后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥56例臨床研究

韓書(shū)生

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbosacral Disc Herniation，LDH)是導(dǎo)致腰腿疼痛甚至活動(dòng)受限的常見(jiàn)病、多發(fā)病，影響患者生活質(zhì)量，給患者及家人造成極大的痛苦。對(duì)于年輕患者、初次發(fā)病者、休息后可自行緩解者以及X線確診無(wú)椎管狹窄者，可嘗試采用非手術(shù)治療，而對(duì)于重癥患者和經(jīng)保守治療無(wú)效者，則應(yīng)考慮選取手術(shù)治療[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)科技的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科也取得了令人滿意的成果。顯微內(nèi)窺鏡在椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，大大減少了患者身心的痛苦。2008年1月-2009年12月筆者所在醫(yī)院對(duì)56例腰椎間盤(pán)突出癥患者采取了后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(Microendoscopic Dis-cectomy，MED)，現(xiàn)對(duì)其療效進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2008年1月-2009年12月筆者所在醫(yī)院收治的腰椎間盤(pán)突癥患者56例，所有患者均符合《腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，依據(jù)病史、癥狀和體征以及影像學(xué)檢查明確診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，并且均為經(jīng)保守治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者以及合并椎管狹窄者。56例患者中，男39例，女17例，年齡23~52歲，平均41歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)21年，平均(30±2)個(gè)月。所有患者均為單個(gè)椎間隙發(fā)病，其中，L4~5間隙29例，L5~S1間隙23例，L3~4間隙4例，其中合并同側(cè)椎管狹窄9例。56例患者中，48例患者出現(xiàn)不同程度的腰腿痛，下肢疼痛呈放射痛或出現(xiàn)下肢麻木；8例患者出現(xiàn)大小便障礙等馬尾神經(jīng)癥狀。所有患者均無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎及內(nèi)分泌功能障礙，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用腰椎間盤(pán)后路椎管鏡系統(tǒng)(MED系統(tǒng))[4]，在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)。取俯臥位，采用C型臂X線定位，確定手術(shù)間隙，于手術(shù)椎間隙正中線旁偏患側(cè)做1.0~1.5 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚、筋膜，鈍性剝離組織至上一椎板下緣，壓迫止血。逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，建立工作管道，插入?nèi)窺鏡，連接椎管鏡系統(tǒng)，用髓核鉗取凈視野內(nèi)的軟組織，隨后分離、暴露突出間隙相鄰的椎板及黃韌帶，探查黃韌帶是否與硬膜粘連，并以刮匙分離黃韌帶，咬除部分椎板及骨組織，擴(kuò)大骨窗[4]，仔細(xì)分離神經(jīng)根處的粘連，將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)拉開(kāi)，行突出椎間盤(pán)摘除術(shù)。依據(jù)神經(jīng)根管是否狹窄，于必要時(shí)行神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓。神經(jīng)根可活動(dòng)1 cm左右即為松解滿意[4-5]。術(shù)畢用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，以防止術(shù)后粘連，出血采用電凝止血或明膠海綿壓迫止血。留置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 囑患者術(shù)后絕對(duì)臥床3 d后可下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)注意佩戴腰圍，保證腰關(guān)節(jié)不受損傷；24 h拔除引流管，給予抗感染治療，應(yīng)用抗生素；1個(gè)月內(nèi)禁止彎腰等體位。

1.4 療效評(píng)定 對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，并根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床療效進(jìn)行判斷。優(yōu)：臨床癥狀和陽(yáng)性體征消失，功能活動(dòng)恢復(fù)正常；良：臨床癥狀和陽(yáng)性體征基本消失，功能活動(dòng)接近正常；可：臨床癥狀和陽(yáng)性體征部分緩解，患者腰部隱痛或下肢勞累后輕度麻木不適；差：臨床癥狀及體征改善不明顯，功能活動(dòng)治療前后無(wú)差別[3]。

2 結(jié)果

56例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為11~23個(gè)月，平均15個(gè)月。治療后4周評(píng)定其臨床療效，其中優(yōu)29例，良22例，可5例，優(yōu)良率為91.1%。

3 討論

脊柱是身體的支柱，分為頸、胸、腰、骶和尾五個(gè)部分，有著特殊的生理結(jié)構(gòu)。其中腰段生理性前凸，骶骨段向后凸，身體直立活動(dòng)時(shí)，腰骶段承受了主要的壓力，因此，該處極易發(fā)生損傷和退行性變。腰椎的主要構(gòu)成之一椎間盤(pán)主要包括上、下軟骨終板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)[1]。當(dāng)椎間盤(pán)發(fā)生變性，纖維環(huán)遭到破壞，甚至髓核突出刺激或者壓迫了神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，則可造成腰椎間盤(pán)突出癥，主要表現(xiàn)為腰腿疼痛甚至腰部活動(dòng)受限等癥狀。

腰椎間盤(pán)突出癥患者中，大多數(shù)可以通過(guò)保守治療得以治愈或緩解，但仍有部分患者需進(jìn)行手術(shù)治療。據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，80%~90%的患者經(jīng)保守治療可治愈，10%~20%患者需手術(shù)治療。腰椎間盤(pán)突出癥可采取的主要術(shù)式包括全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)和開(kāi)窗髓核摘除術(shù)等。然而，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，這些手術(shù)方式已成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的傳統(tǒng)術(shù)式，逐漸被迅猛發(fā)展的顯微外科手術(shù)療法所取代。

后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的新型微創(chuàng)技術(shù)之一，是傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)窺鏡的有機(jī)結(jié)合，既發(fā)揮了傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，也體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少的特點(diǎn)。它可以通過(guò)內(nèi)窺鏡直觀、準(zhǔn)確地摘除突出的椎間盤(pán)，解除神經(jīng)根壓迫，并且能夠最大限度地減輕對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響[5]，因此，是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥較為理想的方法。筆者所在醫(yī)院對(duì)符合手術(shù)適應(yīng)證的56例腰椎間盤(pán)突出癥患者，采取了后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)進(jìn)行治療，于治療后4周評(píng)定臨床療效，其優(yōu)良率達(dá)91.1%，療效滿意，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[4-6]。

后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、安全且痛苦小，以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但在手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，并絕對(duì)排除存在禁忌證患者，同時(shí)，因?yàn)榇耸中g(shù)是在狹小的管道內(nèi)完成的，因此手術(shù)過(guò)程中操作者應(yīng)改變傳統(tǒng)手術(shù)習(xí)慣，適應(yīng)鏡下方位的辨認(rèn)、組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)以及手術(shù)視野的改變，從而保證手術(shù)順利完成。

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