老年人腰椎間盤突出癥的手術(shù)策略

劉澤軍 方松清

老年腰椎間盤突出癥在臨床上也越來越多見，國內(nèi)報道發(fā)病率為3.2%~4.1%[1-2]。老年人腰椎間盤突出癥與中青年的腰椎間盤突出癥在臨床表現(xiàn)、病理特點、圍手術(shù)期處理及手術(shù)方式上存在明顯差異?，F(xiàn)將2005年3月-2010年3月筆者所在醫(yī)院手術(shù)治療的118例老年人腰椎間盤突出癥患者的臨床資料總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組118例老年腰椎間盤突出癥患者，男79例，女39例；年齡60~76歲，平均64.5歲；全部有腰痛病史，病史2個月~20年；雙側(cè)腿痛31例，右側(cè)腿痛49例，左側(cè)腿痛38例；間歇性跛行71例，下肢麻木55例，馬尾綜合征5例，直腿抬高試驗≤60°者86例，下肢肌肉萎縮66例，足趾背伸肌力減弱62例，膝反射減弱7例，跟腱反射減弱或消失55例；腰椎間盤突出部位：L3~47例，L4~555例，L5~S1、35例，L4~5合并L5~S121例；合并側(cè)隱窩狹窄者66例，中央型椎管狹窄27例，合并腰椎退行性Ⅰ度滑脫17例。腰椎X線平片顯示，118例均有不同程度椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，小關(guān)節(jié)增生、肥大，53例有骨質(zhì)疏松。腰椎過伸過屈X線片示23例有腰椎不穩(wěn)或潛在不穩(wěn)。腰推CT檢查118例，顯示腰椎間盤突出及不同程度的椎管狹窄。伴發(fā)心血管疾病46例、呼吸系統(tǒng)疾病19例、糖尿病22例、腦梗塞9例，同時合并有2種以上疾病7例。118例術(shù)前均經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療，癥狀無明顯改善或反復(fù)發(fā)作。對有伴發(fā)病者均予治療至能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)取俯臥位，腹部放墊圈懸空，69例作全身麻醉，余49例為連續(xù)硬膜外麻醉。本組118例均行后路椎間盤髓核摘除術(shù)。其中，保留棘上韌帶全椎板切除入路自體顆粒骨椎間植骨融合，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)19例；半椎板切除減壓23例，結(jié)合椎間自體顆粒骨植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定15例；同一椎間隙雙側(cè)椎板間開窗41例，結(jié)合后外側(cè)橫突間植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定11例；一側(cè)椎板間擴大開窗24例，結(jié)合椎間自體顆粒骨植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定3例。術(shù)中所有病例均有黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、肥大及不同程度的側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄，其中21例椎板增厚、椎體后緣骨質(zhì)增生骨贅形成致中央管狹窄。術(shù)中見神經(jīng)根、硬脊膜囊與周圍組織粘連。術(shù)中根據(jù)患者腰椎管狹窄、椎間盤鈣化的范圍與程度行椎板擴大開窗、半椎板切除、全椎板切除，切除增厚的黃韌帶，松解粘連的硬膜及神經(jīng)根，行髓核摘除，術(shù)中常規(guī)探查側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，行側(cè)隱窩擴大術(shù)以及神經(jīng)根管潛行擴大術(shù)，以獲得椎管內(nèi)軟組織成分完全減壓和松解。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照日本N'NAKANO和T'NAKANO腰背痛手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行改良：優(yōu)：術(shù)前癥狀全部消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：仍有腰背痛或腰腿痛，不影響日常工作和生活；可：癥狀同前或有輕度改善，不能恢復(fù)原來正常工作和生活；差：癥狀加重。

2 結(jié)果

本組118例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6~36個月，平均12個月。優(yōu)74例，良32例，可11例，差1例，優(yōu)良率89.8%。

3 討論

3.1 老年人腰椎間盤突出癥的臨床特點 老年腰椎間盤突出癥患者起病緩慢、病程較長，常有多次反復(fù)發(fā)作病史，臨床表現(xiàn)以下腰痛為主，多伴有間歇性跛行和小腿麻木，甚至強迫體位，直腿抬高試驗多見陽性表現(xiàn)，老年患者大多同時合并有心腦血管疾病、肺部疾病、糖尿病等多種內(nèi)科基礎(chǔ)病癥，圍手術(shù)期需要慎重處理。由于椎間盤突出后椎間隙變窄，椎間韌帶松弛，往往引起腰椎不穩(wěn)，使腰椎小關(guān)節(jié)突長期應(yīng)力集中，引起腰椎小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚、肥大；腰椎不穩(wěn)和椎體間滑移趨勢，又使椎體前后緣牽拉骨刺形成，以及椎板增厚、突出髓核鈣化；黃韌帶和后縱韌帶由于椎間隙變窄而形成皺褶向椎管內(nèi)突起，甚至骨化等病理改變，而最終導(dǎo)致不同程度的椎管狹窄。本組老年腰椎間盤突出癥患者，合并脊柱退行性改變較青壯年明顯，有的患者同時存在骨質(zhì)疏松。本組病例有的癥狀和體征與CT、X線片檢查顯示的椎管狹窄及髓核突出程度并不一致，往往影像診斷比臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，因而筆者認(rèn)為要結(jié)合臨床癥狀體征來分析影像學(xué)診斷結(jié)果，不能憑借影像診斷的嚴(yán)重程度決定手術(shù)。

3.2 老年人腰椎間盤突出癥的手術(shù)策略 臨床所見，老年人腰椎間盤突出癥很少有青壯年那種單純椎間盤突出情況，往往合并有中央椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄，且椎體后緣骨贅、后縱韌帶鈣化以及退行性腰椎節(jié)段不穩(wěn)和滑脫等多種病理改變并存，還可能多伴有一些內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，因此，圍手術(shù)期處理和手術(shù)決策要十分慎重。總結(jié)本組病例發(fā)現(xiàn)，老年人多有血壓偏高，手術(shù)時容易出血的特點，因此，手術(shù)時體位非常重要，如采用俯臥位，腹部一定要放置墊圈或Wilson支架充分懸空，使腹內(nèi)壓降至最小，才能有效減少術(shù)中椎管靜脈叢出血，保持術(shù)野清晰，保證手術(shù)安全。另外，老年患者病程相對較長，多次反復(fù)發(fā)作，并大多經(jīng)過牽引、按摩、椎管內(nèi)給藥等方法保守治療，神經(jīng)根及硬膜囊粘連嚴(yán)重，術(shù)中應(yīng)細(xì)心分離，不應(yīng)單純追求小切口、小開窗的簡單椎間盤摘除手術(shù)，以免硬脊膜及神經(jīng)根損傷和術(shù)后療效不佳。如有硬脊膜損傷，術(shù)中應(yīng)及時修補。本組有3例術(shù)中硬脊膜撕裂，經(jīng)修補后效果良好。對于腰椎間盤摘除術(shù)，目前應(yīng)用最多的仍是經(jīng)典的后路椎板切除或開窗髓核摘除術(shù)，后部結(jié)構(gòu)對于維持腰椎的穩(wěn)定有不容忽視的作用，后部結(jié)構(gòu)切除可引起腰椎后突畸形、腰椎不穩(wěn)和腰背痛。對脊柱無明顯失穩(wěn)又合并椎管狹窄的老年椎間盤突出者也可采用單純腰椎后路減壓，尤其是椎體周圍有較多穩(wěn)定性骨贅形成的患者，國內(nèi)有研究表明可耐受椎管減壓而無需內(nèi)固定融合[4-5]。手術(shù)應(yīng)在徹底減壓擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管基礎(chǔ)上盡量減少對腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。老年人腰椎間盤突出癥多合并不同程度椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄、腰椎不穩(wěn)、退行性滑脫、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化等改變，部分病例椎間隙狹窄嚴(yán)重，黃韌帶和后縱韌帶形成皺褶向椎管內(nèi)突起[6]，手術(shù)摘除時需擴大范圍，徹底減壓，尤其是小關(guān)節(jié)突的切除對腰椎穩(wěn)定性有較大影響，多需內(nèi)固定和植骨融合。國外研究表明，椎間盤退行性疾病行腰椎單節(jié)段減壓內(nèi)固定融合對老年患者是一個有效可行的治療選擇[7]。因此，應(yīng)根據(jù)老年人腰椎間盤突出癥的不同特點，有目的地進(jìn)行手術(shù)，做到既解除硬脊膜及神經(jīng)根的壓迫，又要對腰椎不穩(wěn)、滑脫、小關(guān)節(jié)切除過多者給予植骨融合固定，本組4例后外側(cè)橫突間植骨融合、15例自體顆粒骨椎間植骨融合后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，術(shù)后隨訪效果滿意[8]。但有1例術(shù)中減壓時不慎切除一側(cè)上關(guān)節(jié)突過多，術(shù)后遺留明顯腰椎不穩(wěn)，術(shù)中未進(jìn)行植骨融合和固定，術(shù)后癥狀無改善，后經(jīng)二次手術(shù)行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后外側(cè)橫突間植骨融合，癥狀明顯改善。通過本組的手術(shù)，筆者發(fā)現(xiàn)老年患者腰椎退變增生較重，椎間盤突出同時合并椎管狹窄及腰椎潛在不穩(wěn)者較多，對老年腰椎間盤突出癥患者簡單采用椎板間小開窗術(shù)式不太適合，易遺漏椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄病變，癥狀難以改善，是再手術(shù)的主要原因之一。筆者的方法是術(shù)中除摘除突出的髓核外，對于黃韌帶的切除一定要徹底，尤其是黃韌帶起始部和側(cè)隱窩后壁處不應(yīng)保留或遺漏，以獲得椎管內(nèi)軟組織成分的完全減壓和松解。

[1]耿衛(wèi)國，周虹，樊萬和.大劑量液體骶管內(nèi)滴注療法治療腰椎間盤突出癥(附1120例報告)[J].中國脊椎脊髓雜志，1994，4(1)：26.

[2]張繼東，劉遠(yuǎn)恕，袁文其，等.手術(shù)治療老年人腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志，1995，2(4)：260.

[3]Nakano K， Nakano T，Nakano K. Long-term results of anterior extraperitoneal lumbar disceckomy[J].Acta-Orthop Belg，1987，53(25):290.

[4]何勍，阮狄克，李海峰，等.選擇性減壓融合治療伴退行性側(cè)凸的腰椎管狹窄癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(1)：1-5.

[5]阮狄克，呂維佳，費正奇，等.節(jié)段開窗髓核摘除對腰椎穩(wěn)定性的影響[J].中華骨科雜志，1999，19(5)：269-271.

[6]方松清，胡存根，蔣凱，等.分級手術(shù)治療老年人腰椎間盤吸收癥30例[J].衡陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，27(4)：410-411.

[7]Glassman S D，Carreon L，Dimar J R.Outcom of lumbar arthrodesis in patients sixty-five years of age or older.Surgical technique[J].J Bone Jint Surg Am，2010，92(1):77-84.

[8]蘇光輝，方松清，汪向東，等.后路自體顆粒骨椎間融合加短節(jié)段椎弓根固定治療腰椎間盤突出癥合并節(jié)段不穩(wěn)[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2(32)：1-2.