老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換的臨床療效分析

程建民

（河南省清豐縣人民醫(yī)院，河南 清豐 457300）

由于老年人四肢協(xié)調(diào)能力差，反應(yīng)遲鈍，骨質(zhì)疏松，因此股骨頸骨折在老年人中十分常見。采用何種方式治療一直是骨外科研究的重點。筆者自1998年1月至2010年3月采用髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折83例，臨床效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組83例，男31例，女52例。年齡60～88歲，平均年齡72.3歲。左側(cè)34例，右側(cè)49例。行人工股骨頭置換24例，全髖關(guān)節(jié)置換59例。發(fā)病原因∶跌傷45例，摔傷22例，墜落9例，車撞傷7例。骨折類型∶新鮮骨折69例，陳舊性骨折14例。GardenⅢ型57例，Ⅳ型26例。合并高血壓23例，心臟病19例，糖尿病17例，腦梗死偏癱后遺癥7例，肺部感染5例，席漢氏綜合征1例，CO中毒后遺癥、精神障礙1例。部分合并兩種以上內(nèi)科并發(fā)癥。受傷至入院時間1h～3個月，手術(shù)在入院后2～13d，平均3.2d內(nèi)完成。其中行單髖關(guān)節(jié)（人工股骨頭）置換24例，全髖關(guān)節(jié)置換59例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后行詳細(xì)的身體檢查，攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)片、CT片。并查D-二聚體。對查出的內(nèi)科等疾病請相關(guān)科室會診。對陳舊性骨折行患肢皮牽引7～14d。

1.3 手術(shù)方法

采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。后外側(cè)或外側(cè)入路，顯露關(guān)節(jié)囊后，切開，取出股骨頭，于小轉(zhuǎn)子上緣1.5cm處截除股骨頸殘端。行全髖關(guān)節(jié)置換者，處理髖臼∶先行暴露，用拉鉤法或髖臼周圍打入五枚克氏針法。切除髖臼盂唇韌帶，顯露骨性髖臼邊沿，從最小號髖臼銼開始，逐步增大髖臼銼型號，磨銼髖臼，反復(fù)檢查髖臼磨銼深度和方向，確保髖臼周圍均受到磨銼，修正髖臼軟骨下骨有滲血為止。打入試模，查看穩(wěn)定性和包容性及髖臼角位置。取出試模，植入相應(yīng)型號的非骨水泥髖臼假體。植入前應(yīng)確定患者完全側(cè)臥位，保持在外傾45°植入，并給予12°～15°的前傾角，在12點、2點處用2枚髖臼螺釘固定，裝入內(nèi)襯。單純股骨頭置換，屈髖60°～70°，內(nèi)旋90°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，助手用手上推膝關(guān)節(jié)，顯露股骨頸殘骨端及小轉(zhuǎn)子，以便確定股骨前傾角。骨髓腔開髓，擴(kuò)髓后再用髓腔銼從小號到大號打入髓腔。此時調(diào)整股骨前傾角為12°～15°，當(dāng)選用的髓腔銼打入并扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，抗生素鹽水沖洗髓腔，用紗布沾干髓腔滲血，根據(jù)髓腔粗細(xì)植入合適的髓腔遠(yuǎn)端塞，用骨水泥槍自遠(yuǎn)端開始注入骨水泥，中置位放入股骨假體，注意股骨頸前傾角，錘擊使假體柄完全進(jìn)入髓腔，持續(xù)加壓維持，直至骨水泥凝固。安裝人工股骨頭，復(fù)位，檢查屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋各方向上的活動度，看是否脫位。用大量抗生素鹽水沖洗傷口后，于髖關(guān)節(jié)深面放置一根引流管。縫合股方肌和外旋肌群，關(guān)閉闊筋膜、皮下、皮膚。單髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間30～45min，術(shù)中出血量200～300mL，平均250mL。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間為90～120min，術(shù)中出血量300～500mL，平均450mL。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)血化驗監(jiān)測各項指標(biāo)。術(shù)后應(yīng)用抗生素3d，預(yù)防感染。應(yīng)用低分子肝素鈣7d預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。置于傷口內(nèi)的引流管，根據(jù)引流情況，一般術(shù)后24～48h拔除。術(shù)后第1天即開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮及患肢背伸功能鍛煉。一般術(shù)后1周拄拐下地行走。住院時間10～30d，平均14d。

2 結(jié) 果

本組隨訪1～13年，最長1例17年，為單側(cè)人工股骨頭置換，關(guān)節(jié)功能良好。采用Harris評分系統(tǒng)進(jìn)行臨床效果評價∶優(yōu)62例，良16例，中6例，差5例。本組優(yōu)良率∶93.9%。全組均無傷口感染出現(xiàn)。在療效差的5例患者中，有2例為腦梗死偏癱后遺癥側(cè)全髖置換，1例術(shù)后3d，翻身時出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位后行踝套牽引固定3周而愈。1例于術(shù)后3d腦梗死復(fù)發(fā)，偏癱加重，術(shù)后6d出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)脫位，行手法復(fù)位皮牽引固定，但患者不能堅持，后反復(fù)脫位，出院后腦梗死又復(fù)發(fā)2次，患側(cè)上下肌力均為0級，放棄治療。3例為單側(cè)人工股骨頭置換，其中1例于8個月，1例于18個月出現(xiàn)假體松動、下沉，患髖疼痛，不能行走，經(jīng)行全髖關(guān)節(jié)翻修后而愈。另1例術(shù)后1月出現(xiàn)髖疼，臥床，放棄治療。

3 討 論

3.1 老年人股骨頸骨折治療方案的選擇。股骨頸骨折在老年人當(dāng)中最常見。隨著社會老齡化問題的日益明顯，其發(fā)病率也越來越高。如同在年輕人中一樣，老年人股骨頸骨折也同樣存在骨折不愈合和晚期股骨頭缺血壞死這兩個重要問題。因此老年人股骨頸骨折采用何種方式治療，也一直是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中重點研究的課題之一。長期以來，對于老年人股骨頸骨折治療中選擇內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換，一直是爭論的內(nèi)容。但近20年來股骨頸骨折的治療效果較前已經(jīng)有了顯著提高。3枚空心螺絲釘（空心釘）的內(nèi)固定效果優(yōu)于以往任何一種內(nèi)固定物[1]。而假體置換不論是半髖（股骨頭）或全髖，假體自身的質(zhì)量和手術(shù)技巧的改進(jìn)也都顯著改進(jìn)了此類手術(shù)的效果。具體選擇何種治療方案，尤其是對于老年人新鮮股骨頸骨折，應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待，實施個體化治療。優(yōu)良的效果與手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇有密切關(guān)系。人工關(guān)節(jié)置換主要適用于老年人，對于移位型股骨頸骨折的治療具有可靠的臨床實用價值。筆者選取83例，GardenⅢ型、Ⅳ型60歲以上的老年股骨頸骨折進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換，收到了良好的效果。我們還隨訪到2例人工股骨頭置換術(shù)后患者，1例12年，1例17年，髖關(guān)節(jié)功能良好。但是有2例因假體下沉，松動需翻修者，充分證明了人工股骨頭置換的優(yōu)良效果。

3.2 半髖（人工股骨頭）或全髖關(guān)節(jié)置換的選擇問題∶目前適合于老年股骨頸骨折的人工髖關(guān)節(jié)置換主要分為全髖關(guān)節(jié)置換和人工股骨頭置換。選用何種方法目前仍有不少爭議[2]。大多學(xué)者認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯優(yōu)于單極人工股骨頭置換術(shù)[3]，但在很多情況下（如高齡、體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)狀況），使用人工股骨頭置換是良好的選擇[4]。人工骨股骨頭置換手術(shù)因其對患者損傷小，技術(shù)相對不復(fù)雜，需時較短，術(shù)后脫位發(fā)生率相對較低的特點，特別適合用于那些整體狀況較差或年齡＞70歲，預(yù)期壽命較短的老年人。我們還體會到對于有腦血管意外合并偏癱的患者以人工股骨頭置換為合適，可明顯降低術(shù)后脫位率。在合并偏癱的3例人工股骨頭置換中并未出現(xiàn)術(shù)后脫位，而行全髖置換的4例合并偏癱患者中2例出現(xiàn)了住院期間內(nèi)的脫位。全髖置換操作復(fù)雜，技術(shù)要求相對較高，技術(shù)含量大，出血量多，應(yīng)針對有選擇的患者使用，如年齡在70～80歲的骨折移位重，預(yù)期壽命長，功能狀態(tài)良好的老年人。

3.3 應(yīng)用骨水泥的優(yōu)點∶骨水泥以其迅速凝固的特點，可在很短時間內(nèi)將假體與骨質(zhì)牢固地結(jié)合在一起，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定，防治假體松動和下沉的發(fā)生，這對骨質(zhì)疏松的老年人特別合適。其結(jié)合骨質(zhì)與假體的力量，足可以代替骨質(zhì)，患者可早起下床活動。本組有2例人工股骨頭下沉的病例，在手術(shù)前認(rèn)為骨質(zhì)量較好，未用骨水泥假體，術(shù)后在短時間內(nèi)即出現(xiàn)下沉即為教訓(xùn)。應(yīng)用骨水泥時要通知麻醉師嚴(yán)密注意骨水泥單體吸收對心血管系統(tǒng)的毒性作用，保護(hù)好血壓，心率的穩(wěn)定。

3.4 康復(fù)訓(xùn)練的注意點∶早期下床活動是眾多學(xué)者的共識。術(shù)區(qū)引流管在術(shù)后24～48h，引流量多者還要延長到50h拔除，所以在72h內(nèi)下床活動是不實現(xiàn)的事情，況且傷口還疼痛，又增加出血量。我們主張患者在麻醉作用消失后即進(jìn)行患肢等長舒縮訓(xùn)練，以訓(xùn)練肌力和防止靜脈血栓形成。術(shù)后3～5d可在扶持下讓患者坐床沿。術(shù)后5～7d在扶雙拐有人保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重活動患者的術(shù)后所有訓(xùn)練要在醫(yī)生的安排和監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以確患者安全順利康復(fù)。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1162-1175.

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