胸痛的急診思維

王漢蛟 何舉名

四川省岳池縣人民醫(yī)院急診科，四川廣安 638300

胸痛或胸部不適是很多患者于急診科就診的首發(fā)癥狀，胸痛原因復(fù)雜，可見于多種疾病，有的疾病對生命無影響，而有的疾病延誤治療可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[1]。 臨床表現(xiàn)為不同的部位、疼痛性質(zhì)及程度，再加上患者就診時情況較急，確診難度很大。 存在的危險對患者預(yù)后產(chǎn)生重大影響。 以胸痛為主訴就診多見于冬春季，并以心血管疾病高發(fā)為主，還有部分為非心源性胸痛。

對急診胸痛患者快速準(zhǔn)確的診斷和及時采取有效地治療措施是救治高?；颊叩谋ＷC，也是急診醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)，對降低死亡率、減少誤診、降低醫(yī)療費用有積極作用[2]。 急診醫(yī)生在臨床工作中面對急性胸痛要有清晰的臨床思維，清醒的頭腦，運用胸痛相關(guān)的知識，鑒別出可引起嚴(yán)重后果的胸痛。該研究對該院2010年5月—2011年8月急診科收治的以胸痛為主訴就診的患者的臨床資料進行了總計分析，對胸痛的急診思維進行了探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

急診科收治的以胸痛為主訴就診的患者，共184 例，其中男性106 例，女性78 例，年齡28～79 歲，平均（48.5±9.3）歲。 胸痛均為急性發(fā)作，伴呼吸困難74 例，心悸83 例，惡心、嘔吐52 例，背部疼痛9 例，出汗59 例，意識喪失3 例。 患者入院后均給予心電圖、心肌酶譜、超聲及胸片檢查，部分患者行CT、心臟彩超、冠脈造影檢查。

1.2 統(tǒng)計方法

用SPSS15.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

184 例患者中，心源性胸痛125 例，占67.9%，其中心絞痛93例，心肌梗死19 例，心肌炎10 例，心包炎3 例。非心源性胸痛59例，占32.1%，支氣管肺炎21 例，食管源性疾病16 例，肋間神經(jīng)痛4 例，肋間軟骨炎4 例，帶狀皰疹5 例，胃癌2 例，主動脈夾層動脈瘤2 例，胸膜炎1 例。 心源性胸痛發(fā)病高于非心源性胸痛發(fā)病率，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 急診思維

3.1 胸痛原因

胸痛是患者的自覺癥狀，多數(shù)是由于外傷、腫瘤、炎癥及其他理化因素造成，致痛物質(zhì)中K+、H+和組織胺與即刻疼痛有關(guān)，5-羥色胺以及緩激肽與緩慢疼痛有關(guān)，當(dāng)組織內(nèi)致痛物質(zhì)濃度上升到一定水平，即可刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)等引起疼痛[3]。

本組胸痛中心源性胸痛127 例，占69.0%，非心源性胸痛57例，占31.0%，心源性胸痛發(fā)病高于非心源性胸痛發(fā)病率。

3.2 疾病診斷

急診患者以胸痛就診首先必須想到危及生命的疾病。 心源性胸痛中心絞痛93 例，心肌梗死19 例，都是危及生命的高危疾病。 典型的心絞痛為心前區(qū)或胸骨后疼痛，或為深層的壓迫感、緊縮感、窒息感，鈍痛、悶痛，持續(xù)時間不超過15 min，含化硝酸甘油即可緩解[4]。 常因情緒激動、劇烈運動、受涼、勞累等因素發(fā)病。 心前區(qū)或胸骨后疼痛為其特征性表現(xiàn)，但當(dāng)合并端坐呼吸、氣急、暈厥、出汗等癥狀及含硝酸甘油無緩解時則需考慮為急性心肌梗死。 輔助心電圖、血清心肌酶譜檢查確診是否為心肌梗死，最大程度的減少心肌梗死的誤診率。

非心源性胸痛中以主動脈夾層動脈瘤最危險，處理不及時可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，疼痛性質(zhì)與心肌梗死相似，為心前區(qū)或胸骨后疼痛，但多為撕裂樣疼痛，疼痛范圍廣，且血清心肌酶譜檢查無心肌酶譜改變，運用胸部CT 檢查即可發(fā)現(xiàn)[5]。非心源性胸痛中以支氣管肺炎最為常見，發(fā)燒、咳嗽、胸悶、呼吸增快，疼痛以悶痛為主，X 線檢查即可確診。 其次以食管源性疾病為主，由于心臟、消化道、膈肌均有迷走神經(jīng)分布，且定位重疊，使得部分食管疾病患者發(fā)病時可出現(xiàn)胸痛癥狀，食管源性疾病并發(fā)的胸痛多發(fā)生在吞咽過程中，位于胸骨后及劍突下，可放射至肩部，可伴泛酸、惡心、嘔吐等癥狀，疼痛時間較長，服用硝酸甘油不能緩解。由于食管反流可誘發(fā)心絞痛，所以需要謹(jǐn)慎兩種疾病的相互關(guān)系。其他疾病如肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛等雖不會危及生命，但影響患者生活、工作，尤其在高危疾病的鑒別診斷時必須考慮在內(nèi)。

3.3 問診要點

急診胸痛患者首先詢問發(fā)病的年齡，青壯年首先考慮氣胸、心肌炎，年齡稍大的患者考慮心絞痛、心肌梗死等；疼痛部位，心前區(qū)或胸骨后疼痛為心絞痛特征性的表現(xiàn)，食管源性疾病也為心前區(qū)或胸骨后疼痛，但在吞咽時疼痛加重。 帶狀皰疹為沿肋神經(jīng)分布的疼痛。 肋軟骨炎多位于第二肋軟骨；胸痛的性質(zhì)，心絞痛為壓榨樣痛，帶狀皰疹為針刺痛、燒灼痛，心絞痛還伴有瀕死感；持續(xù)時間，胸痛的持續(xù)時間對診斷有特癥性的意義，心絞痛發(fā)作時間短暫，陣發(fā)性；心肌梗死則時間較長且不易緩解，其他如炎癥、腫瘤所致的疼痛均呈持續(xù)性。

3.4 體格及輔助檢查

急診時需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心率、脈搏，還需詳細的體格檢查。 語顫多見于肺炎，叩診鼓音則需考慮氣胸，叩診濁音或?qū)嵰魬?yīng)考慮肺炎、肺栓塞、肺癌等；心絞痛及心肌梗死者心界正?；蛟龃?，心率增快聽診有異常改變等；下肢水腫時可提示為肺栓塞。

血常規(guī)為例行檢查，白細胞數(shù)值的變化可提示炎癥的存在。血尿肌紅蛋白增高、 血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。 痰的細菌學(xué)檢查有助于確定肺炎或肺結(jié)核。 CT 檢查有助于食管源性疾病和肺部疾病的診斷。 心臟彩超對心肌梗死有重要意義。

4 結(jié)語

以胸痛為主要癥狀就診于急診科的患者往往較為急迫，部分患者生命體征不穩(wěn)定，此時應(yīng)該以搶救為主，生命體征穩(wěn)定后詳細詢問病史，做好各項檢查，給出初步診斷并給予相應(yīng)處理。急診屬邊緣學(xué)科，涉及不同的科室，不同專業(yè)的知識，而急癥胸痛病因多，發(fā)展變化快，作為急診醫(yī)師，在臨床上除了常規(guī)的診治思維還需要辨證的思維模式， 在最短的時間內(nèi)給出適當(dāng)?shù)闹委?，減少誤診、漏診。

[1] 鄺賀齡.胸痛內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：143-160.

[2] 史冬梅，郭敏，姜敏敏，等.以胸悶為表現(xiàn)的抑郁焦慮癥68 例臨床分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(1)：20-21.

[3] 樊碧發(fā).疼痛醫(yī)學(xué)原理與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：354-362.

[4] 王光公，王麗霞，田軍.心絞痛樣胸痛誤診為冠心病分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2002，2(9)：11-12.

[5] 趙明中，胡大一.急性胸痛的急診室評價與處理對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2001，3(2)：111-113.