳費渠道多元”指的是參保人不論身份都按上年度全市職工月平均工資的3%進(jìn)行籌資，但是不同參保人的繳費渠道和財政補貼不一樣。根據(jù)參保人的類別劃分，職工繳費費率的構(gòu)成是單位繳費2.3%，個人0.5%，財政補貼0.2%;靈活就業(yè)人員是個人繳費2.8%，財政補貼0.2%;城鄉(xiāng)居民和大中專學(xué)生是個人繳費1.5%，財政補貼1.5%。“醫(yī)保待遇一致”是指參保人不論身份和戶籍所享受的醫(yī)療保險待遇和報銷水平都相同。具體待遇規(guī)定請參考表1。

表1 東莞市社會基本醫(yī)療保險的待遇水平

為了有效利用醫(yī)療資源，根據(jù)成本效益原則，東莞社保部門按屬地原則指定一家社會保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為村(居)委會轄區(qū)內(nèi)參保人的門診就醫(yī)點，堅決落實“門診進(jìn)社區(qū)”，盡量改變參保人小病擠大醫(yī)院的現(xiàn)象。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在東莞醫(yī)改過程中擔(dān)當(dāng)了“守門人”的角色。

在費用控制方面，為了防止參保人的道德風(fēng)險，除了常用的起付線、封頂線和支付比例外，東莞還實行相關(guān)的就醫(yī)管理制度，比如上面提到的門診定點就醫(yī)、逐級轉(zhuǎn)診等。為了防止醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的誘導(dǎo)性行為和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供不足的情況發(fā)生，東莞社保部門除了制定定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法，明確準(zhǔn)入門檻和退出機制外，與定點醫(yī)療機構(gòu)按“總量控制、定額結(jié)算”方式結(jié)算參保人的住院基本醫(yī)療費，按病種限額結(jié)算特定門診基本醫(yī)療費，按“總量控制、定額包干”方式結(jié)算門診基本醫(yī)療費。如果定點醫(yī)療機構(gòu)未能為參保人提供必要的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保部門將按實際支付金額與其進(jìn)行結(jié)算;如果定點醫(yī)療機構(gòu)提供過度服務(wù)，超支部分由自己解決。這種“激勵性定額包干結(jié)算方式”能夠較好地將醫(yī)療費用支出控制在合理范圍內(nèi)，既保證參保人能夠獲得較好的醫(yī)療服務(wù)，也不至于挫傷醫(yī)務(wù)工作人員的積極性。除了以上各方面，朱亞鵬、岳經(jīng)綸等人(2010)還指出:東莞特別的社會行政管理體制是東莞醫(yī)改成功的重要原因。

三、神木的醫(yī)改實踐

相對東莞醫(yī)改的低調(diào)演進(jìn)來說，神木的醫(yī)療實踐顯得高調(diào)和張揚。神木縣位于陜西北端，依靠地底下豐富的煤炭資源，短短幾年內(nèi)從全國貧困縣一躍成為陜西省經(jīng)濟第一大縣。2010年，神木縣躍居全國百強縣第44位，西部百強縣第5位。不過，真正讓神木縣名噪全國的還是因為其在2009年啟動實施的全民免費醫(yī)療改革。在全國進(jìn)行新醫(yī)改大討論的特殊背景下，“神木免費醫(yī)療”的改革模式吸引了全國人民的眼球，贏得了不少贊譽，也引起了一些爭議。

神木醫(yī)改引起爭議的一個重要原因在于其究竟是不是“全民免費醫(yī)療”，即神木醫(yī)改的定性問題。這個問題關(guān)系到神木醫(yī)改是否具有可持續(xù)性和在全國是否具有推廣價值?！吧衲救衩赓M醫(yī)療”的叫法來源于神木縣政府2009年2月9日下發(fā)的《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法(試行)》，后來被新聞媒體大量報道(田齊、蘭增干，2009;王晨，2010)，影響甚遠(yuǎn)。但是，學(xué)術(shù)界對“神木全民免費醫(yī)療”的叫法并不認(rèn)同。顧昕(2009，2011)指出:從做法看，神木醫(yī)改本質(zhì)上是全民醫(yī)療保險，并非真正意義上的全民免費醫(yī)療。雖然很多人對“神木全民免費醫(yī)療”有誤讀，但是我們并不能完全否認(rèn)神木醫(yī)改的價值。神木醫(yī)改在很多方面還是值得其他地區(qū)借鑒的。接下來，我們將對神木醫(yī)改的具體做法進(jìn)行分析。

從覆蓋面來看，神木全民免費醫(yī)療的對象為全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民，具體包括縣屬黨政機關(guān)和事業(yè)單位的干部職工，縣屬國有企業(yè)、社會團體、民營企業(yè)、私營企業(yè)中神木籍戶口的職工，神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民。未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不予享受免費醫(yī)療。也就是說，神木醫(yī)改整合了之前的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險制度，這與東莞有類似之處。但是神木醫(yī)改具有鮮明的戶籍特色，并不包括外來務(wù)工人員。東莞早在2000年就已經(jīng)打破戶籍界限。

為了推動神木醫(yī)改，神木縣成立了康復(fù)工作委員會，委員會辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生局。全民免費醫(yī)療工作在縣康復(fù)工作委員會統(tǒng)一指導(dǎo)下，由縣醫(yī)保辦和合療辦具體實施。

從資金來源看，神木全民免費醫(yī)療基金主要由縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險基金、縣合療辦收繳的合作醫(yī)療基金、縣財政撥付的資金以及社會募捐的資金組成。參加基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民需每年繳納20元;參加合作醫(yī)療基金，農(nóng)民每年需支付10元。絕大部分的全民免費醫(yī)療基金來源于縣財政撥付。所以，從籌資方面來講，神木縣政府發(fā)揮了絕對主導(dǎo)作用，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方的直接投入。

從醫(yī)保待遇來看，神木縣也有自己的特點。針對門診服務(wù)，神木縣實行全民門診醫(yī)療卡制度。凡繳納合作醫(yī)療基金的城鄉(xiāng)居民均可享受每人每年100元門診醫(yī)療卡待遇，這相當(dāng)于建立了個人賬戶;城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人原有的個人賬戶制度不變。對于住院醫(yī)療服務(wù)，神木實行住院報銷起付線和最高支付限額制度，但卻沒有共付比例的制度安排。起付線以下(含起付線)住院醫(yī)療費用由本人自付，起付線以上費用予以報銷，但每人每年累計報銷醫(yī)藥費不超過30萬元。神木縣的起付線標(biāo)準(zhǔn)也較其他地區(qū)偏低，例如鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為每人次200元，縣級醫(yī)院為每人次400元。這些制度決定了神木醫(yī)改具有較高的保障水平，但同時也引起人們對醫(yī)療資源利用效率的質(zhì)疑。事實上，由于神木縣沒有實行“守門人”制度，較低的住院服務(wù)門檻，容易導(dǎo)致“小病大醫(yī)”的現(xiàn)象。

為了提高全民免費醫(yī)療基金的使用效率，控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方的誘導(dǎo)性行為，神木縣在出臺《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法(試行)》之后，又先后出臺了《神木縣全民免費醫(yī)療實施細(xì)則(試行)》《關(guān)于全民免費醫(yī)療各定點醫(yī)院費用指標(biāo)的暫行規(guī)定》《關(guān)于對“慢性病門診治療全年限額報銷”的規(guī)定》《關(guān)于制定全民免費醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法的通知》。在確定定點醫(yī)院時，神木縣對公立和民營醫(yī)院一視同仁，只要符合一定的硬件、人員配備等條件，均可以成為定點醫(yī)院。定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，一年確定一次，經(jīng)考核不合格的取消下年度定點資格。在費用控制方面，神木縣實行縣內(nèi)住院治療住院日費用限額以及慢性病門診治療全年限額，并且對人均住院費用、平均住院天數(shù)、藥品占總費用比例、檢查陽性率四項指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控。其實，這些措施和辦法不足以為奇，很多地區(qū)都有類似的辦法來抑制醫(yī)療機構(gòu)提供過度服務(wù)。神木醫(yī)改能夠順利推行的原因絕不是這些方面，也不僅僅是雄厚的財力支持，而是它具有一個先天優(yōu)勢——已經(jīng)形成充分競爭的醫(yī)療服務(wù)市場。據(jù)王晨(2010)介紹:從上世紀(jì)90年代起，神木縣的民營經(jīng)濟發(fā)展迅猛，民營資本早就開始進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。目前，神木縣共有14家醫(yī)療定點醫(yī)院，除縣醫(yī)院外，其余13家皆為民營醫(yī)院。換句話說，公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的情況在神木不存在，神木已經(jīng)形成以民營醫(yī)院為主體、充分競爭的醫(yī)療服務(wù)市場。所以，神木縣推行“全民免費醫(yī)療”可以輕松繞開公立醫(yī)院“管辦不分”的難題，通過強大的醫(yī)保部門形成單一買方市場，在與醫(yī)療機構(gòu)的談判中占據(jù)優(yōu)勢。參保人可以選擇去性價比高、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)院看病，這樣也可激勵定點醫(yī)療機構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)，抑制醫(yī)療資源浪費。在本文看來，這才是神木醫(yī)改真正值得借鑒之處。

不難看出，神木醫(yī)改在一定程度上具有特殊性。所以，朱恒鵬、顧昕等人(2011)認(rèn)為:神木模式在其他地區(qū)的可復(fù)制性受制于兩個因素:一是當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平及相應(yīng)的財政支付能力;二是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)市場格局及相應(yīng)的醫(yī)療費用水平。

四、東莞與神木醫(yī)改的成功經(jīng)驗

很多人對東莞和神木兩地的醫(yī)改走在全國前列不以為然，認(rèn)為兩地財力雄厚，并不具有代表性。尤其是神木醫(yī)改因為貼上了“全民免費醫(yī)療”的標(biāo)簽，而成為全國人民關(guān)注和爭論的焦點，很多人攻擊它名不符實。的確，它不是真正意義上的免費醫(yī)療，但事實早已證明免費醫(yī)療在中國行不通。神木醫(yī)改的價值絕不在于“免費”兩字，而是在于政府對民生的重視，以及打破公立醫(yī)院壟斷、建立競爭性醫(yī)療服務(wù)市場的重要性。同樣，東莞人口年齡結(jié)構(gòu)輕，財政實力雄厚，這是東莞醫(yī)改成功的有利條件。但更重要的是，我們要清楚地看到東莞醫(yī)改的一些做法代表著新的理念和未來發(fā)展趨勢。這些經(jīng)驗對于推動和完善各地醫(yī)改都大有幫助。

綜合東莞和神木兩地醫(yī)改的具體做法，筆者認(rèn)為，至少有以下四點經(jīng)驗值得肯定:

(一)打破城鄉(xiāng)和戶籍界限，建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度

現(xiàn)階段，我國還有很多地區(qū)的醫(yī)保制度“碎片化”程度比較高，不同類型人群享受的醫(yī)保待遇差別很大。社會醫(yī)療保險之所以存在，就是要讓不同風(fēng)險的群體能夠在一個風(fēng)險池子里共擔(dān)風(fēng)險，實現(xiàn)社會公平?！八槠钡尼t(yī)保制度顯然不利于在不同風(fēng)險群體之間分散風(fēng)險，有違社會醫(yī)療保險的初衷，所以整合不同社會醫(yī)療保險制度是大勢所趨。建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度是我國未來醫(yī)改的重要方向。目前，我國部分地區(qū)已經(jīng)逐漸統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度，但離建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度還有一段距離。東莞醫(yī)改在這方面走在了全國的最前列。東莞市不僅突破本市和外市戶籍職工在醫(yī)療社會保險中的差異，對本市城鎮(zhèn)職工和外來工實施統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，而且打破了城鄉(xiāng)戶籍的差異，涵蓋了農(nóng)民和未參保的城市戶籍居民，實現(xiàn)了對地域內(nèi)的全面覆蓋。從理論上講，東莞已經(jīng)在醫(yī)療社會保險領(lǐng)域建立了一種地域性的“公民身份”，這一身份消除了不同群體在醫(yī)療社會保險上的身份差異，既涵蓋了少部分易被忽略的群體，又有效整合了職工、農(nóng)民、農(nóng)民工等不同群體。

(二)加大對醫(yī)療服務(wù)需求方的補貼，減輕個人醫(yī)療費用自付比例

我國個人醫(yī)療費用自付比例過高一直為人詬病，也是“看病貴”的最直接體現(xiàn)。東莞和神木醫(yī)改在醫(yī)?；I資方面都體現(xiàn)了政府的責(zé)任，雖然他們在程度方面有很大差別。東莞政府的補貼程度比較低，更多的是象征意義上的;神木政府則在醫(yī)?；I資方面占據(jù)絕對主導(dǎo)地位，參保人只需繳納非常少的費用。兩地的經(jīng)驗證明:加大對醫(yī)療服務(wù)需求方的補貼，不管程度高低，對于減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，尤其對于保護(hù)低收入者具有非常重要的作用。

(三)打破公立醫(yī)院壟斷，形成競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場

真正要讓對醫(yī)療服務(wù)需求方的補貼發(fā)揮實際作用，必須要對醫(yī)療服務(wù)供給方加以改革，否則對需求方的補貼就會打水漂。我國在醫(yī)療保險制度方面的改革推進(jìn)得比較快，但在醫(yī)療服務(wù)體系方面的改革一直進(jìn)展不順，其中最大的難題就是公立醫(yī)院改革，核心問題就是“管辦不分”。目前，全國大部分地區(qū)都是公立醫(yī)院占據(jù)了絕大部分醫(yī)療服務(wù)市場份額，處于壟斷地位，而且衛(wèi)生部門既辦醫(yī)院，又管醫(yī)院，形成了強有力的利益集團。這種現(xiàn)狀不打破，我國醫(yī)改很難取得實質(zhì)性的進(jìn)展。前文已經(jīng)提到，神木醫(yī)改最大的亮點不是“免費醫(yī)療”，而是已經(jīng)形成了競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場，所以神木的醫(yī)保部門能夠充分發(fā)揮買方壟斷的作用，在與定點醫(yī)院的價格談判中處于優(yōu)勢，同時，參保人也可以自由選擇接受哪家醫(yī)院提供的服務(wù)，促使醫(yī)院提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。東莞雖然也有不少的民營醫(yī)院，但還未形成像神木那樣競爭性強的醫(yī)療服務(wù)市場，所以東莞的醫(yī)保部門還要與公立醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)提供和費用控制方面進(jìn)行艱苦的談判。

(四)嚴(yán)格執(zhí)行守門人制度，優(yōu)化醫(yī)療資源配置和控制費用過快上漲

在我國，“看病難”問題突出的一個原因是人們習(xí)慣于去大醫(yī)院就醫(yī)，而基層醫(yī)院往往乏人問津。這樣不僅造成醫(yī)療資源配置不合理，缺乏效率，還造成醫(yī)療費用過快上漲。東莞實行嚴(yán)格的守門人制度，參保人按屬地原則在一家社保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受門診醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，大大減輕了參保人小病擠大醫(yī)院現(xiàn)象的發(fā)生，優(yōu)化了資源配置，有效控制了費用過快上漲。東莞用較低的籌資水平(社平工資的3%)實現(xiàn)了較高的醫(yī)保待遇水平，守門人制度功不可沒。

五、東莞與神木進(jìn)一步醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn)

從單個地區(qū)來看，東莞和神木的醫(yī)改已經(jīng)取得了不錯的成績，有很多值得其他地區(qū)學(xué)習(xí)的經(jīng)驗。但是，從更高的要求和層次來考慮，兩地進(jìn)一步醫(yī)改還面臨著不少挑戰(zhàn)。

(一)如何進(jìn)一步提高醫(yī)改的公平性

任何一個國家或地區(qū)的醫(yī)療改革都不能忽視公平性。尤其在現(xiàn)階段的中國，嚴(yán)重的收入差距問題已經(jīng)引起了社會的不安。作為關(guān)系到所有人切身利益的醫(yī)改工作如果不重視其公平性，必將引起嚴(yán)重的社會問題。一般來說，醫(yī)改的公平性體現(xiàn)在兩方面:從醫(yī)療費用籌資的角度看，個人應(yīng)該按照其繳費能力來進(jìn)行繳費，收入高者應(yīng)該多繳費，即所謂的垂直公平;從醫(yī)療服務(wù)利用的角度看，不管病人的社會經(jīng)濟狀況如何，只要具有相同的基本醫(yī)療需求，就應(yīng)該獲得相同的基本醫(yī)療服務(wù)。事實上，沒有哪一個國家能夠做到絕對的公平，區(qū)別在于不公平程度的高低。以東莞為例，對不同人群的財政補貼水平存在差異，統(tǒng)一醫(yī)?；I資額的辦法與實現(xiàn)垂直公平的要求還相差較遠(yuǎn)，尤其是對于低收入人群，醫(yī)保繳費還是存在一定的壓力;而且在服務(wù)利用方面，高收入人群所占用的資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低收入人群。所以，東莞醫(yī)改還需要重視醫(yī)?；I資的垂直公平，加大高收入群體對醫(yī)?；鸬呢暙I(xiàn)。

(二)如何防止惡意騙取醫(yī)療保險基金

由于我國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，各地的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療服務(wù)提供存在較大的差異。東莞和神木兩地的醫(yī)改具有個人繳費負(fù)擔(dān)輕、醫(yī)保待遇水平較高的特點，這使得兩地成為典型的福利地區(qū)，對外來人口具有較強的吸引力。由于現(xiàn)行的財政體制和醫(yī)療保險中存在的道德風(fēng)險問題，兩地必須采取相應(yīng)的對策以防止被人惡意騙取醫(yī)療保險基金。以神木為例，由于神木縣在民生方面的投入遠(yuǎn)比周邊地區(qū)要高，而且其公共服務(wù)具有明顯的戶籍限制，這使得許多其他地區(qū)的居民想方設(shè)法要獲得神木戶籍。目前神木縣已經(jīng)加強了對外來人口加入神木戶籍的限制和審批工作。東莞在這方面碰到的麻煩遠(yuǎn)比神木大得多，原因在于東莞醫(yī)改已經(jīng)放開戶籍限制，外來人口只要來東莞就業(yè)，連續(xù)參保并足額繳費后第三個月起便可按規(guī)定享受住院及特定門診、門診醫(yī)保待遇。據(jù)東莞社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人反映，已經(jīng)在東莞發(fā)現(xiàn)有人成立空殼公司，所招聘的外來務(wù)工人員大部分都患有重大疾病，專門來東莞享受較高的醫(yī)療保險待遇。這些人鉆了現(xiàn)行制度的空子，惡意騙取了不少醫(yī)療保險基金。目前，東莞社保局已經(jīng)加大了對惡意騙取醫(yī)療保險基金行為的打擊力度。無論如何，只要地區(qū)間醫(yī)保待遇存在較大差距，這種行為就很難杜絕，必將對發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行造成威脅。如何防止惡意騙取醫(yī)療保險基金，是許多發(fā)達(dá)地區(qū)未來所要面臨的重要挑戰(zhàn)之一。

(三)如何適應(yīng)社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的提高

2011年7月1日施行的《社會保險法》明確規(guī)定“基本養(yǎng)老保險基金逐步實行全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌”。毫無疑問，東莞和神木的醫(yī)改已經(jīng)具有鮮明的地方特色，在很多方面已經(jīng)領(lǐng)先于其他地區(qū)。如果未來要實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌，東莞和神木如何做好與其他地區(qū)之間的對接工作以適應(yīng)統(tǒng)籌層次的提高，將會是一個很大的挑戰(zhàn)。陜西省的很多地市不太可能象神木縣那樣在醫(yī)?；I資方面大包大攬，廣東省其他城市在短期內(nèi)也不太可能像東莞一樣實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。那么，在各地財政實力相差懸殊、醫(yī)保制度迥異的背景下，如何實現(xiàn)社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的提高，將會是擺在政策制定者面前的一道難題。

六、結(jié) 語

以東莞和神木為代表的地方政府，積極推動本區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險制度的一體化建設(shè)，逐步建立起以本區(qū)域居民身份為基礎(chǔ)的，不分城鄉(xiāng)、不分職業(yè)身份的統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，換言之，就是在醫(yī)療保險領(lǐng)域內(nèi)建立一個整合性的“福利地區(qū)”(也可以說是“地方福利國家”)。在這個“福利地區(qū)”內(nèi)，原有的城鄉(xiāng)二元式的、就業(yè)導(dǎo)向的醫(yī)療保險體系逐漸消失，形成了以本地戶籍身份或居民身份為本位(可以稱之為“地域公民身份”)的社會權(quán)利安排(也可以稱為“地域社會公民身份權(quán)利”)。這是我國社會保障制度發(fā)展中的新趨勢，值得我們深入思考。

通過以上對東莞和神木兩地醫(yī)改的分析總結(jié)，不難發(fā)現(xiàn)兩地的許多做法都與2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》相吻合。比如:“完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”、“轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)水平，堅持主動服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康‘守門人’的職責(zé)”、“加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險基金有效使用和風(fēng)險防范機制”、“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”、“加快形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院”等等。

在現(xiàn)階段，作為單獨的地區(qū)，東莞醫(yī)改和神木醫(yī)改都取得了不錯的成績，有許多值得學(xué)習(xí)借鑒的地方。但是，未來外部環(huán)境的變化也會給兩地的醫(yī)改帶來許多不確定性和挑戰(zhàn)，比如外來人口大量流入、礦產(chǎn)資源逐漸耗竭、福利移民所帶來的道德風(fēng)險、統(tǒng)籌層次的提高等等。不過，無論如何，從目前來看，東莞和神木兩地在醫(yī)改方面的探索還是值得肯定的。

需要特別指出的是，從我國整個醫(yī)改的目標(biāo)和進(jìn)程來看，“全民醫(yī)?！眱H是醫(yī)改工作的一部分，離實現(xiàn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)——“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”還有很長一段距離。片面強調(diào)醫(yī)療保險制度方面的改革，而忽視醫(yī)療服務(wù)提供等方面的改革，必將導(dǎo)致我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制運行效率低下和整個醫(yī)改的失敗。比較理想的醫(yī)改模式應(yīng)該是綜合了東莞醫(yī)改和神木醫(yī)改的長處，即同時具有強大的醫(yī)療保險基金實力和充分競爭的醫(yī)療服務(wù)市場，再加上必要合理的費用控制手段。

(感謝東莞市社會保障局張亞林副局長以及肖棣文同學(xué)提供的資料)

顧昕.“全民免費醫(yī)療”還是“全民醫(yī)療保險”.中國社會保障，2009，(8).

顧昕，朱恒鵬，余暉.有管理的競爭.經(jīng)濟觀察報，2011—03—04.

申曙光，彭浩然.全民醫(yī)保的實現(xiàn)路徑——基于公平視角的思考.中國人民大學(xué)學(xué)報，2009，(2).

田齊，蘭增干.神木“全民免費醫(yī)療”追蹤.中國社會保障，2009，(8).

王晨.神木醫(yī)改周年記.西部大開發(fā)，2010，(6).

張亞林，葉春玲，郝佳.東莞市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀與啟示.中國衛(wèi)生政策研究，2009，(12).

朱恒鵬，顧昕，余暉.神木模式成不了神州模式.經(jīng)濟觀察報，2011—03—11.

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