激素在腎病綜合征的應(yīng)用及其不良影響

李 香 夏運(yùn)成

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南長(zhǎng)沙 410008

腎病綜合征是由遺傳因素、環(huán)境因素以及長(zhǎng)期的慢性感染等各種因素共同作用而引起的一種典型的臨床癥狀，臨床以大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫為基礎(chǔ)特征，按其發(fā)病原因，將腎病綜合征分為原發(fā)性、繼發(fā)性以及先天性腎病綜合征。

糖皮質(zhì)類固醇類激素是目前誘導(dǎo)腎病綜合征緩解的主要藥物，應(yīng)用免疫抑制劑，降低炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，改善腎小球的通透性，減少尿蛋白，增加腎小球的濾過(guò)率，同時(shí)具有拮抗垂體后葉抗利尿激素的作用。 一般選用中效制劑強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，因其生物半衰期12～36 h，適用于逐漸減量的隔日療法。

1 激素應(yīng)用治療方案分為短程治療方案和中長(zhǎng)程治療方案

1.1 短程治療

①給予強(qiáng)的松以2 mg/（kg·d）（或60 mg/·d），最大不超過(guò)60 mg/d，分2～3 次服用, 服用4 周。 ②4 周內(nèi)強(qiáng)的松呈完全效應(yīng)者改為隔日療法, 即2 mg/kg 隔日早餐后頓服, 繼續(xù)服用4 周。③如在隔日階段尿蛋白才轉(zhuǎn)陰性者, 則由轉(zhuǎn)陰之日起療程順延4 周, 總療程8～12 周,如治療8 周,尿蛋白仍不轉(zhuǎn)陰者,應(yīng)改中長(zhǎng)程治療。

1.2 中長(zhǎng)程治療

①以強(qiáng)的松2 mg/（kg·d），最大量不超過(guò)60 mg/d，分2～3 次服用, ②若4 周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰, 則自轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2 周后方始減量并改隔日療法。 即2 mg/kg 隔日早餐后頓服, 繼續(xù)服用，共4周。 ③以后每隔2～4 周減去隔日劑量10～5 mg（即30mg 以上減10 mg，30 mg 以下減5 mg 或均勻遞減，直至停藥，療程6 個(gè)月）。④如開始治療后4 周尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)每日服藥至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2 周，一般不超過(guò)10 周，以后改2mg/kg 隔日早餐后頓服，繼續(xù)服用4 周后，改每2～4 周減量1 次，直至停藥，總療程可延長(zhǎng)到9～12 個(gè)月，

2 腎病綜合癥的復(fù)發(fā)和反復(fù)

NS 經(jīng)激素正規(guī)治療完全緩解停藥后, 7d 內(nèi)尿蛋白定性檢查連續(xù)3 次≥（+）或定量＞50 mg/（kg·d）稱為反復(fù)，二者可統(tǒng)稱為復(fù)發(fā)。 大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于反復(fù)性腎病綜合征鼻血早期應(yīng)用皮質(zhì)激素, 然而, 治療療程較長(zhǎng)， 需要大量的激素沖擊治療，激素的副作用常常讓患者非常痛苦而無(wú)法按醫(yī)囑規(guī)定服藥，這也是導(dǎo)致NS 復(fù)發(fā)的重要原因。

復(fù)發(fā)病例的治療。我們采用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法，用藥前均先控制感染、高血壓，降低患者水腫的程度，常規(guī)查血、尿常規(guī)。靜脈環(huán)磷酰胺沖擊治療的同時(shí)給予口服片劑潑尼松1.0 mg/（kg·d）。環(huán)磷酰胺每次8～12 mg/kg， 加生理鹽水或10%葡萄糖液100 mL靜滴,1～2 h 滴完，每日1 次，連用2 d，治療期間輔助用“水化療法”，2 周后再重復(fù)使用, 共6～9 次,環(huán)磷酰胺累積量平均150 mg/kg(120～180 mg/kg)。 治療2 周后查白細(xì)胞若低于4.0%109 L-1,待白細(xì)胞恢復(fù)正常后,再繼續(xù)以后療程。 用藥期間密切觀察患者的各種癥狀, 復(fù)查肝功能、血尿素氮和血肌酐。

除此之外，感染也可以引起病情反復(fù),因此，控制感染對(duì)降低腎病綜合征的復(fù)發(fā)率至關(guān)重要。

3 合理應(yīng)用激素

激素治療對(duì)原發(fā)性腎病綜合征來(lái)說(shuō)無(wú)疑是不可或缺的,激素治療可以產(chǎn)生抗炎作用和免疫抑制作用，對(duì)患者的臨床癥狀也會(huì)有所緩解的，但是不同的患者對(duì)激素的敏感性也是不同的，若是都采用一貫的劑量療法，療效也不會(huì)多明顯，而且原發(fā)性腎病綜合征容易復(fù)發(fā), 這樣造成激素的反復(fù)應(yīng)用，產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，如嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松所致的壓縮性骨折、Cushing 綜合征以及人體電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重后果，患者苦不堪嚴(yán)。 合理地、個(gè)體化地使用激素,能夠緩解癥狀，達(dá)到治療效果又可以減輕激素所致的不良反應(yīng)。

首先，控制感染是治療一切腎臟疾病的首要原則，因?yàn)槟I病最初都是由各種感染誘發(fā), 在開始激素治療前應(yīng)先控制各種感染, 以免降低激素的治療效果。 延長(zhǎng)激素足量作用的時(shí)間, 會(huì)加重其副作用。

誘導(dǎo)緩解期激素的合理使用，在誘導(dǎo)緩解期，激素應(yīng)用須足量治療4 周, 尿蛋白轉(zhuǎn)陰2 周后方可考慮減少激素用量。 若尿蛋白在治療的第1 周末就開始轉(zhuǎn)陰, 需要再足量應(yīng)用激素滿4 周再考慮減量；若3 周末轉(zhuǎn)陰, 尿蛋白轉(zhuǎn)陰保持2 周再減少激素用量[1]。

鞏固治療階段。 鞏固治療階段改為隔日早餐后頓服用藥，療程不得少于4 周. 若尿蛋白保持陰性, 以后可每2～4 周減少10～15 mg，患者必須緩慢逐漸減藥尿蛋白轉(zhuǎn)陰后立即停藥容易造成病情反復(fù)或腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能減退，使病情加重，同時(shí)給家庭也帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

為了防止腎上腺皮質(zhì)功能減退， 激素治療的同時(shí)給予促皮質(zhì)激素,注意電解質(zhì)的平衡,防止低血鉀和低血鈣引起抽搐,并限制鈉鹽攝入。 激素治療過(guò)程中若發(fā)生高血壓腦病, 除給降壓等治療外, 應(yīng)適當(dāng)減少激素治療量。

腎病綜合征之所以難治，原因之一是激素達(dá)到病灶，需要靠蛋白質(zhì)運(yùn)載,腎病綜合征患者由于長(zhǎng)期大量蛋白質(zhì)從尿中丟失,致使血漿蛋白明顯降低, 而不能發(fā)揮激素的有效作用； 另外, 在激素治療過(guò)程中,強(qiáng)地松具有促進(jìn)蛋白質(zhì)分解的功能, 進(jìn)而加重血漿蛋白的低水平, 故應(yīng)用強(qiáng)的松的時(shí)候患者會(huì)出現(xiàn)高度浮腫,甚至出現(xiàn)腸水、腹水、尿少。 應(yīng)用白蛋白及雙氫克尿塞或速尿治療后,部分病人浮腫也很難消退。因此，應(yīng)用激素治療腎病綜合征時(shí)，須保證患者水腫消退，這樣既能減輕患者的痛苦，又能增強(qiáng)激素的療效。

激素的應(yīng)用也要依據(jù)腎病綜合征的病理類型， 不同的病理類型對(duì)激素的敏感性是不同的，激素的效應(yīng)性強(qiáng)度也就不一樣。

難治性腎病綜合征在臨床上較常見(jiàn),特別是老年患者，占全部腎病綜合征病例的45%左右[3]，老年人對(duì)激素敏感性低，治療較為困難, 療效相對(duì)來(lái)說(shuō)也不是很理想, 而且復(fù)發(fā)率高。 目前在臨床上應(yīng)用激素的同時(shí)，配于環(huán)磷酰胺進(jìn)行沖擊治療,能較好改善患者的病情, 但環(huán)磷酰胺需足療程用藥才能起效，用藥周期較長(zhǎng), 而且不良反應(yīng)多,治療療程給患者帶來(lái)了很大的痛苦。在長(zhǎng)期臨床治療腎臟性疾病的基礎(chǔ)上, 借鑒狼瘡性腎炎的治療方法, 采用地塞米松和環(huán)磷酰胺相互聯(lián)合的雙沖擊治療方法,加用中等劑量的潑尼松, 進(jìn)行個(gè)體化治療, 不僅能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥物的免疫調(diào)節(jié)作用, 同時(shí)也避免了常規(guī)治療中的不足減少環(huán)磷酰胺的用藥時(shí)間，減輕了不良反應(yīng)。

這種療法對(duì)于臨床合理用藥、減輕藥物不良反應(yīng)具有積極作用，特別對(duì)慢性腎臟疾病，可收到良好的治療效果。 首先，選用靜脈途徑給藥, 這樣在一定程度上就避免了由于藥物的吸收不良造成的劑量不足，從而降低藥物的療效；其次，早期選用地塞米松注射液, 可有效地減少尿蛋白，減輕患者水腫的程度， 水腫癥狀改善后, 再口服應(yīng)用醋酸潑尼松替換進(jìn)行序貫治療[2]。 由于地塞米松起效速度較快, 抑制炎癥反應(yīng)的作用相對(duì)潑尼松也較顯著, 而且導(dǎo)致水鈉潴留和促進(jìn)機(jī)體排鉀的作用相對(duì)來(lái)說(shuō)也較輕微, 同時(shí)可避免患者因高度水腫、低血蛋白癥而導(dǎo)致的口服藥物吸收率低而影響療效[3]。 但長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量地塞米松的話，對(duì)人體的傷害也不小，研究表明，地塞米松劑量過(guò)大時(shí)，能較強(qiáng)機(jī)制垂體-腎上腺皮質(zhì)軸, 所以臨床上一般適合短期應(yīng)用。 大量的臨床實(shí)踐證明，短期應(yīng)用地塞米松聯(lián)合中、小劑量的醋酸潑尼松口服治療， 對(duì)腎病綜合征患者是相對(duì)安全的, 且產(chǎn)生很好的療效。

研究證明，大劑量激素使用, 可使一些酶的活性得到迅速完全的抑制，并使激素特異性受體達(dá)到飽和, 在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮激素的最大效應(yīng), 腎病綜合征患者能在早期使病情得到緩解，在激素沖擊治療前, 需減輕患者的水腫，可使激素發(fā)揮很好的療效[4]。 采用激素序貫療法,嚴(yán)格掌握激素應(yīng)用適應(yīng)證，并盡可能避免并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng), 并在激素用藥的不同階段給予對(duì)癥處理, 既能提高臨床療效,緩解癥狀，又能最大限度的降低腎病綜合征的復(fù)發(fā)率以及激素和免疫抑制劑的使用所帶來(lái)的毒副作用。

4 激素的不良影響

激素長(zhǎng)期大量的使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)仍然給許多患者帶來(lái)很多痛苦, 尤其在病人病情好轉(zhuǎn)，考慮降低激素用量或病人痊愈停藥后而出現(xiàn)的藥物反應(yīng)以及病情的反跳。

感染是激素治療過(guò)程中最常見(jiàn)的不良反應(yīng), 感染貫穿NS 的起病、預(yù)后及復(fù)發(fā)的全過(guò)程, 及時(shí)預(yù)防和治療感染至關(guān)重要。感染大部分以呼吸道感染為主，研究表明，反復(fù)的感染容易誘發(fā)腎臟性疾病，早期預(yù)防和控制感染是治療NS 的關(guān)鍵。 長(zhǎng)期大量激素的使用降低患者的免疫抵抗力，從而使感染的可能性增加，腎病綜合征的復(fù)發(fā)率也增高。

糖、蛋白質(zhì)代謝異常 長(zhǎng)期應(yīng)用可致血糖升高,甚至出現(xiàn)糖尿病, 蛋白質(zhì)分解增多, 負(fù)氮平衡。 還可抑制生長(zhǎng)素的分泌而導(dǎo)致生長(zhǎng)緩慢( 新生兒) , 肌無(wú)力, 易疲勞, 肌萎縮及傷口愈合困難。

消化系統(tǒng)反應(yīng) 使胃酸、 胃蛋白酶分泌增加, 抑制胃粘液分泌, 故可誘發(fā)胃及十二指腸潰瘍, 嚴(yán)重可致消化道出血、穿孔。極少數(shù)病人可引起脂肪肝或胰腺炎。

心血管反應(yīng) 長(zhǎng)期應(yīng)用激素可引起高血壓及動(dòng)脈硬化。 近年來(lái)激素、免疫抑制劑等綜合治療方法的使用,使得腎臟性疾病的癥狀得到明顯的改善[5]。 NS 容易導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，血流速度減慢, 容易發(fā)生血栓， 尤其在腎微血栓的形成時(shí), 不但腎小球?yàn)V過(guò)率降低, 腎小管的重吸收蛋白等物質(zhì)的功能也會(huì)減弱, 激素應(yīng)用的療程要延長(zhǎng)[6]。 因此, 在應(yīng)用激素的同時(shí)，積極糾正NS 患者血液的高凝狀態(tài), 不僅預(yù)防血栓的發(fā)生, 還能提高激素的療效。

急性腎上腺皮質(zhì)功能不全 長(zhǎng)期大量使用激素, 可抑制腎上腺皮質(zhì), 甚至使腺體萎縮, 激素分泌量大為減少。突然停藥后, 皮質(zhì)不能分泌足量的激素供機(jī)體需要, 特別是在應(yīng)激狀態(tài)下而發(fā)此病。 臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、心動(dòng)、過(guò)速、休克、低血糖昏迷等[7]。

5 小結(jié)

合理有效地使用激素：首劑量足量，足療程用藥，緩慢減量，能夠使NS 獲得有效的緩解，且緩解期長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率低，可改善腎功能, 減少皮質(zhì)激素的嚴(yán)重不良反應(yīng)。 臨床上，牢固把握激素的藥理機(jī)制，最大限度發(fā)揮激素在改善腎病綜合征患者癥狀的作用，保證腎臟病激素治療療效，減輕機(jī)體的不良反應(yīng)是[8]。

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